Struma Diffusa Toxica

PENDAHULUAN:

Gambar 1: Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid.

Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat
mekanisme : yaitu sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana hormon pelepastirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsangtiroid hipofisis anterior (TSH), yang kemudian pada gilirannya merangsang sekresi hormon
dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid; kemudian deiodininase hipofisis dan perifer, yang
memodifikasi efek dari T4 dan T3; autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid
sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya; dan stimulasi atau inhibisi dari fungsi
tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH . Pengelolaan kelainan kelenjar tiroid dilakukan dengan
melakukan uji kadar hormon TSH dan tiroksin bebas, didasari atas patofisiologi yang terjadi,
sehingga akan didapatkan pengelolaan menyeluruh. Diagnosis dari penyakit tiroid telah
banyak disederhanakan dengan dikembangkannya assay yang peka untuk TSH dan tiroksin
bebas. Suatu peningkatan TSH dan tiroksin bebas yang rendah menetapkan diagnosis dari
hipotiroidisme, dan TSH yang tersupresi dan FT4 yang meningkat menetapkan diagnosis dari
hipertiroidisme.
1

PEMERIKSAAN:
I.

ANAMNESIS

Suatu anamnesis yang teliti dapat memperkirakan diagnosis sesuatu penyakit yang mana
selanjutnya dapat di konfirmasi dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Dokter akan
mengambil segala informasi yang akan membantunya dalam menegakkan
diagnosis.Antaranya:1

Identitas: nama, umur, jenis kelamin dan pekerjaannya.

Keluhan utama: pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang
dihadapinya.Menurut kasus kelompok A1,wanita yang berusia 22 tahun datang dengan
keluhan sering berdebar-debar,napas berat atau sesak,penglihatan kabur dan tampak
dobel,makan banyak namun berat badannya semakin menurun.

Riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit terdahulu.Dokter akan menanyakan

gejala yang dihadapi pasien.Adakah pasien mengalami gejala-gejala yang disebutkan di
bawah:1
manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebih
Lelah
Gementar
tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas
kulit lembab
BB menurun
nafsu makan meningkat
palpitasi
takikardia
Diare
kelemahan serta atrofi otot.

Penting bagi para dokter untuk menanyakan riwayat penyakit terdahulu pasien tersebut bagi
menegakkan diagnosis.Antara soal yang ditanyakan:1

Apakah pernah didiagnosis penyakit kalenjar tiroid sebelumnya?

Pernahkah ada hipertensi?
2

 Riwayat penyakit jantung, riwayat infeksi ?

Riwayat Keluarga: Ditanyakan pada pasien tentang riwayat keluarga pasien supaya
penyebab kepada keluhan pasien diketahui.Antara soalnya adalah:
Adakah ahli keluarga juga pernah mengalami keluhan yang sama atau seakan-akan
sama dengan pasien?
II.

FISIK
Sebelum pemeriksaan penunjang dilakukan,biasanya dokter akan melakukan pemeriksaan
fisik yang memainkan peranan penting dalam menegakkan diagnosis malah dapat
meghapuskan beberapa diagnosis banding lainnya. Antara pemeriksaan yang dilakukan
adalah:2,3

Pemeriksaan tanda vital:

Menilai tanda vital untuk mengetahui perubahan hemodinamik. Tanda vital penting untuk
menegakkan diagnosis sesuatu penyakit dan biasanya pemeriksaan tanda vital adalah
pemeriksaan umum yang akan dilakukan kepada semua pasien yang datang berobat ke
rumah sakit.Pemeriksaan vital yang umumnya dilakukan adalah: 3
i.
Pemeriksaan tekanan darah:
Tekanan darah meninggi pada:Kelainan ginjal,tekanan intrakranial meningkat dan
hiperfungsi adrenal.
Tekanan darah menurun pada hipovolemia.
ii.

Pemeriksaan nadi:
disertai frekuensi denyut jantung (pulsus defisit)
perhatikan tekanan nadi pada pasien.Adakah dia mengalami takikardia atau tidak.

iii.

Pemeriksaan suhu tubuh:

Diambil dari :
Suhu aksila (1C lebih rendah dari rectal; N: 36 - 37C)
Suhu rektum
Suhu oral (0,5C lebih rendah dari rectal)

iv.

Pemeriksaan kadar nafas:

3

Perhatikan :

Frekuensi/ laju pernapasan

Tipe/ pola

Kedalaman

Irama/ keteraturan

Inspeksi:
Pemeriksaan kelenjar tiroid biasanya dilakukan bersama dengan pemeriksaan trakea dan
kartilagonya.2,3
Trakea
Perhatikan dengan seksama pada bagian anterior leher pasien, dalam posis pasien duduk
dengan pandangan lurus ke depan letak trakea yang dikenali dari tulang-tulangnya.
Biasanya pemeriksaan inspeksi ini akan lebih mudah terlihat pada pasien yang kurus
sehingga dapat segera terlihat trakea yang normalnya terletak di tengah.

Kalenjar tiroid dan muka.

