Anda di halaman 1dari 11

Nama : Ny S.

umur 46 tahun, pendidikan SMA, alat Pontianak, diagnose DFU Diabetic


foot ulser . Riwayat Penyakit : terdapat luka dikaki kanan dorsal , tidak diketahuai
penyebabya, pada saat masuk tanggal 21.04.2013 gula darah 427 mg/ Dl. Kemudian rawat inap
samapai tanggal 27.04.2013 pasien pulang dengan kondisi GDS 105 mg/ Dl dan perawatan luka
secara rawat jalan secara rutin setiap dua hari sekali di klinik Kitamura Pontianak. Blood Sugar :
21/04/13 : 427 mg/Dl, tgl 27/04/13 : 105 mg/ Dl ureum tgl 24/04/13 : 33,8 (N ; 10-50 mg/Dl
Creatinin tgl 24/04/13 : 0,71 (N: 0,5-0,9 mg/Dl tgl 11/05/13 : 325 mg/ Dl tgl 13/ 05/2013 : 172
mg/ Dl Monofilament (+)/ kehilangan sensasi rasa.
1. Pengkajian
a. Indentitas Klien

Nama

: Ny.R
Umur

: 46 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Gombong

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Suku bangsa

: Jawa / Indonesia

Tanggal masuk

: 21 April 2013

No RM
Diagnosa Medis

: 7964
: DFU Diabetic Foot Ulser

b.. Biodata penanggung jawab


Nama

: Tn. K

Umur

: 30 Tahun

Alamat

: Gombong

Pekerjaan

: Pedagang

Hubungan dengan klien : Anak

c. Riwayat Keperawatan

1.Keluhan utama
Terdapat luka dikaki kanan Dorsal
2.Riwayat Penyakit sekarang
terdapat luka dikaki kanan dorsal , tidak diketahuai penyebabya, pada saat
masuk tanggal 21.04.2013 gula darah 427 mg/ Dl.
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien
Pengkajian Pola Fungsional Virginia Henderson
a. Pola Pernafasan
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan
Saat di kaji
: Klien tidak mengalami gangguan pernafasan RR : 24 x/ menit
b. Pola Nutrisi/Cairan
Sebelum sakit : Klien makan 3x/hari, nasi,tempe,sayuran,konsistensi kasar,habis
Saat di kaji

satu porsi dan minum < 8 gelas/hari, jenisnya air putih


: Klien makan 3x/hari,nasi,sayuran, lauk tahu, konsistensi
lunak,habis 1 porsi dan minum 6 gelas/hari, jenisnya air putih

c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :

Klien

mengatakan

BAB

3x/hari,warna

kuning,bau

khas,konsistensi lembek,tidak ada lendir,ada ampas, dan BAK


Saat di kaji

6x/hari,lancar
: BAB 2x/hari, tidak ada lendir,tidak ada ampas,konsistensi
lembek,warna kuning normal dan BAK 10 x/

d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas dengan mandiri
Saat dikaji : Klien tidak dapat beraktifitas mandiri seperti biasa dan memerlukan
bantuan orang lain
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien tidur 8-9jam/hari, dank lien tidur dengan nyenyak,tidak ada
masalah

Saat dikaji

: Klien tidur 5-6jam/hari,klien susah tidur, tidur tidak nyenyak

f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Klien dapat berpakaian dengan mandiri, ganti baju 2x/hari
Saat dikaji
: Klien tidak dapat berpakaian dengan mandiri,ganti baju 2x/hari
g. Pola pertahanan suhu
Sebelum sakit : Suhu klien normal
Saat dikaji
: Suhu klien normal 36,5 C- 37,5 0C
h. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2x/hari,gosok gigi setiap mandi, memakai shampoo
Saat dikaji

3x dalam seminggu,memakai sabun setiap mandi


: klien mandi 2x/hari di seka oleh keluarga, gosok gigi

i. Pola aman dan nyaman


Sebelum sakit : Klien merasa nyaman dan aman dengan kondisi kesehatanya
sebelum lima bulan yang lalu
Saat dikaji
: Klien tidak nyaman dan aman di RS
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit
: Klien dapat berkomunikasidengan baik dan lancar dengan
bahasa jawa
Saat dikaji

