PEMERIKSAAN HIGIENE & SANITASI

TEMPAT PRODUKSI MAKANAN & MINUMAN

Nama Perusahaan :
Alamat
:
No. / Tgl. Izin
:

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Kotamadya

:
:
:
:

I. BAGIAN LUAR :
1. Halaman :
-

Becek

Kering

Lain lain

2. Pembuangan air limbah

-

Disalurkan ke sungai / saluran

Dibuang dihalaman

S.P.A.L. sendiri

Lain lain

3. Pembuangan Sampah :
-

Dihalaman / Terbuka

Tersedia bak sampah

Ditimbun

Dibakar

Tetap

Tidak Tetap

Lain lain

II. BAGIAN DALAM

1. Bangunan :

2. Penataan Ruang
-

Terdapat pengaturan ruangan

Tidak terdapat pengaturan ruangan

Lain lain

Kedap air dan bersih

Tidak Kedap air

Retak retak

Lain lain

Permukaan Halus

3. Lantai :

4. Dinding :

Mudah dibersihkan

5. Penerangan :
-

Cukup jelas / ada

Kurang terang / ada

Terdapat tempat pertukaran udara bersih

Tidak terdapat pertukaran udara

Lain lain

6. Ventilasi :

7. Ruangan pengolahan :
-

Ada perlindungan dari gangguan serangga dan

tikus

Tidak ada perlindungan dari gangguan

serangga dan tikus

Lain lain

8. Gudang / Bahan :
-

Tersusun rapi

Terdapat pemisahan antara bahan cair dan

padat

Lain lain

9. Penyimpanan Bahan :
-

Tersusun rapi

Terdapat pemisahan antara bahan cair dan

bahan padat

Lain lain

III. FASILITAS SANITASI

1. Penyediaan air bersih :
-

PDAM

SPT

SG

Lain lain

Tersedia WC : 1 10 orang

Tersedia WC : 1 25 orang

Tersedia WC : 1 > 25 orang

Tidak Tersedia

Tersedia 1 urinoir 1 30 orang

2. Jamban :

3. U r i n o i r

Tersedia 1 urinoir 31 50 orang

Tersedia 1 urinoir 1 - > 50 orang

Tidak tersedia

4. Bak cuci tangan :

-

Tersedia 1 bak cuci tangan 1 8 orang

Tersedia 1 bak cuci tangan 1 16 orang

Tersedia 1 bak cuci tangan 1 30 orang

Tidak tersedia

IV. KARYAWAN DAN PERLENGKAPAN

1. Kartu Kesehatan :
-

Mempunyai kartu kesehatan

Tidak mempunyai kartu kesehatan

Disediakan perlengkapan kerja

Tidak disediakan perlengkapan kerja

2. Pemadam Kebakaran / P3.K :

-

Terdapat alat pemadam kebakaran

Tidak terdapat alat pemadam kebakaran

Tersedia kelengkapan P3.K.

Tidak tersedia kelengkapan P3.K.

Tanggal :
Petugas Pemeriksa,

NIP.