Luka Bakar

i.Konsep Dasar Penyakit

2.

Pengertian
Menurut Billings and Stokes (1999) dalam bukunya Medical Surgical

Nursing, menyatakan bahwa : Burns are injuries caused by thermal (liquid

or flame), chemical, or electrical agents. Pengertian luka bakar adalah luka
yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik,
bahan kimia dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frostbite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang
berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik (Mansjoer, Arif, 2000).
3.

Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh kontak langsung antara anggota tubuh

dengan faktor penyebab luka bakar seperti api, listrik, bahan kimia ataupun
radiasi ( Effendi. C, 1999 ).
4.

Patofisiologi luka bakar

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular

akut dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada fase
awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.
Kehilangan kulit sebagai sawar tubuh membuat luka mudah terinfeksi selain
itu kehilangan kulit yang luas menyebabkan penguapan cairan tubuh yang
berlebihan disertai dengan pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi
gangguan metabolisme.
Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid
protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang

menyebabkan disfungsi dan kegagalan

fungsi organ seperti paru dan

hepar yang berakhir dengan kematian. Reaksi inflamasi yang berkepanjangan

menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur fungsional. Kondisi ini
menyebabkan parut yang tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi.
(Mansjoer Arif, 2000).
Patofisiologi berdasarkan bagan :

5.

Gambaran klinis

Gambaran klinis luka bakar( Brunner & Suddarth, 2002 ).

a. Derajat luka bakar

1) Derajat satu (superfisial)
Penyebab tersengat matahari dan terkena api dengan
intensitasa yang rendah. Melibatkan hanya epidermis, gejala yang
dirasakan kesemutan, hiperestesia (supersensitivitas) dan nyeri
mereda bila didinginkan. Luka tampak merah muda terang sampai
merah

dengan

Kesembuhan

edema

lengkap

minimal
dalam

dan

waktu

putih
satu

ketika

ditekan.

minggu

disertai

pengelupasan kulit.
2) Derajat dua (partial thickness)
Penyebab tersiram air mendidih dan terbakar oleh nyala api.
Melibatkan epidermis dan bagian dermis, gejala nyeri, hiperestesia
dan sensitif terhadap udara dingin. Keadaan melepuh, dasar luka
berbintik bintik merah, epidermis retak, permukaan basah dan
edema. Kesembuhan dalam waktu 2 hingga 3 minggu disertai
pembentukan jaringan parut dan bila ada infeksi dapat berubah
menjadi derajat tiga.
3) Derajat tiga (full thickness)
Penyebab terbakar nyala api, terkena cairan mendidih dalam
waktu lama dan tersengat arus listrik. Melibatkan semua lapisan
kulit, gejala tidak terasa nyeri, syok, (hematuria ada dalam urin) dan
kemungkinan hemolisis (destruksi sel darah merah), kemungkinan
terdapat luka masuk atau keluar (pada luka bakar listrik).
Kesembuhan dengan pembentukan eskar, diperlukan pencangkokan,
pembentukan parut dan hilangnya kontour serta fungsi kulit. Pada

fase yang lebih berat dapat terjadi amputasi pada daerah jari atau
ekstremitas.
b. Luas luka bakar
Perhitungan luas luka bakar antara lain berdasarkan Rule Of Nine
dari Wallace (1951) :
1) Kepala dan Leher

: 9%

2) Ekstrimitas Atas

: 2 x 9 % (kiri

dan kanan)
3) Paha dan Betis kaki

: 4 x 9 % (kiri

dan kanan)
4) Dada, Perut, Punggung, Bokong

: 4x9%

5) Perineum dan Genetalia

: 1%

Rumus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas
relatif permukaan kepala jauh lebih besar dan relatif permukaan kaki lebih
kecil digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari lund dan
browder untuk anak. Dasar presentasi yang digunakan dalam rumus-rumus
tersebut diatas adalah luas telapak tangan dianggap 1%. (Mansjoer Arif,
2000)
c. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor (Engram B, 1999).
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada
permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
d. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
Beberapa indikasi klien dengan luka bakar yang harus menjalani
rawat inap ( Mansjoer Arif, 2000 )
1) Penderita syok atau terancam syok bila luas luka bakar>10% pada
anak atau > 15% pada orang dewasa.
2) Terancam edema laring akibat terhirupnya asap, udara hangat.
3) Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti
pada wajah, mata, tangan, kaki dan perineum.
e. Pemeriksaan diagnostik.
Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada klien
luka bakar ( Brunner & Suddarth, 2002 ).
1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan
dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan
henti jantung.
3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar.
6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun

pada luka bakar masif.
8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
6.

Penatalaksanaan
Prinsip penanganan luka bakar adalah dengan menutup lesi sesegera

mungkin, pencegahan infeksi dan mengurangi rasa sakit. Pencegahan trauma

pada kulit yang vital dan elemen didalamnya dan pembatasan pembentukan
jaringan parut ( Mansjoer Arif, 2000).
Pada saat kejadian, hal yang pertama harus dilakukan adalah
menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang
panas dengan air. Pada trauma dengan bahan kimia, siram kulit dengan air
yang mengalir. Proses koagulasi protein pada sel di jaringan yang terpajan
suhu yang tinggi berlangsung terus menerus walau api telah dipadamkan,
sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut dapat dihentikan dengan
mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin pada
jam pertama setelah kejadian. Oleh karena itu, merendam bagian yang terkena
selama lima belas menit pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak
dianjurkan untuk luka bakar >10%, karena akan terjadi hipotermia yang
menyebabkan cardiac arrest.
Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut :
1) Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas (airway),
pernapasan (breathing) dan sirkulasi (circulation).
2) Periksa jalan napas.
3) Bila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan pembersihan
jalan napas (suction dan lain sebagainya), bila perlu lakukan trakeostomi