: Klien tidak dapat berkomunikasi dengan lancar dan tidak jelas

k. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Klien menjalankan solat 5 waktu dengan rutin
Saat dikaji
: Klien menjalankan solat 5 waktu rutin tetapi sambil tiduran
l. Pola Bekerja
Sebelum sakit : Klien bekerja biasa menjadi ibu rumah tangga
Saat dikaji
: Klien tidak dapat bekerja seperti biasa hanya terbaring ditempat
tidur
m. Pola rekreasi
Sebelum sakit : Klien jarang pergi dengan keluarganya , pergi hanya kalau ingin
saja
Saat di kaji

: klien tidak dapat pergi kemana mana karena sakit

n. Pola Belajar
Sebelum sakit : Klien sudahmengerti sakitnya
Saat di kaji
: Klien sudah mengetahui sakitnya

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
2. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
: Tidak ada lesi, Rambut hitam lurus,
a.
Mata
: Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil
isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai, mata tampak cowong.
b. Hidung
: Hidung bersih tidak ada deformitas , tidak terdapat benjolan
c. Mulut
: Mukosa bibir kering
d. Telinga: Tidak ada benjolan , telinga simetris , tidak ada ganggguan pendengaran,
tidak ada serumen
e. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Ekstremitas :
Terpasang infuse di tangan Genetalia :

Tidak

terpasang

DC , genetalia bersih, Terdapat luka di kaki kanan dorsal


g. Kulit
: turgor kullit kering

2.Analisa Data
No

Data Fokus
Problem
DS : - Terdapat luka dikaki Kerusakan Intergritas Kulit

Etiologi
Kondisi

kanan dorsal

metabolic

gangguan

DO :- Gangguan pada bagaian


tubuh
-

Kerusakan lapisan kulit

(dermis)
Gangguan

Permukaan

kulit

DS

Pasien Intoleransi Aktivitas

mengatakan lemah
Pasien
mengatakan

lemas
Pasien mengatakan tidak

Kelemahan umum

bisa

aktivitas

seperti

biasa
DO :- Pasien tampak
lemah
_ Pasien
beraktivitas

tidak

bisa

sseperti

biasanya
- Monofilament (+)
- kehilangan sensasi rasa.
DS : - pasien mengatakan tidak Nyeri Akut

Agens cedera fisik

nyaman untuk tidur


-

Melaporkan nyeri secara


verbal

DO : - Pasien tampak gelisah


-

Pasien sselalu merengek


Indikasi nyeri dapat
diamati
P : Pasien mengatakan
nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : kaki kanan Dorsal
S:5
T : Hilang timbul

DS : DO

Risiko infeksi
:-

Trauma

Trauma jaringan

jaringan

destruksi jaringan

3. Diagnosa
a. Kerusakan integritas kulit b.d Gangguan kondisi metabolic
b. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
c. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik
d. Risiko Infeksi b.d Trauma Jaringan
4. Intervensi
No

Tanggal

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Paraf

1.

21 April 2013

Setelah

dilakukan

tindakan

1. Hindari kerutan pada

keperawatan 7x24 jam masalah

tempat tidur
2. Jaga kebersihan kulit

kerusakan integritas kulit dapat


diatasi dengan KH :
- Perfusi jaringan baik
- Mampu melindungi kulit
dan

mempertahankan

kelembaban
-

kulit

dan

perawatan alami
Menunjukan
terjadinya
proses penyembuhan luka

agar tetap bersih dan


kering
3. Mobilisasi

pasien

(ubah posisi pasien)


setiap dua jam sekali
4. Monitor kulit adanya
kemerahan
5. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
6. Monitor status nutrisi
pasien
7. Ajarkan pada keluarga
tentang

luka

dan

perawatan luka
8. Lakukan
teknik
perawatan luka dengan
steril
9. Berikan posisi yang
mengurangi

tekanan

pada luka
10. Kolaborasi cairan IV
Setelah

dilakukan

1. Kaji adanya faktor

tindakan 7 x 24 jam

yang

masalah

mengakibatkan

aktivitas

intoleransi
dapat

teratasi

kelelahan
2. Monitor

nutrisi

dengan KH
Mampu

melakukan

dan sumber energy

aktifitas seperti biasanya


Keseimbangan aktivitas

yang adekuat
3. Monitor pola tidur

dan istirahat

dan lamanya tidur


4. Bantu klien untuk
mengidentifikasi

aktifitas

yang

disukai
21 April 2013

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan 7x 24 jam masalah


nyeri Akut dapat diatasi dengan

21 April 2013

1. Lakukan
nyeri

pengkajian
secara

komprehensif
2. Kontrol
lingkungan

KH :
-

Melaporkan bahwa nyeri

yang

berkurang
Mampumengenali nyeri
Menyatakan rasa nyaman

mempengaruhi nyeri

setelah nyeri berkurang


Tidak
mengalami

gangguan tidur
Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 7 x 24 jam masalah