Mata pasien diamati terhadap kemungkinan proptosis yaitu meonjolnya bola mata yang
dapat disebabkan oleh disfungsi tiroid atau oleh massa dalam orbita.
Kemudian,periksa leher terhadap lemungkinan asimetri.Minta pasien menjulurkan
lehernya.Cari adanya scar,asimetri atau massa.Tiroid pada keadaan normal hampir tidak
tampak.Persilakan pasien untuk menelan(minum air),sambil mengamati gerakan naik
tiroid.Pembesaran tiroid secara difus seringkali menyebabkan pembesaran leher yang
merata.Amati juga apakah tampak benjolan-benjolan pada leher?.Apakah tampak
bendungan vena superfisialis?.Bendungan vena di leher penting untuk dinilai karena
mungkin berhubungan dengan goiter.

Palpasi:
Trakea
Kemudian rabalah untuk menemukan apakah ada pergeseran letak trakea, lalu letakkan jari
telunjuk anda sepanjang sisi trakea dan kenali celah antara trakea dan otot sternomastoid,
bandingkanlah dengan sisi lainya. Celah ini pada keadaan normal harus simetris. Adanya
masa pada leher dapat mendorong letak trakea ke salah satu sisi, terutama ini merupakan
hal penting dan signifikan bila ada gangguan pada toraks, seperti masa pada mediastinum
(misalnya tumor), ateleksis atau pneumotoraks yang hebat.2,3

Kalenjar tiroid
4

Pemeriksaan palpasi seolah-olah sulit pada latihan keterampilan pertama kali, sehingga
harus dilakukan berulang-ulang kali untuk mencapai keterampilan yang baik. Lakukan
palpasi didaerah tonjolan kartilago tiroid dan kartilago krikoid di bawahnya. Temukan
ismus tiroid, yang biasanya terletak diatas cincin trakea ke 2, 3, dan 4. Langkah-langkah
untuk pemeriksaan palpasi tiroid :

Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksa berdiri di belakang pasien

Mintalah pasien untuk menundukkan kepalanya sedikit dengan tujuan untuk

merelaksasikan otot sternomastoid

Letakkan jari-jari kedua tangan anda pada leher pasien sehingga jari telunjuk
diletakkan tepat di bawah kartilago krikoid
Mintalah pasien meneguk air dan menelannya seperti pada pemeriksaan inspeksi,
lalu rasakan ismus tiroid naik pada telapak jari-jari anda
Geserlah trakea ke arah kanan dengan jari-jari tangan kiri, lalu dengan jari-jari
tangan kanan anda rabalah bagian lateral untuk menemukan lobus kanan kelenjar
tiroid pada celah/ruang antara trakea yang tergeser tadi dengan otot sternomastoid,
dan temukan tepi lateralnya (lateral margin). Lakukan hal yang sama untuk
menemukan lobus kiri. Perabaan untuk menemukan lobus kelenjar tiroid lebih
susah dari menemukan ismus, sehingga diperlukan latihan keterampilan yang
berulang-ulang. Permuakaan anterior dari lobus lateral biasanya hampir seukuran

phalanx dari ibu jari dan terasa seperti karet.

Perhatikan ukuran, bentuk dan konsistensi dari kelenjar tiroid dan temukan adanya
nodus atau nyeri. Pada penyakit Graves, kelenjar tiroid teraba lunak, pada penyakit
Hashimoto tiroiditis dan keganasan kelenjar tiroid terasa keras.3

Gambar 2:Palpasi kalenjar tiroid cara posterior dan cara anterior.

5

Auskultasi:
Bila kelenjar tiroid membesar, dengan stetoskop yang diletakkan diatas lokasi kelenjar
tiroid tadi dapat terdengar adanya bruit, yaitu bunyi sejenis yang terdengar pada murmur
jantung. Bruit dapat sinkron dengan sistolik atau diastolic atau terus-menerus (continous
mungkin dapat terdengar pada penyakit hipertiroidisme.3
Pemeriksaan fisik mata:
Pada pemeriksaan fisik mata untuk penyakit Graves, dapat ditemukan tanda-tanda seperti
berikut :
Tanda Dalrymple
Retraksi kelopak mata bagian atas, sehingga memberi kesan mata membelalak

Tanda von Graefe

Kelopak mata terlambat menurun dibandingkan dengan bola mata
Tanda Joffroy
Kulit dahi tidak dapat mengkerut pada waktu kepala sedikit menundk dan mata
disuruh melihat objek yang digerakkan ke atas

III.

Tanda Moebius
Kelemahan dalam akomodasi/konvergensi mata
Tanda Rosenbach
Tremor kelopak mata waktu mata menutup
Tanda Stelwag
Mata jarang berkedip

PENUNJANG:
a) LABORATORUM
Pada pemeriksaan laboratorium, dilakukan pemeriksaan faal kelenjar tiroid.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menegakkan diagnosis kelainan kelenjar tiroid dan
dapat juga digunakan untuk memantau terapi T4 replacement dan terapi supresi. Turut
dapat digunakan untuk mendeteksi disfungsi tiroid pada penyakit bukan kelenjar tiroid.
Pemeriksaan faal kelenjar tiroid terdiri daripada:4
1. Kadar hormon

T4 : kadar hormon tiroksin total serum

T3 : kadar tri-iodotironintotal serum

6

rT3: tri-iodotironin reverse

TSH : kadar Thyroid Stimulating Hormone serum

2. Protein pengangkut

TBG : Thyroxin binding globulin

TBPA : Thyroxin binding Pre-albumin

T3U : T3 resin uptake

3. Hormon bebas

FT4 : Free T4

FT3 : Free T3

FT4I : Free Thyroxin Index (T4X T3U)