atau intubasi.
4) Berikan oksigen.
5) Pasang intravena line untuk resusitasi cairan, berikan cairan ringer laktat
untuk mengatasi syok.
6) Pasang kateter buli buli untuk pemantau diuresis.
7) Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus
paralitik.
8) Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure/CVP)
untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar ekstensif.
9) Periksa cedera seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya
cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan
jenis cairan dapat yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan.
Terapi cairan lebih diindikasikan pada luka bakar derajat 2 dan 3 dengan
luas >25%, atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dapat dihentikan
bila masukkan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim
digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar,
yaitu :
a) Cara Evans.
Untuk menghitung jumlah cairan pada hari pertama
hitunglah :
Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc NaCl (1)
Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc larutan koloid (2)
2000 cc glukosa 5% (3)
Separuh dari jumlah (1), (2) dan (3) diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua

diberikan cairan setengah dari hari pertama. Pada hari ketiga berikan
cairan setengah dari hari kedua. Sebagai monitoring pemberian cairan
lakukan penghitungan diuresis.
b) Cara Baxter.
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah cairan hari pertama dihitung dengan rumus = %luka
bakar x BB (kg) x 4cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan
dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam selanjutnya.
Hari pertama diberikan larutan ringer laktat karena terjadi
hiponatremi. Untuk hari kedua di berikan setengah dari jumlah hari
pertama.
7.

Komplikasi
a. Neurologis
Trauma listrik dengan arus rendah akan menyebabkan satu atau
lebih gejala neurologis pada seluruh kasus, sementara arus tinggi
menyebabkan defisit neurologis pada dua per tiga kasus.
b. Trauma susunan saraf pusat
Gejala bervariasi mulai dari gangguan kesadaran, kejang,
penurunan daya ingat, kelebihan emosi, gangguan belajar dan sakit kepala.
c. Trauma susunan saraf tepi
Hilangnya daya sensoris dan motoris, parestesi, paralysis,
disestesia, causalgia dan distrofi refleks simpatis.
d. Kerusakan Pleura : Efusi dan Pneumnitis
e. Trauma Jantung, dapat terjadi aritmia
f. Trauma abdomen dapat menyebabkan nekrosis atau perforasi

saluran cerna.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistematik untuk mengumpulkan data
dan menganalisa sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien
tersebut (Gaffar, 1997).
Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses
keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data/informasi tentang
klien dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan.
Tujuan pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data dan menganalisa
data sehingga ditemukan diagnosa keperawatan.
Berdasarkan sumber data, data pengkajian dibedakan atas data primer
dan data sekunder. Data primer adalah data yang diperoleh secara langsung
dari klien tentang kondisi klien. Artinya data tersebut dapat diperoleh
walaupun klien tidak sadar sehingga tidak dapat berkomunikasi. Misalnya data
tentang kebersihan diri, data tentang status kesadaran dan sebagainya terlepas
dari lengkap tidaknya data yang terkumpul. Data sekunder adalah data yang
diperoleh selain dari klien. Seperti dari perawat, dokter, ahli gizi, ahli
fisioterapi, catatan keperawatan, pemeriksaan laboratorium, hasil rontgen,
pemeriksaan diagnostik lain, keluarga dan teman.
Adapun pengkajian yang ditemukan pada klien dengan luka bakar
menurut (Doenges, 1999) adalah sebagai berikut :
a. Aktifitas/istirahat :
Tanda :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang

sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) :
Hipotensi (syok); takikardia (syok/ansietas/nyeri); pembentukan oedema
jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala:
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda :
Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

d. Eliminasi :
Tanda :
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
e. Makanan/cairan :
Tanda :
Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala:
Area batas; kesemutan.
Tanda:

Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cedera ekstremitas.
g. Nyeri/kenyamanan :
Gejala :
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara ekstern sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka
bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan :
Gejala :
Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda :
Serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan
torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum :
Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area

kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler

lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera Api :
Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong,
mukosa hidung dan muluit kering, merah; lepuh pada faring posterior;
edema lingkar mulut dan / atau lingkar nasal.
Adapun pengkajian yang ditemukan pada klien dengan luka bakar
menurut marillyn E. Donges, 1999 adalah sebagai berikut :
Data Subjektif
-

Data Objektif
Area kebas,

Hipotensi ( Syok )

kesemutan

Keterbatasan rentang

Nyeri

gerak pada area yang

Masalah

sakit

tentang

Penurunan nadi perifer

keluarga

distal pada ekstremitas

Pekerjaan,

yang cedera

keuangan,

Takikardia

kecacatan

Disritmia

Tidak tahu

Pembentukan edema

tentang

jaringan (semua luka

penyakitnya

bakar )