resiko

infeksi

dapat

diatasi

dengan KH :
- Pasien bebas dari tanda
-

tanda infeksi
Menunjukan kemampuan
untuk

mencegah

dapat

1. Batasi pengunjung
2. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
3. Gunakan
sarung
tangan

setiap

melakukan tindakan
4. Monitor adanya luka
5. Dorong istirahat

timbulnya infeksi
Menunjukan
perilaku
hidup sehat

5.Implemtasi
No

Tanggal/ Waktu

Implementasi

Respons

Paraf

21 pril 2013
09.00
09.03
09,05
09.08
09.09
09.10
09.13
09.15
09.17

S : Pasien mengatakan
1. Menghindari

kerutan

masih merasa
pada tempat tidur
O : Pasien nampak
2. Menjaga kebersihan kulit
kesakitan dengan lukanya
agar tetap bersih dan
kering
3. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
4. Memonitor kulit adanya
kemerahan
5. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
6. Mengajarkan

pada

keluarga tentang luka dan


perawatan luka
7. Melakukan

teknik

perawatan luka dengan


steril
8. Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
9. Kolaborasi cairan IV

1. Mengkaji

adanya S

faktor
mengakibatkan
kelelahan
2. Memonitor

yang tidak

Klienmengatakan
bisa

beraktivitas

seperti biasanya
O : Klien kehilangan

nutrisi sensasi rasa


- Klien
tidur
dan sumber energy
dengan waktu 5-6
yang adekuat

3. Memonitor pola tidur

jam

dan lamanya tidur


4. Membantu
klien
untuk
mengidentifikasi
13.00
13.02

aktifitas yang disukai


1. Melakukan pengkajian
nyeri

S:

secara

mengatakan

komprehensif
2. Mengontrol lingkungan
yang

Pasien

masih

nyeri

bagian lukanya
P
:
Pasien

dapat

mempengaruhi nyeri

mengatakan nyeri
Q : Nyeri seperti
ditusuk tusuk
R : kaki kanan
Dorsal
S:5
T : Hilang timbul
O : Paasien tampak
masih

melindungi

lukanya
15.00
15.02
15.03
15.04
15.06
1510

1. Membatasi pengunjung
S : Pasien mengatakan
2. Mencuci
tangan
tidak nyaman di rumah
setiap sebelum dan
sakit
sesudah
tindakan O : ada luka di kaki
keperawatan
3. Mengguunakan

kanan dorsal

sarung tangan setiap


melakukan tindakan
4. Memonitor
adanya
luka
5. Mendorong istirahat
6. Evaluasi
No

Tanggal

Evaluasi

Paraf

27 April 2013

S : Pasien mengatakan sudah tidak sakit


dengan lukanya
O : Luka pasien sudah tampak lembab
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

27 April 2013

S :

Pasien mengatakan sudah mampu

beraktivitas secara mandiri


- Klien sudah bisa tidur dengan
tenang
O : Pasien tampak

lebih sehat dan

semangat
GDS : 105 mg/Dl
- Blood Sugar : 21/04/13 : 427 mg/Dl,
- ureum tgl 24/04/13 : 33,8 (N ; 10-50
mg/Dl
- Creatinin tgl 24/04/13 : 0,71
- (N: 0,5-0,9 mg/Dl tgl 11/05/13 : 325 mg/
Dl
- tgl 13/ 05/2013 : 172 mg/ Dl
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
27 April 2013

S:

Pasien

mengatakan

masih

sedikit nyeri bagian lukanya


P : Pasien mengatakan nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : kaki kanan Dorsal
S:2
T : Hilang timbul
O : Paasien tampak masih melindungi
lukanya
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
27 April 2013

S : Pasien mengatakan sudah bisa


beradaptasi dengan lingkungan yang baru

O : Pasien terlihat sudah bisa melindungi


lukanya
A : Masalah teratasi
P Pertahankan intervensi