FT3I : Free Tri-iodothyroxin Index (T3X T3U)

Pemeriksaan T4 Total
-

Dipengaruhi kadar TBG plasma

Digunakan hanya sebagai pemeriksaan penyaring dan bukan untuk menegakkan

diagnosis.4

Nilai rujukan:
Lelaki 1 - 9 tahun : 6.0 12.5 g/dL
10 23 tahun : 5.0 11.0 g/dL
24 tahun : 5.0 12.5 g/dL
Perempuan 1 9 tahun : 6.0 12.5 g/dL
10 17 tahun : 5.0 11.0 g/dL
18 tahun : 5.0 12.5 g/dL

Pemeriksaan T3 Total
- Tidak terlalu dipengaruhi oleh TBG plasma
- Dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis terutama apabila kadar T4 boderline
- Nilai rujukan 4 23 tahun : 80 200 ng/dL
7

 24 tahun : 80 120 ng/dL

Pemeriksaan FT3 dan FT4
-

Tidak dipengaruhi oleh TBG palsma

Nilai rujukan untuk FT3 adalah 2.3 4.2 pg/dL

Nilai rujukan untuk FT4 adalah 0.8 1.8 ng/dL

Pemeriksaan yang paling tepat untuk menetapkan hipertiroidisme atau hipotiroidisme

-

Mengukur FT4

Memperkirakannya dari hasil pemeriksaan FT4 I

Hal ini karena hasil pemeriksaan tidak lagi dipengaruhi oleh TBG plasma.4

Rekomendasi American Thyroid Association

-

Melakukan pemeriksaan TSHs dan FT4 secara bersamaan

Nilai rujukan THSs adalah 0.3 5.0 mlU/L.4

Tabel 1: Uji fungsi tiroid.

b) RADIOLOGI
Foto polos leher AP/LAT

Mendeteksi klasifikasi

Mendeteksi deviasi atau penekanan pada trakea

Mendeteksi destruksi tulang.5

Ultrasound

Pemeriksaan ini mudah, murah dan cepat

Sensitif dalam membedakan kista dengan lesi solid yaitu dapat sampai 100%
9

Dapat menilai echodensitas parenkim

Dapat dipakai untuk guiding biopsi

CT Scan

CT Scan merupakan modalitas yang banyak digunakan

Bisa memakai kontras media terutama untuk mengevaluasi ekstensi tumor

ektra glandular, KGB metastasis dan evaluasi mediastinum atas.

Penderita hipertiroid dapat menimbulkan keadaan hipertiroid yang lama pasca

pemberian kontras.

Kelenjar tiroid normal memberikan gambaran High Attenuation yang

homogen.5

MRI

Mengevaluasi tumor tiroid dengan ekstensi ke midiastinum

Menggunakan kontras gadolinium untuk optimalisasi imej dengan fat

supresion.

Memberikan imej yang low intense pada T1 dibanding otot sekeliling serta
intermediate signal pada T2.

CT Scan/MRI

Dapat mengevaluasi pembesaran difuse/noduler, massa dan emmbedakan

massa dari tiroid atau dari organ sekitar tiroid

Dapat mengevaluasi laring, trakea (penyempitan, deviasi dan invasi)

termasuk vaskular invasion dan displacement.5

Nuclear Medicine

Menggunakan kontas I-123, I-131 dan Tc-99 m pertechnetate

I-123 lebih banyak digunakan karena half time dan dosis radiasi rendah.

I-131 digunakan untuk substernal goiter dan untuk scanning badan secara
menyeluruh pasca ablasi tiroid dalam hal metastasis serta rekarensi tumor

Pada kontras Tc-99 m pertechnetate, apabila terdapat hipoperfusi yaitu

vaskularisasi minimum menunjukkan bukan malignan tetapi apabila iso
perfusi atau hiperperfusi menunjukkan malignan
10

Nuklear medicine dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi dari nodul

tiroid sama ada hot atau cold nodule

status fungsional dari kelenjar tiroid sama ada hipotiroid atau hipertiroid
mencari metastasis tumor ganas tiroid.5

DIAGNOSIS:

DIAGNOSIS KERJA
Menurut kasus kelompok A1,wanita yang berusia 22 tahun datang dengan keluhan
sering berdebar-debar,napas berat atau sesak,penglihatan kabur dan tampak
dobel,makan banyak namun berat badannya semakin
menurun,hipertensi,takikardia,suhu tubuh subfebril,ada pembesaran leher dan bising
sistolik di apek disertai kelopak kanan tidak menutup dan selalu bergetar.Wanita itu
diduga menderita struma diffusa toksik atau nama lainnya,penyakit Graves.
Penyakit Graves adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit Grave's terjadi
akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang merangsang
aktivitas tiroid itu sendiri.5-7

Pada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal.
Antaranya:

Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan

hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan Gejala-gejala
hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang
berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin
banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu
makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot.

Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang

biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata
melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag(keterlambatan kelopak
mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita
dan dan otot-otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang
11

mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan

kelemahan gerakan ekstraokuler.5-7
Tanda tanda kelainan mata pada penyakit Graves telah dikalsifikasikan oleh
American Thyroid Association seperti cantuman pada tabel 1. Kalsifikasi ini berguna
untuk menggambarkan luasnya keterlibatan mata, walaupn tidak berguna untuk
mengikuti perjalanan penyakit karena tingkat yang satu tidak selalu berkembang ke
tingkat lainnya.
Tabel 2. Kalsifikasi perubahan-perubahan pada mata pada penyakit Graves.
Tingkat

Definisi

Tidak ada tanda atau gejala-gejala

Hanya ada tanda, tidak ada gejala (tanda-tanda terbatas pada

retraksi kelopak mata bagian atas, membelalak, lambat menutup
mata)

Terkenanya jaringan lunak (gejala-gejala dan tanda-tanda)

Proptosis (diukur dengan eksoftalmometer Hertal)

Terkenanya otot-otot ekstraokular

Terkenanya kornea

Hilangnya penglihatan (terkena nervus optikus)

Tingkat 1
Termasuk spasme kelopak atas yang berhubungan dengan tirotoksikosis aktif dan
biasanya sembuh spontan bila tirotoksikosis telah cukup terkendali.

Tingkat 2
Mewakili terkenanya jaringan lunak dengan edema periorbital, kongesti atau
kemerahan konjungtiva dan pembengkakan konjungtiva (kemosis).

Tingkat 3

12

Mewakili proptosisi sebagaimana diukur dengan eksoftalmometer Hertel. Instrument

ini terdiri dari 2 prisma dengan skala dipasang pada suatu batang. Prisma-prisma ini
diletakkan pada tepi orbital lateral dan jarak dari tepi orbital ke kornea anterior diukur

dengan skala. Batas dari normal, tergantung dari ras.

Oriental
= 18mm
Kulit putih
= 20 mm
Kulit hitam
= 22 mm

Tingkat 4
Mewakili keterlibatan otot yang paling sering terkena adalah rektus medialis dengan
gangguan lirikan ke lateral.5-7

Tingkat 5
Mewakili keterlibatan kornea (keratitis).
Tingkat 6
Hilangnya penglihatan akibat terkenanya nervus optikus.
Selain itu, terdapat juga gejala dermopatia tiroid yang terdiri dari penebalan kulit,
terutama kulit di atas tibia bagian bawah, yang disebabkan penumpukan
glikosaminaglikans. Hal ini relatif jarang terjadi pada kira-kira 2-3% pasien dengan
penyakit Graves. Biasanya dihubungkan dengan oftalmopati dan titer serum TSH-R Ab
yang sangat tinggi. Kulit sangat menebal dan tidak dapat dicubit. Kadang-kadang
mengenai seluruh bagian tungkai bawah dan dapat meluas sampai ke kaki. Keterlibatan
tulang (osteopati) dengan pembentukan tulang subperiosteal dan pembengkakan
terutama jelas pada tulang-tulang metacarpal. Ini juga adalah penemuan yang relatif
jarang. Penemuan yang lebih sering pada penyakit Graves adalah pemisahan/separasi
kuku dari bantalannya atau onikolisis.5-7

DIAGNOSIS BANDING

Struma Nodusa Toksik

Struma nodusa toksik (SNT) adalah penyakit dimana kelenjar tiroid mengandungi
nodul tiroid yang berfungsi secara otonom yang mengakibatkan hipertiroidisme atau
dengan kata lain terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan
pembesaran kelenjar tiroid yang bernodul-nodul. SNT atau lebih dikenali sebagai
Plummer disease adalah penyakit yang disebabakan hipertiroidisme yang sering terjadi
di barat selepas penyakit Grave.8
13

SNT adalah penyakit yang mulanya dari hiperfungsional nodul tunggal dalam kelenjar
tiroid multinodular. Sejarah dari SNT melibatkan variabel pertumbuhan individu, hal
ini dapat berkembang menjadi perdarahan dan degenerasi, diikuti dengan penyembuhan
dan fibrosis. Kalsifikasi dapat ditemukan pada perdarahan yang sebelumnya. Beberapa
nodul dapat mengembangkan fungsi otonom. Multinodular yang berfungsi otonom bisa
menjadi beracun dalam 10% pasien. Hipertiroidisme terutamanya dapat terjadi apabila
terdapat nodul tunggal yang ukuran diameternya lebih besar dari 2.5 cm. Gejala SNT
adalah mirip dengan hipertiroidisme jenis lain.
Di daerah endemik yaitu di daerah kekurangan yodium, SNT menyumbang sekitar 58%
kasus hipertiroidisme, 10% diantaranya berasal dari nodul toksik soliter. Penyakit
Graves menyumbang 40% dari kasus hipertiroidisme. Penyakit ini lebih sering terjadi
pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun.8
Gejala klinik:
Berat badan menurun
Palpitasi
Tremor
Anoresia dan konstipasi
Gejala okstruksi (disfagia, dispnea)
Bisa asimtomatik
Benjolan di leher
Takikardia
Suara serak
Biasanya terdapat deviasi trakea
Penyebab kepada penyakit SNT ini disebabkan oleh defisiensi iodium yang dapat
mengakibatkan penurunan level T4. Penurunan kadar T4 ini mengakibatkan sel tiroid
hiperplasia untuk mengkompensasi penurunan kadar T4. Peningkatan replikasi sel tiroid
menyebabkan mutasi somatik reseptor TSH. Aktivasi dari reseptor TSH dapat
menghasilkan faktor autokrin yang mempromosikan pertumbuhan lebih lanjut,
mengakibatkan proliferasi klonal. Sel klon ini kemudian menghasilkan beberapa nodul.