Takut dan
cemas

Area kulit tak terbakar

dingin/lembab

terhadap
penyakitnya
-

Anoreksia

2. Diagnosa Keperawatan
Adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan
aktual atau potensial (Gaffar, 1997).
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang mejelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu
atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
(Carpenito, L. J., 2002)
Menurut Hidayat (2002), diagnosa keperawatan dibagi sesuai masalah
kesehatan klien :
a. Aktual, diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa
masalah kesehatan yang nyata saat ini sesuai dengan data klinis
yang ditemukan
b. Resiko Tinggi, diagnosa yang menjelaskan bahwa masalah

kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi

keperawatan, saat ini masalah belum ada tetapi etiologinya
sudah ada.
c. Potensial, diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa perlu
data tambahan untuk memastikan tambahan masalah.
Tujuannya untuk mengidentifikasikan adanya masalah atau penyakit.
Diagnosa memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung
gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa
keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi
dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan
Asuhan Keperawatan. Disamping itu, dengan menentukan atau menyelidiki
etiologi masalah akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala atau
penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala akan memperkuat
memperkuat masalah yang ada.
Menurut Doenges maka diagnosa keperawatan pada klien dengan luka
bakar adalah sebagai berikut :
a. Resiko tinggi terhadap bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan kompresi jalan nafas thoraks dan dada
atau keterbatasan pengembangan data.
b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal (luka bakar)
c. Resiko

tinggi

infeksi

berhubungan

dengan

kerusakan

perlindungan kulit (jaringan traumatik)

d. Gangguan

Rasa

Nyaman;

kerusakan kulit/jaringan.

Nyeri

berhubungan

dengan

e. Perubahan perfusi Jaringan neurovaskuler perifer berhubungan

dengan penurunan aliran darah arteri/vena
f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik.
g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan dan tahanan
h. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.
i. Ansietas

berhubungan

dengan

perawatan

di

Rumah

sakit/prosedur isolasi
j. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kejadian traumatik,
kecacatan
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi.
3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi atau mengoreksi masalah masalah yang diidentifikasikan pada
diagnosa keperawatan.
Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan
menyimpulkan rencana dokumentasi (Lyer,Taptich, Bernoccchi -Losey,
1996). Sebagai langkah selanjutnya dalam proses keperawatan adalah
perencanaan, yaitu penentuan apa yang ingin dilakukan untuk membantu
klien. Untuk menmenuhi kebutuhan kesehatan dan mengatasi masalah
keperawatan. Langkah-langkah perencanaannya dapat meliputi :
a. Membuat

prioritas

urutan

diagnosa

keperawatan
Diagnosa keperawatan diurutkan dengan prioritas tinggi, sedang
dan rendah. Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang
mengancam hidup (misalnya bersihan jalan napas). Masalah dengan
prioritas sedang berhubungan dengan situasi yang tidak gawat dan situasi
yang tidak mengancam kehidupan klien (misalnya personal Hygiene
klien). Masalah dengan prioritas rendah berhubungan secara langsung
dengan keadaan sakit atau prognosis yang spesifik (misalnya masalah
keuangan) (Carpenito, 2000)
b. Merumuskan tujuan dan Kriteria hasil
Kriteria Hasil adalah hasil intervensi keperawatan dan responrespon klien yang dapat dicapai, diinginkan oleh klien atau pemberi
asuhan dan dapat dicapai dalam periode waktu yang telah ditentukan
(Doenges, 1999).
Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART, Spesific
(Khusus), Measureable (dapat diukur), Acceptable (dapat diterima),
Realable (nyata), Time (waktu). Kriteri Hasil merupakan tujuan kearah
mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk
memberikan Asuhan Keperawatan.
Komponen pernyataan kriteria hasil :
1) Subjek, menunjukkan siapa yang mencapai Kriteria hasil
2) Kata kerja yang dapat diukur, menunjukkan tindakan, tingkah laku dan respon
dari klien yang dapat dilihat, didengar, dihidu atau diraba.
3) Hasil, menunjukkan respon fisiologis, psikologis dan gaya hidup yang
diharapkan dari klien terhadap intervensi

4) Kriteria, mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil dan menunjukkan

tingkatan kecakupan yang diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir.
5) Target waktu, menunjukkan periode waktu tertentu yang diinginkan untuk
mencapai kriteri hasil, dengan adanya batasan dalam waktu akan membantu
perawat dalam mengevaluasi tahap dalam memastikan apakah Kriteria hasil
dapat dicapai dalam periode waktu tertentu.
Adapun langkah langkah perencanaan dapat meliputi :
1) Membuat prioritas urutan diagnosa
Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan
mencegah masalah keperawatan klien. Rencana keperawatan terdiri dari
beberapa komponen yaitu diagnosa keperawatan, tujuan dan instruksi
perawatan (Gaffar,1997)
2) Diagnosa yang diprioritaskan
Dalam menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan digunakan
standar prioritas kebutuhan dari Maslow ( fisiologi, rasa aman, cinta dan
mencintai, harga diri dan aktualisasi diri). Selain itu dapat juga digunakan
standar prioritas seperti ancaman kehidupan, ancaman kesehatan dan prioritas
yang actual didahulukan dibanding potensial.
Adapun perencanaan terdiri dari :
a) Tujuan
Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa
masalah keperawatan. Dengan kata lain, tujuan merupakan sinonim dari
Kriteria hasil. Secara umum, tujuan ditulis dengan singkat, jelas dapat
dimengerti, spesifik, dapat diukur, dinilai, realistis dan disusun berdasarkan
diagnosa keperawatan. Kriteria hasil

merupakan standar evaluasi yang

merupakan gambaran tentang faktor faktor yang dapat memberi petunjuk

bahwa tujuan teal tercapai dan digunakan dalam membuat pertimbangan
b) Instruksi Perawatan
Instruksi perawatan adalah suatu bentuk tindakan yang menunjukkan
perawatan dan pengobatan khusus. Perawat mempunyai kewenangan untuk
melakukan tindakan pada klien tertentu. Perawatan dan pengobatan dirancang
untuk membantu pencapaian satu atau lebih dari tujuan perawatan sehingga
dapat mengurangi, mencegah atau menghilangkan masalah klien.
Adapun perencanaan yang dilakukan pada klien luka bakar menurut
Doenges, 1999 dalam rencana asuhan keperawatan adalah :
1. Resiko tinggi terhadap bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan kompresi jalan nafas thoraks dan
dada atau keterbatasan pengembangan data.
Tujuan : Bersihan Jalan nafas kembali efektif
Kriteria hasil :

- Bunyi nafas jelas

- Frekuensi pernafasan dalam rentang normal 16 20 x /
menit
-

Tidak dispnea / sianosis

Rencana Tindakan :
1.1 Kaji riwayat cedera, perhatikan adanya kondisi pernapasan
sebelumnya
Rasionalisasi

Penyebab lama terpajan, terjadi dalam ruang tertutup atau

terbuka mengindikasikan cedera inhalasi

1.2 Catat frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, perhatikan
adanya sianosis

Rasionalisasi :

Takipnea, penggunaan otot Bantu dan perubahan sputum

menunjukkan distress pernafasan / edema paru

1.3 Auskultasi

paru,

perhatikan

adanya

stridor,

mengi,

penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

Rasionalisasi :

obtruksi jalan nafas/distress pernafasan dapat terjadi sangat

cepat atau lambat.

1.4 Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri muda pada
kulit yang cedera
Rasionalisasi :

Dugaan adanya hipoksemia atau karbonmonoksida

1.5 Tinggikan kepala tempat tidur sesuai indikasi

Rasionalisasi :

Meningkatkan ekspansi paru optimal/ fungsi pernapasan

1.6 Ajarkan / latih nafas dalam

Rasionalisasi :

Meningkatkan ekspansi paru, memoblisasi dan drainase sekret

1.7 Tingkatkan istirahat suara tapi kaji kemampuan untuk
berbicara atau menelan secret oral secara periodik

Rasionalisasi :

Peningkatan serak/penurunan kemampuan untuk menelan

menunjukkan peningkata edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk

intubasi
1.8 Kolaborasi untuk pemberian O2
Rasionalisasi :

O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis
1.9 Awasi GDA

Rasionalisasi : Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan
pedoman untuk pengobatan
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute

abnormal (luka bakar)

Tujuan : cairan dan elektrolit menjadi seimbang
Kriteria hasil : -

Mukosa lembab

Tanda vital stabil

Input dan output seimbang

Tidak terjadi dehidrasi

Rencana Tindakan :
2.1 Kaji tanda tanda vital, CVP, perhatikan pengisian kapiler
dan kekutan nadi perifer
Rasionalisasi : Memberikan pedoman untuk penggantian
cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
2.2 Awasi haluaran dan berat jenis urin. Observasi warna dan
hemates sesuai indikasi
Rasionalisasi : Secara umum, penggantian cairan harus
dititrasi untuk rata-rata haluaran urin 30 / 50
ml / jam (untuk dewasa). Dapat merah atau
sampai hitam, pada kerusakan otot massif
sehubungan

dengan

adanya

darah

dan

keluarnya mioglobin.
2.3 Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak.
Rasionalisasi : Peningkatan

permeabilitas

kapiler,

perpindahan protein, proses inflamasi dan

kehilangan

melalui

evaporasi

tetap

mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran

urine.
2.4 Catat jumlah dan tipe pemasukan cairan
Rasionalisasi : Penggantian masif/cepat dengan tipe cairan
berbeda

dengan

fluktuasi

kecepatan

pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk

mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan
cairan
2.5 Awasi perubahan mental
Rasionalisasi : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidakadekuatan volume
sirkulasi/ penurunan perfusi serebral.
2.6 Observasi distensi abdomen, hematemesis dan feses
Rasionalisasi : Stres (curling) ulkus terjadi pada setengah
dari pasien dengan luka bakar berat.
2.7 Kolaborasi untuk pemasangan kateter
Rasionalisasi : Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal
dan mencegah stasis atau refleks urin.
2.8 Kolaborasi untuk pemasangan dan catat penggantian cairan
IV elektrolit, plasma, albumin
Rasionalisasi : Resusitasi cairan menggantikan kehilangan
cairan/elektrolit dan membantu mencegah
komplikasi
2.9 Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit, Natrium
urine random)
Rasionalisasi : Mengidentifikasikan

kehilangan

darah/

kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian

cairan dan elektrolit. Natrium urin kurang
dari 10 mEq/L diduga ketidak adekuatan
penggantian cairan.
2.10Kolaborasi untuk pemberian terapi :
-

Diuretic

Kalium

Antasida

Rasionalisasi :
-

Diuretic mungkin diindikasikan untuk meningkatkan haluaran

urin membersihkan tubulus dari debris

Kalium penggantian lanjut mungkin karena kehilangan urin

besar

Antasida dapat menurunkan keasaman gastric

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
kerusakan perlindungan kulit (jaringan
traumatik)

Tujuan : Infeksi tidak terjadi / terhindarkan

Kriteria hasil :
Pada pemeriksaan laboratorium leukosit normal :

5000

10000 / mm3 Penyembuhan luka tepat waktu, cepat mengering

Rencana Tindakan :
3.1

Tempatkan pasien dengan teknik isolasi yang tepat sesuai

indikasi
Rasionalisasi : Tergantung

tipe/luas

dan

isolasi

dapat

menurunkan resiko kontaminasi

3.2

Tekankan pentingnya mencuci tangan

Rasionalisasi : Mencegah

kontaminasi

silang

dan

menurunkan resiko infeksi

3.3

Gunakan skort, sarung tangan, masker dan teknik aseptik

selama perawatan luka
Rasionalisasi : Mencegah

terpajan

dengan

organisme

infeksius
3.4

Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi

terhadap pengunjung.
Rasionalisasi : Mencegah

kontaminasi

silang

dari

pengunjung
3.5

Periksa area yang tidak terbakar (seperti lipat paha, lipatan

leher, membran mukosa) secara rutin.
Rasionalisasi : Infeksi

oportunistik

seringkali

terjadi

sehubungan dengan depresi imun.