14

Selain itu, SNT juga bisa terjadi disebabkan adanya beberapa mediator pertumbuhan
seperti: 8
Endothelin-1 (ET-1)
Insulin like growth factor-1
Epidermal growth factor
Fibroblast growth factor
Pada pemeriksaan lab, didapati kadar TSH menurun akibat penghasilannya ditekan, T4
tinggi dan dapat juga terjadi T4 normal dengan T3 meninggi. Pada pemeriksaan
radiologi dapat dilakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui fungsi nodul, CT Scan
untuk melihat apakah nodul menyebabkan organ dan pemeriksaan nuklear
scintingraphy untuk menentukan penyebabnya.
Kanker Tiroid:
Ada empat jenis utama kanker tiroid - Papillary kanker, kanker folikuler, kanker
medullary, dan kanker Anaplastik. Kanker tiroid, jika tidak ditangani, dapat menyebar
ke bagian lain dari tubuh termasuk kelenjar getah bening, saraf dan pembuluh darah
melalui proses yang dikenal sebagai metastasis.8
Pada tahap awal kanker tiroid tidak menunjukkan tanda-tanda dan gejala. Tapi seperti
kanker berlangsung itu menunjukkan beberapa tanda dan gejala yang menonjol.
Beberapa tanda yang paling umum dan gejala kanker tiroid meliputi:

Sebuah benjolan atau bintil di bagian depan leher (mungkin cepat tumbuh atau keras)
di dekat jakun. Sebuah benjolan tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum dari
kanker tiroid.

Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.

Suara serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.

Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat ditemukan

selama pemeriksaan fisik.

Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau leher saat
menelan. Hal ini terjadi ketika tumor kerongkongan mendorong Anda.
15

Persistent batuk, tanpa penyakit dingin atau lainnya.8

Selain gejala-gejala ini, mungkin ada sejumlah komplikasi karena nodul tiroid.
Misalnya, nodul tiroid dapat menghasilkan tingkat berlebihan hormon tiroid
(hipertiroidisme), menyebabkan gejala seperti kehilangan berat badan, gugup, sakit
dada dan detak jantung tidak teratur (palpitasi). Seorang pasien mungkin juga
menderita diare karena hormon yang disekresi oleh sel-sel kanker tiroid meduler.
Metastasis atau penyebaran kanker ke bagian tubuh lainnya adalah komplikasi yang
paling serius dari kanker tiroid.

ETIOLOGI:
Penyakit Graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak
diketahui. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai
keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit
Graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. Reaksi silang tubuh terhadap
penyakit virus mungkin merupakan salah satu penyebabnya ( mekanisme ini sama seperti
postulat terjadinya diabetes mellitus tipe I).Obat-obatan tertentu yang digunakan untuk
menekan produksi hormon kelenjar tiroid dan Kurang yodium dalam diet dan air minum yang
berlangsung dalam kurun waktu yang cukup lama mungkin dapat menyebabkan penyakit ini.
Walaupun etiologi penyakit Graves tidak diketahui, tampaknya terdapat peran antibodi
terhadap reseptor TSH, yang menyebabkan peningkatan produksi tiroid. Penyakit ini ditandai
dengan peninggian penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.Wanita terkena kirakira 5 kali lebih banyak daripada pria. Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, dengan
insiden puncak pada kelompok umur 20-40 tahun.5,6
EPIDEMIOLOGI
Walaupun penyebab penyakit grave tidak diketahui, para penyelidik percaya bahawa
gabungan faktor boleh menentukan bagaimana ia berlaku :

Sejarah perubatan keluarga.

Wanita 7 kali lebih kerap mengembangkan penyakit Graves berbanding lelaki.

Berkembang selepas 20 tahun.

Stress.
16

Kehamilan.

Merokok.5,6

PATOFISIOLOGI
Pada penyakit Graves, limfosit T disensititasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan
merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen ini. Satu daripada
antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada mambran sel tiroid dalam
hal peningkatan pertumbuhan dan fungsi. Adanya antibodi dalam darah berkolerasi positif
dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari,
namun tidak jelas apa yang mendasari episod akut ini. Beberapa faktor yang mendorong
respon imun pada penyakit Graves ini ialah 1) kehamilan, khususnya masa nifas; 2) kelebihan
iodida, khusus di daerah defisiensi iodida, dimana kekurangan iodida dapat menutupi
penyakit Graves laten poada saat pemeriksan; 3) infeksi bakterial atau viral; 4) pemakaian
glukokortikoid. Diduga stress dapat menyebabkan satu episod penyakit Graves, tapi tiada
bukti yang mendukung hipotesis ini. Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit
sitotoksik (sel-sel pembunuh) dan antibodi sitotoksik oleh antigen yang umum (mungkin
adalah 64-kDa) pada fibrolas orbita, otot mata dan jaringan tiroid. Sitokin yang berasal dari
limfosit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan fibroblas orbita dan miositis mata,
berakibat pembengkakan otot-otot orbita, biopsi bola mata dan diplopia sebagaimana juga
menimbulkan kemerahan, kongesti dan edema konjungtiva dan periorbita. Patogenesis
dermopati Graves (miksedema pretibial) mungkin juga diakibatkan oleh stimulasi sitokin
limfosit dari fibroblas.5-7
Banyak gejala tiroksikosisi mengarah adanya kelebihan katekolamin, termasuk takikardi,
tremor, berkeringat, kelopak yang kurang melolot. Namun kadar epinefrin dalam sirkulasi
adalah normal, jadi pada penyakit Graves tubuh nampak hiperaktfi terhadap katekolamin. Hal
ini mungkin berhubungan dengan bagian peningkatan dengan perantaraan hormon tiroid pada
reseptor katekolamin jantung.