3.6

Berikan perawatan khusus pada mata

Rasionalisasi : Mata dapat membengkak atau menjadi
terinfeksi oleh drainase dan luka bakar
sekitarnya.

3.7

Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak

hidroterapi.
Rasionalisasi : Air melembutkan dan membantu membuang
balutan dan jaringan parut.

3.8

Bersihkan jaringan nekrotik / yang lepas dengan gunting /

forcep dan priksa luka tiap hari

Rasionalisasi: Meningkatkan penyembuhan. Mencegah auto
kontaminasi dan mengidentifikasi adanya
penyembuhan dan deteksi dini infeksi luka
baker.

3.9

Awasi tanda-tanda vital

Rasionalisasi : Indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat
dan intervensi

3.10 Kolaborasi untuk pemberian antibiotik

Rasionalisasi : Pemberian antibiotik berguna sebagai anti
microbial
4. Gangguan

Rasa

berhubungan

Nyaman
dengan

Nyeri

kerusakan

kulit/jaringan.
Tujuan : Rasa nyeri berkurang
Kriteria hasil : - Klien dapat mengontrol rasa nyerinya
-

Klien dapat beristirahat

Eksppresi wajah tampak rileks

Rencana Tindakan :
4.1.Kaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intensitas
(skala 0 10)
Rasionalisasi : Untuk

mengetahui

dirasakan oleh klien.

derajat

nyeri

yang

4.2.Berikan tempat tidur yang nyaman dan suhu lingkungan yang

nyaman
Rasionalisasi : Membantu menurunkan nyeri, suhu yang
panas dapat meningkatkan nyeri.
4.3.Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif
sesuai indikasi
Rasionalisasi : Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan
sendi dan kelelahan otot tergantung pada
lokasi dan area luka bakar
4.4.Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah klien
diberi obat
Rasionalisasi : Menurunkan terjadinya distress fisik dan
emosi

sehubungan

dengan

penggantian

balutan dan debridemen.

4.5.Jelaskan prosedur / berikan informasi yang seiring dengan
tepat
Rasionalisasi : Dukungan

empati

menghilangkan

dapat

membantu

nyeri/meningkatkan

relaksasi. Mengetahui apa yang diharapkan,

memberikan kesempatan pada pasien untuk
menyiapkan diri dan meningkatkan rasa
control.
4.6.Berikan tindakan kenyamanan dasar, misalnya pijatan pada
area yang tidak sakit
Rasionalisasi : Meningkatkan

relaksasi,

menurunkan

tegangan otot dan kelemahan umum.

4.7.Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan
Rasionalisasi : Kekurangan

tidur

dapat

meningkatkan

persepsi nyeri/ kemampuan koping menurun

4.8.Kolaborasi untuk pemberian analgetik
Rasionalisasi : untuk

mendapatkan

obat

mengurangi/menghilangkan rasa nyeri

5. Perubahan perfusi Jaringan neurovaskuler
perifer berhubungan dengan penurunan
aliran darah arteri/vena
Tujuan : Perfusi jaringan kuat
Kriteria hasil :

Nadi perifer teraba dengan kualitas/ke kuatan

sama, pengisian kapiler baik Warna kulit
normal/tidak pucat pada area yang cedera

Rencana Tindakan :
5.1 Kaji warna, sensasi, gerakan nadi perifer dan
pengisian kapiler pada ekstrimitas luka
baker,

bandingkan

dengan

yang

tidak

terkena
Rasionalisasi : Pembentukan edema dapat secara cepat
menekan

pembuluh

darah

sehingga

mempengaruhi sirkulasi dan meningkatkan

status vena / edema Perbedaan dengan
tungkai

yang

tidak

sakit

membentu

membedakan masalah sistemik dengan lokal.

5.2 Tinggikan ekstrimitas yang sakit dengan

tepat
Rasionalisasi : Meningkatkan sirkulasi sistemik/ aliran balik
vena dan dapat menurunkan edema
5.3 Dorong latihan rentang gerak aktif pada
bagian tubuh yang tidak sakit.
Rasionalisasi

: Meningkatkan sirkulasi local dan sistemik

5.4 Selidiki nadi secara teratur

Rasionalisasi

: Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat

perpindahan elektrolit, pengaruh pada curah
jantung/perfusi jantung.
5.5 Pertahankan penggantian cairan

Rasionalisasi

: Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi

jaringan.
5.6 Kolaborasi untuk pengawasan elektrolit,
khususnya Natrium, Kalium dan kalsium

Rasionalisasi

: Kehilangan/perpindahan

elektrolit

ini

mempengaruhi potensial/eksibilitas membran

mukosa,

sehingga

mengubah

konduksi

miokard, potensial resiko disritmia dan

menurunkan curah jantung/perfusi jaringan.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh

berhubungan

hipermetabolik.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

dengan

status

Kriteria hasil : Pemasukan nutrisi adekuat, berat badan stabil,

keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi
jaringan.
Rencana Tindakan :
6.1 Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif
Rasionalisasi

: Ileus sering berhubungan dengan periode

pasca luka bakar.

6.2 Pertahankan jumlah kalori tetap, timbang BB tiap hari

Rasionalisasi

: Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat.

Sesuai dengan penyembuhan luka, presentase
area luka bakar untuk menghitung bentuk diet
yang diberikan.

6.3 Awasi massa otot / lemak subkutan sesuai indikasi

Rasionalisasi

: Mungkin berguna untuk memperkirakan

perbaikan tubuh/ kehilangan dan keeektifan
terapi.

6.4 Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering

Rasionalisasi

: Membantu

mencegah

ketidaknyamanan

distensi

dan

gaster/

meningkatkan

pemasukan.
6.5 Pastikan makanan yang disukai / tidak disukai
Rasionalisasi

: Memberikan rasa kontrol, dapat memperbaiki

pemasukan.

6.6 Berikan kebersihan oral sebelum makan

Rasionalisasi

: Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan

membantu nafsu makan.

6.7 Kolaborasi untuk pemberian diet TKTP

Rasionalisasi

: Kalori, protein dan vitamin yang dibutuhkan

untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
metabolic,

mempertahankan

BB

dan

mendorong regenerasi jaringan.

7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan dan tahanan
Tujuan : Mempertahankan / meningkatkan kekuatan
Kriteria hasil :

- Dapat melakukan aktivitas sesuai dengan

kemampuan
-

Tidak kontraktur

Rencana Tindakan :
7.1 Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau belat
untuk luka bakar diatas sendi
Rasionalisasi

: Meningkatkan

posisi

fungsional

pada

ekstrimitas dan mencegah kontraktur yang

lebih mungkin diatas sendi
7.2 Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi jari secara sering
Rasionalisasi

: Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada

ekstrimitas dan mempotensialkan nekrosis
jaringan/ terjadinya kontraktur

7.3 Lakukan rehabilitasi pada saat penerimaan

Rasionalisasi

: Akan lebih mudah untuk membuat partisipasi

bila pasien menyadari kemungkinan adanya
penyembuhan

7.4 Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dg

pasif aktif
Rasionalisasi

: Mencegah secara progresif mengencangnya

jaringan parut, meningkatkan pemeliharaan
otot/ sendi.

7.5 Beri obat sebelum aktivitas / gerak

Rasionalisasi

: Menurunkan kekakuan otot/jaringan dan

tegangan memampukan pasien untuk lebih
aktif dalam perawatan

7.6 Jadwalkan pengobatan dan aktivitas perawatan untuk

memberikan periode istirahat tidak terganggu
Rasionalisasi

: Meningkatkan kekuatan dan toleransi pasien

terhadap aktivitas.

7.7 Instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh : tongkat

Rasionalisasi

: Meningkatkan keamanan ambulasi

7.8 Libatkan keluarga dalam pemberian dukungan

Rasionalisasi

: Memampukan keluarga/orang terdekat untuk

aktif dalam perawatan pasien.

7.9 Masukkan aktivitas sehari hari dalam terapi fisik,

hidroterapi dan Asuhan Keperawatan
Rasionalisasi

: Komunikasi aktifitas yang menghasilkan

perbaikan hasil dengan meningkatkan efek

masing masing.
7.10Dorong partisipsi pasien dalam semua aktivitas sesuai
kemampuan
Rasionalisasi

: Meningkatkan kemandirian, meningkatkan

harga diri dan membantu proses perbaikan

7.11Konsul dengan rehabilitasi, fisical dan terapis

Rasionalisasi

: Memberikan program latihan terintegrasi dan

alat bantu khusus berdasarkan kebutuhan
individu
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit.

Tujuan : Terjadinya regenerasi jaringan

Kriteria hasil : -

Adanya regenerasi jaringan

-

Penyembuhan tepat waktu pada area luka

bakar.

Rencana Tindakan :
Pre operasi
8.1

Kaji / catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan

jaringan nekrosis dan kondisi sekitar luka
Rasionalisasi: Membrikan
kebutuhan

informasi
penanaman

dasar
kulit

tentang
dan

kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada

area graft

8.2

Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan

kontrol infeksi.
Rasionalisasi : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
menurunkan resiko infeksi / kegagalan graft

Post Operasi
8.3

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi

Rasionalisasi : Balutan yang melekat pada kulit untuk
menutupi luka bakar

8.4

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi

yang diinginkan dan immobilisasi area bila diindikasikan
Rasionalisasi : Menurunkan pembengkakan/ membatasi
resiko pemisahan graft, mempengaruhi
penyembuhan graft.

8.5

Pertahankan balutan diatas area graft baru sesuai indikasi

Rasionalisasi : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
permu kaan tembus pandang tidak reaktif
untuk menghilangkan robekan dari epitel
baru/melindungi jaringan sembuh.

8.6

Evaluasi warna sisi graft dan donor : perhatikan ada/ tidaknya

penyembuhan
Rasionalisasi : Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan
meng identifikasikan terjadinya komplikasi