17

Gambar 3: Patofisiologi penyakit graves

PENATALAKSANAAN:
Walaupun mekanisme autoimun bertanggungjawab atas penyakit penyakit Graves,
pengelolaannya terutama ditujukan terhadap mengendalikan hipertiroidisme.5-7
a. MEDIKA MENTOSA:
Obat antitiroid
Secara umum, terapi dengan obat antitiroid paling berguna pada pasien-pasien muda
dengan kelenjar yang kecil dan penyakit ringan. Obat-obatan ini (propil tiourasil atau
metimazol) diberikan sampai penyakitnya mengalami remisi spontan. Ini terjadi pada
20-40% pasien yang diobati untuk 6 bulan sampai 15 tahun.
Terapi dengan obat-obatan antitiroid biasanya dimulai dengan dosis besar terbagi; bila
pasien telah menjadi eutiroid secara klinis, terapi rumatan dapat dicapai dengan suatu
dosis tunggal yang lebih kecil pada pagi hari. Suatu regimen umum terdiri dari propil
18

tiourasil 100-150 mg tiap 6 jam mula-mulanya dan kemudian dalam waktu 4-8
minggu menurunkan dosis sampai 50-200 mg sekali atau dua kali sehari.
Propiltiourasil mempunyai, satu kelebihan dibanding metimazol yakni bahwa propil
tiourasil menghambat sebagian konversi T4 jadi T3, sehingga efektif dalam
menurunkan hormon tiroid aktif dengan cepat. Sebaliknya, metimazol mempunyai
lama kerja yang lebih panjang dan lebih berguna bila dinginkan terapi dengan dosis
tunggal. 5-7
Propiltiourasil dan metomazol jarang sekali menimbulkan efek samping dan bila
timbul biasanya mempunyai gambaran yang sama;frekuensinya kira-kira 3% untul
propiltiourasil dan 7%untuk metimazol.Agranulositosis jarang terjadi namun efek
samping tersebut merupakan efek samping yang paling serius.Reaksi yang paling
sering timbul antara lain purpura dan popular rash yang kadang-kadang hilang
sendiri.Reaksi demam obat,hepatitis dan nefritis dapat terjadi pada penggunaan
propiltiourasil dosis tinggi.
Suatu program tipikal akan dimulai dengan dosis 40 mg metimazol tiap pagi selama
1-2 bulan; dosis ini kemudian diturunkan menjadi 5-20 tiap pagi untuk terapi rumatan.
Uji laboratorium yang paling bernilai dalam memantau perjalanan terapi adalah FT4
serum dan TSH.
Metode alternatif lainnya menggunakan konsep penghambatan total aktivitas tiroid.
Pasien diobati dengan metimazol sampai eutiroid (sekitar 3-6 bulan), tapi selain
dilanjutkan dengan penurunan dosis metimazol, pada saat ini tevotiroksin
ditambahkan dengan dosis sekitar 0,1 mg/hari. Kemudian pasien terus mendapat
kombinasi metimazol 10 mg/hari dan levotiroksin 0,1 mg/hari untuk 12-24 bulan.
Pada akhir dari waktu ini, atau ketika ukuran kelenjar kembali normal, metimazol
dihentikan dan levotiroksin dilanjutkan untuk beberapa tahun. Dengan terapi ini,
penurunan titer antibodi antitiroid sangat hebat, dan remisi jangka panjang terjadi
pada 60-80% pasien yang diobati. 5-7
Lama terapi dengan obat-obat antitiroid pada penyakit Graves cukup bervariasi dan
dapat berkisar dari 6 bulan sampai 20 tahun. Remisi yang dipertahankan dapat
19

diramalkan pada 80% pasien-pasien yang diterapi dengan karakteristik sebagai

berikut:
(1) kelenjar tiroid kembali normal ukurannya
(2) pasien dapat dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relatif kecil.
(3) TSH R Ab [stim] tidak lagi dideteksi dalam serum
(4) jika kalenjar tiroid kembali secara normal bisa disupresi setelah pemberian
liotironin.
Terapi lodin Radioaktif
Pada banyak pasien tanpa dasar penyakit jantung, iodin radioaktif dapat segera
diberikan dengan dosis 80-120 Ci/gram taksiran berat tiroid dengan dasar
pemeriksaan fisik dan scan rektilinear iodida 123I. Dosis dikoreksi untuk ambilan iodin
sesuai rumus berikut : 5-7
131