9. Ansietas berhubungan dengan perawatan

di RS/ prosedur isolasi

Tujuan : Rasa cemas teratasi

Kriteria hasil : -

Klien tampak tenang

-

Klien dapat beristirahat

Wajah tampak rileks

Rencana Tindakan :
9.1

Beri penjelasan dengan sering dan informasi prosedur

perawatan
Rasionalisasi

: Pengetahuan

apa

yang

menurunkan

ketakutan

memperjelas

kesalahan

diharapkan

dan

ansietas,

konsep

dan

meningkatkan kerjasama.
9.2

Tunjukkan rasa empati kepada klien

Rasionalisasi

: Membantu

pasien/orang

terdekat

mengetahui dukungan dan perawatan yang

dilakukan.
9.3

Libatkan keluarga/orang terdekat dalam proses pengambilan

keputusan kapanpun memungkinkan
Rasionalisasi

9.4

: Meningkatkan ras control dan kerjasama

Kaji status mental klien

Rasionalisasi

: Pada awal pasien dapat menggunakan

penyangkalan
menurunkan

dan
dan

persepsi
menyaring

untuk
inormasi

keseluruhan
9.5

Berikan orientasi konstan dan konsisten

Rasionalisasi

: Membantu

pasien

tetap

berhubungan

dengan lingkungan dan realitas

9.6

Identifikasi

metode

koping/penanganan

situasi

stress

sebelumnya
Rasionalisasi

: Perilaku masa lalu yang berhasil dapat

digunakan untuk menerima situasi saat ini

9.7

Dorong

keluarga/orang

terdekat

mengunjungi/

mendiskusikanyg terjadi pada keluarga.

Rasionalisasi

: Mempertahankan kontak dengan realitas,

keluarga

membuat rasa kedekatan dan

kesinambungan hidup

10. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan

kejadian traumatik, kecacatan
Tujuan : Klien dapat menerima situasi dirinya
Kriteria hasil : - Klien dapat membuat tujuan/masa depan
Rencana Tindakan :
10.1 Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/ orang
terdekat
Rasionalisasi : Episode

traumatik

mengakibatkan

perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi dan

membuat perasaan kehilangan
10.2 Terima

dan

akui

ekspresi

frustasi,

ketergantungan,

marah,duka
Rasionalisasi : Penerimaan perasaan sebagai respon normal
terhadap

apa

yang

terjadi

membantu

perbaikan
10.3 Perhatikan perilaku maladaptif
Rasionalisasi : Keluarga dan pasien cenderung menerima
krisis ini dengan cara yang sama dimana
mereka telah alami waktu lalu
10.4 Bersikap realistis selama pengobatan
Rasionalisasi : Meningkatkan

kepercayaan

dan

mengadakan hubungan antara pasien dan

perawat.
10.5 Berikan penguatan positif terhadap kemajuan
Rasionalisasi : Kata-kata penguatan sangat mendukung
dalam hubungan perawat dan pasien
10.6 Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat
Rasionalisasi : Meningkatkan
memungkin

ventilasi
kan

respon

perasaan

dan

yang

lebih

membantu klien
11. Kurang

pengetahuan

prognosis,

tentang

kebutuhan

kondisi,

pengobatan

berhubungan dengan kurang terpajannya

informasi.
Tujuan :
Kriteria hasil : -

Mengerti tentang prognosis, kondisi dan

kebutuhan pengobatan

Berpartisipasi dalam program pengobatan

Rencana Tindakan :

11.1 Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang

Rasionalisasi

: Memberikan dasar pengetahuan dimana

pasien

dapat

membuat

pilihan

berdasarkan imformasi.
11.2 Diskusikan harapaan pasien untuk kembali ke rumah,
bekerja dan aktivitas normal.
Rasionalisasi

: Pasien seringkali mengalami kesulitan

memutuskan pulang.

11.3 Kaji ulang perawatan luka baker, graft kulit, dan luka.
Identifikas sumber yang tepat untuk perawatan pasien rawat
jalan dan bahannya.
Rasionalisasi

: meningkatkan kemampuan perawatan diri

setelah

pulang

dan

meningkatkan

kemandirian.
11.4 Diskusikan perawatan kulit
Rasionalisasi

: Gatal, lepuh dan sensitivitas luka yang

sembuh/sisi

graft

dapat

diharapkan

selama waktu lama

11.5 Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalkan
periode istirahat
Rasionalisasi

: Mempertahankan mobilitas, menurunkan

komplikasi dan mencegah kelelahan.

11.6 Identifikasi keterbatasan sfesifik aktivitas sesuai indivudu

Rasionalisasi

: kemungkinan
pada

pembatasan

berat/lokasi

cedera

tergantung
dan

tahap

penyembuhan.
11.7 Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi
protein kalori/protein.
Rasionalisasi

: Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi

jaringan

dan

penyembuhan

umum

kesehatan.
11.8 Kaji ulang pengobatan, temasuk tujuan, dosis, rute, dan
efeksamping.
Rasionalisasi

: Pengulangan memungkinkan kesempatan

untuk

bertanya

dan

meyakinkan

pemahaman yang akurat.

11.9 Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi
medik.
Rasionalisasi

: Deteksi dini terjadinya komplikasi, dapat

mencegah berlanjut lebih serius.

11.10Tekankan

perlunya/pentingnya

mengevaluasi

perawatan/rahabilitasi.
Rasionalisasi

: Dukungan

jangka

panjang

dengan

evaluasi ulang kontinudan perubahan

terapi

di

butuhkan

untuk

mencapai

penyembuhan optimal.
11.11Berikan nomor telpon untuk orang yang di hubingi.
Rasionalisasi

: memberikan akses yang mudah bagi tim

pengobatan

untuk

menguatkan

pendidikan, klaripikasi kesehatan konsep,

dan menurunkan potensial komplikasi.

11.12Identifikasi sumber komonitas contoh pusat krisis, kelompok
penyembuhan, kesehatan mental (bila ada).
Rasionalisasi

: membantu

transisi

kerumah,

memberiakan bantuan untuk memenuhi

kebutuhan

individu

dan

mendukung

kemandirian.
4. Pelaksanaan
Merupakan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal
yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan
keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus
dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik,
dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan
pelaporan. (Engram B, 1999).
Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan
keperawatan yang telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu
dikerjakan, antara lain :
a.