(Ci/g) x berat tiroid (g) x ambilan RAI 24 jam = terapeutik 131I dalam Ci

Pada pasien dengan dasar penyakit jantung, tirotoksikosis berat atau kelenjar yang
besar (di atas 100 gram) biasanya diinginkan agar dicapai keadaan eutiroid sebelum
iodin radioaktif dimulai. Pasien-pasien ini diobati dengan obat-obat antitiroid (seperti
di atas) sampai mereka eutiroid; terapi kemudian dihentikan selama 5-7 hari;
kemudian ditentukan ambilan iodine radioaktif dan juga dilakukan scan; dan suatu
dosis 100-150 Ci/gram berat tiroid, dihitung berdasarkan ambilan ini. Suatu dosis
yang sedikit lebih besar diperlukan pada pasien-pasien
yang sebelumnya diobati dengan obat-obat antitiroid. Setelah pemberian iodine
radioaktif, kelenjar akan mengkerut dan pasien biasanya akan jadi eutiroid dalam
waktu 6-12 minggu. 5-7
Komplikasi utama terapi radioaktif adalah hipotiroidisme, yang akhirnya terjadi pada
80% atau lebih pasien yang diobati secara adekuat. Hal ini tidak perlu dianggap betulbetul sebagai komplikasi dan bahkan hal inilah yang merupakan jaminan terbaik
bahwa pasien tidak akan mengalami kekambuhan hipertiroidisme. Indeks FT4 serum
dan kadar TSH harus diikuti dan bila mereka menunjukkan terjadinya hipotiroidisme,
terapi pengganti yang tepat dengan levotiroksin 0,05- 0,2 mg/hari diberikan.
20

Hipotiroidisme terjadi setelah jenis manapun dari terapi untuk penyakit Graves -walau
setelah terapi dengan antitiroid; pada beberapa pasien, penyakit Graves yang "sudah
habis" merupakan hasil akhir penyakit tiroid autoimun. Oleh karena itu, semua pasien
dengan penyakit Graves membutuhkan follow up seumur hidup untuk memastikan
bahwa mereka tetap dalam keadaan eutiroid. 5-7
Tindakan-tindakan Medis Lain

Selama fase akut tiroitoksikosis agen penghambat beta adrenergik sangat

membantu.

Propranolol, 10-40 mg tiap 6 jam, akan mengendalikan takikardi, hipertensi

bersamaan dengan kembalinya kadar tiroksin serum menjadi normal.

Nutrisi yang mencukupi, termasuk suplemen multivitamin adalah sangat

penting.

Barbiturat mempercepat metabolisme T4 dan fenobarbital bisa berguna baik

untuk khasiat sedasinya maupun untuk menurunkan kadar T4.

Natrium ipodat atau asam iopanoat telah terlihat menghambat sintesis hormon
tiroid dan juga pelepasannya seperti konversi perifer T4 menjadi T3. Jadi, pada dosis
1 gram sehari, obat ini dengan cepat mengembalikan keadaan eutiroid Obat ini akan
membuat kelenjar tersaturasi dengan iodida, jadi harus digunakan sebelum terapi 131I
atau obat antitiroid dengan propiltiourasil atau metimazol. Pada pasien dengan goiter
nodular toksika dan reaksi alergi berat terhadap obat-obat antitiroid, natrium ipodat
dan penghambat beta dapat digunakan secara efektif dalam persiapan untuk operasi.
b. NON MEDIKA MENTOSA:
Tiroidektomi subtotal adalah terapi pilihan untuk pasien dengan kelenjar yang
sangat besar atau gotier multinodular. Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi
hipertiroidisme. Indikasi :5-7
1. pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat
antitiroid.
2. pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis
besar
21

3. alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif
4. adenoma toksik atau struma multinodular toksik
5. pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
Pasien dipersiapkan dengan obat antitiroid sampai eutitoid (kira-kira 6 minggu).
Sebagai tambahan, mulai 2 minggu sebelum hari operasi, pasien diberikan larutan
jenuh kalium iodida, 5 tetes 2 kali sehari. Regimen ini secara empiris menunjukkan
bahwa dapat mengurangi vaskularitas kelenjar dan mempermudah operasi.
Terdapat ketidaksepakatan tentang berapa banyak jaringan tiroid harus diangkat.
Tiroidektomi total biasanya tidak perlu kecuali bila pasien mempunyai oftalmopati
progresif yang berat . Sebaliknya, bila terlalu banyak jaringan tiroid ditinggalkan,
penyakitnya akan kambuh. Kebanyakan ahli bedah meninggalkan 2- 3 gram jaringan
tiroid pada masing-masing sisi leher. Walaupun beberapa pasien tidak memerlukan
tambahan tiroid setelah tiroidektomi untuk penyakit Graves, kebanyakan pasien
memerlukannya. Hipoparatiroidisme dan perlukaan nervus laringeus rekuren terjadi
sebagai komplikasi pembedahan pada kira-kira 1% kasus. 5-7
PENCEGAHAN
Pencegahan dari penyakit Graves ialah dengan mencegah faktor risikonya seperti infeksi,
asupan yodium secukupnya jangan berlebihan ataupun kekurangan, hindari stres, hindari
stres, hindari cedera pada kelenjar gondok dan hindari obat steroid. Selain itu untuk
mencegah penyakit Graves, terdapat bebera perkara yang dapat dilakukan antaranya ialah:

Penelitian riwayat kesehatan keluarga untuk melihat apakah ada ahli keluarga
yang telah didiagnosis dengan penyakit Graves, hipertiroidisme atau kondisi
tiroid lainnya.