Melaksanakan/menerapkan

tindakan-tindakan

keperawatan

yang ada dalam rencana.

b.

Mengisi format asuhan keperawatan.

Adapun prioritas keperawatan dalam tahap pelaksanaan tindakan

keperawatan untuk klien luka bakar adalah :
a. Mempertahankan potensi jalan napas/fungsi pernapasan.
b. Memperbaiki stabilitas hemodinamik/volume sirkulasi

c. Menghilangkan nyeri.
d. Mencegah komplikasi.
e. Memberikan dukungan emosi pada pasien/orang terdekat.
f. Memberikan informasi tentang kondisi, prognosis dan
pengobatan.
5. Evaluasi
Merupakan hasil perbandingan yang sistmatis dan direncanakan antara
status kesehatan klien dengan hasil yang diharapkan. Evaluasi hasil yang di
harapkan pada klien dengan luka bakar berdasarkan diagnosa keperawatan
(Brunner & Suddarth, 2002).
a. Memelihara pertukaran gas dan bersihan jalan napas
1) Memeperlihatkan paru-paru yang terdengar bersih pada auskultasi.
2) Tidak memperlihatkan dispnea atau cyanosis dan dapat bernafas
dengan ketika berdiri, duduk serta berbaring.
3) Memperlihatkan frekuensi respirasi antara 12 20 x/menit.
4) Memiliki sekret respirasi yang minimal, tidak berwarna dan encer.
5) Memiliki irama jantung yang stabil.
b.

Mendapatkan kembali keseimbangan cairan yang optimal

1) Mempertahankan asupan serta keluaran cairan dan berat badan yang

mempunyai korelasi dengan pola yang diharapkan.
2) Memperlihatkan tanda-tanda vital, CVP, tekanan arteri pulmonalis
dan tekanan baji (wedge presure) yang tetap berada dalam batas-batas
yang direncanakan.
3) Memiliki frekuensi denyut jantung yang kurang dari 110x/menit
dengan irama sinus yang normal.

c. Tidak mengalami infeksi lokal maupun sistemik

1) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur dengan jumlah bakteri yang
minimal
2) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur sputum dan urin yang
normal.
d. Mengalami nyeri yang minimal.
1) Memerlukan preparat analgetik hanya untuk
aktifitas fisioterapi atau perawatan luka yang
spesifik.
2) Melaporkan nyeri yang minimal.
3) Tidak memperlihatkan tanda-tanda fisiologik atau
non verbal yang menunjukan terdapatnya nyeri.
4) Menggunakan tindakan untuk mengendalikan
nyeri seperti teknik relaksasi.
5) Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri.
e. Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas/ kekuatan
sama.
1) Meningkatkan sirkulasi sistemik / aliran balik
vena.
2) Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik.
3) Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi
jaringan.
4) Memperlihatkan status nutrsi yang anabolik.
5) Tidak

memperlihatkan

tanda-tanda

protein, vitamin dan mineral.

difisiensi

6) Memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukan

lewat asupan oral.
7) Turut berpartisipasi dalam memilih makanan
yang mengandung nutrien yang dipreskripsikan.
8) Memperlihatkan

kadar

protein

serum

yang

normal.
f. Memperlihatkan mobilitas fisik yang optimal.
1) Memperbaiki kisaran gerak pada sendi
setiap hari.
2) Memperlihatkan kisaran gerak pra luka
bakar pada semua sendi.
3) Tidak mengalami tanda-tanda kalsifikasi
disekitar sendi.
4) Turut berpartisipasi dalam aktifitas hidup
sehari-hari.
g. Memperlihatkan perbaikan intergritas kulit.
1) Mempertahankan kulit yang secara
umum tampak utuh dan bebas dari
infeksi, dekubitus serta cidera.
2) Memperlihatkan daerah-daerah luka
terbuka yang berwarna merah muda,
mengalami reepitelisasi dan bebas
dari infeksi.
3) Sudah memperlihatkan luka yang
sembuh, teraba lunak dan halus.

4) Memperlihatkan kulit yang licin dan

elastis.
h. Mengaitkan dengan tepat dalam proses klien / keluarga.
1) Klien

dan

keluarganya

dengan

kata-kata

mengutarakan

perasaan

mereka

yang

berkenaan

dengan perubahan dalam

interaksi keluarga.
2) Keluarga

memberikan

dukungan

emosional

kepada

klien

selama

perawatan dirumah sakit.

3) Keluarga

mengatakan

bahwa kebutuhan mereka

sendiri terpenuhi.
i. Menggunakan strategi koping untuk menghadapi masalah pasca
luka bakar.
1) Dengan

kata-kata

mengutarakan

reaksi

terhadap luka bakar,

prosedur

terapeutik,

kehilangan.
2) Mengidentifikasi
strategi koping yang

digunakan

secara

efektif

dalam

menghadapi

situasi

stres

pernah

yang

dialami sebelumnya.
3) Dengan

kata-kata

mengutarakan
pandangan

yang

realistik

terhadap

masalah yang terjadi

akibat luka bakar dan
rencananya untuk masa
depan.
4) Mengatasi

kesedihan

akibat kehilangan yang

terjadi

akibat

luka

bakar.
j. Klien dan keluarganya dengan kata-kata mengutarakan
pemahaman mereka terhadap proses penanganan luka bakar.
1) Menyatakan
dasar
pemikiran
bagi berbagai
aspek
penanganan.

2) Menyatakan
periode waktu
yang realistik
untuk
kesembuhan.