Carilah tanda-tanda awal penyakit Graves dan bekerja merujuk kepada dokter
jika memiliki riwayat keluarga dengan masalah tiroid. Gejala awal dapat
bermanifestasi sebagai migrain, gelisah atau insomnia.

Pemeriksaan fisik rutin. Melalui pemeriksaan rutin ini, seringkali dapat

menjumpai dengan lebih awal penyakit Graves atau penyakit-penyakit lain.
22

Memerhatikan perubahan-perubahan yang berlaku pada tubuh sendiri. Jika

terdapat hal-hal yang tampak aneh atau abnormal, harus merujuk kepada
dokter. Tanda-tanda penyakit Graves adalah seperti kelelahan dan menstruasi
yang tidak teratur.

Mengamalkan gaya hidup sehat, berusaha untuk mengontrol stres. Penyakit

Graves sering bermanifestasi setelah situasi stres. Hal ini karena penyakit
Graves merupakan penyakit autoimun dan stres dapat melemahkan sistem
kekebalan tubuh. 5-7

KOMPLIKASI

Krisis tiroksikosis adalah eksaserbasi akut semua gejala tiroksikosis, sering terjadi sebagai
satu sindroma yang demikian berat sehingga dapat menyebabkan kematian. Kadang-kadang
krisis tiroid dapat ringan dan nampak hanya sebgai reaksi febris yang tidak bisa dijelaskan
setelah operasi tiroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat. Lebih sering, terjadi
dalam bentuk yang lebih berat, seperti diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut,
reaksi obat yang berat atau infark miokard. Manifestasi klinik krisis tiroid adalah
hipermetabolisme yang menonjoldan respon adrenergik berlebihan. Febris dari 38C sampai
41C dan dihubungkan dengan muka kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi
berat sering dengan fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal jantung.
Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat, gelisah, delirium dan koma. Gejala
gastrointestinal termasuk nausea, muntah, diare dan ikterus. Akibat fatal ada hubungannya
dengan gagal jantung dan syok.5-7
Pernah diduga bahwa krisis tiroid adalah akibat bahwa pelepasan mendadak atau dumping
cadangan tiroksin dan triiodotironin dari kelenjar tirotoksis. Pemeriksan lebih teliti telah
mengungkapkan bahwa kadar T4 dan T3 serum pada pasien dengan krisis triroid tidaklah lebih
tinggi daripada pasien tiroksikosis tanpa krisisi tiroid. Tidak ada bukti bahwa krisis tiroid
disebabkan produksi T3 berlebihan. Ada bukti bahwa pada tirotoksikosisi terdapat jumlah
tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai
kepekaan yang meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula terdapat
penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4 bebas. Teori saat ni
bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan tempat pengikatan yang bertambah yang tersedia
23

untuk katekolamin, suatu penyakit akut, infeksi atau stres bedah memacu pengeluaran
katekolamin yang bersama-sama kadar T3 dan T4 bebas yang tinggi, menimbulkan problem
akut ini. Gambaran diagnostik klinis yag paling menonjol dari krisis tirotoksikosis adalah
hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda-tanda lain. Penemuan laboratorium termasuk
T4, F T4 dan T3 serum juga TSH yang tersupresi.
PROGNOSIS:
Secara umum, perjalanan penyakit Graves adalah ditandai oleh remisi dan eksaserbasi untuk
jangka waktu yang lama kecuali kalau kelenjar dirusak dengan pembedahan atau iodine
radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah
terapi, banyak yang akhirnya mendapatkan hipotiroidisme. Jadi, follow-up seumur hidup
merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit Graves.5
KESIMPULAN:
Penyakit grave merupakan penyakit gangguan autoimun dalam badan.Antibodi yang terlibat
ialah thyroid stimulating immunoglobulin (TSI antibody),thyroid peroxidise antibodies(TPO)
dan antibodi reseptor TSH. Peningkatan hormon thyroxine yang lebih tinggi dapat
meningkatkan tahap metabolisme dalam tubuh.Penyakit grave jarang menyebabkan kematian.
Penyakit grave kerap berlaku pada wanita dan biasanya berlaku slps 20 tahun.Ia merupkan
penyakit keturunan / diwarisi.

24

DAFTAR PUSTAKA:
David Rubenstein,David Wayne,John Bradley.Kedokteran Klinis.6th ed,2005:hal 1618.
Buku Panduan Keterampilan Medik (Skill-Lab) Semester 5:hal 35-8.
Mark H. Swartz.Buku Ajar Diagnostik Fisik,2000:hal 83-7.
Ronald A. Sacher, Richard A. McPherson. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan,
Laboratorium.11th ed,2004:hal 507-8.
Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan
Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli
2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18

25

 Graves disease.Diunduh dari: http://www.gravesdiseaseguidebook.com/2009/landinge.php?gid=ND004&?

a=a&assoc=Google&keyword=gravesdisease ,29 NOVEMBER 2010.
Goiter Toksik Difusa (Penyakit Graves).Diunduh dari : http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2010/05/fungsi_dan_kelainan_kelenjar.pdf ,29 NOVEMBER 2010.
Goiter Toksik Multinodular dan Kanker tiroid. Diunduh dari :
http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2010/05/fungsi_dan_kelainan_kelenjar.
pdf ,29 NOVEMBER 2010.

26