STATUS ANAK SAKIT

I. Anamnese Pribadi OS
Nama

: Rahmadani

Umur

: 13 tahun 7 bulan

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Blok C No 7 LK 03 MEDAN

Agama

: Islam

Berat Badan Masuk

: 35 Kg

Panjang Badan Masuk

: 150 cm

Tanggal masuk

: 26 maret 2013

II. Anamnese Mengenai Orang Tua O.S.

Identitas

ayah

Ibu

Nama

Suratman

Siti aminar

Umur

50 tahun

48 tahun

Agama

Islam

Islam

Pendidikan

SMP

Tidak sekolah

Pekerjaan

Wiraswasta

Ibu rumah tangga

Alamat

Blok C No 7 LK 03

Blok C No 7 LK 03

MEDAN

MEDAN

Penyakit

III.Riwayat kelahiran OS
Cara lahir

: Partus Spontan Pervaginam

Tanggal lahir

: 8 Oktober 1999

Tempat lahir

: Di rumah sendiri

Ditolong oleh

: Bidan

BB lahir

: 2800 gram

PB lahir

: 50cm

IV.Perkembangan Fisik
Saat lahir

: menangis kuat dan bergerak aktif

0 - 3 bulan

: Belajar mengangkat kepala, mengikuti objek dengan

mata,

melihat muka orang lain, bereaksi dengan suara, menahan baran yang
dipegangnya.
4 - 6 bulan

: Mengangkat kepala 900 dan mengangkat dada bertopang

tangan, dapat duduk dengan dibantu, berusaha meraih benda, menaruh benda
dimulut.
7 9 bulan

: sudah dapat tengkurap dan berbalik sendiri, dapat duduk tanpa

dibantu, dapat memindahkan benda dari satu tangan ketangan lain, mengeluarkan
kata tanpa arti.
10 12 bulan

: sudah bisa berjalan sendiri

1 tahun sekarang : sudah dapat mengikuti perintah dan bersosialisasi dengan

baik

V. Anamnese Makanan
0 6 bulan

: ASI

6 9 bulan

: ASI + susu formula

10 12

: susu formula + bubur tim

1 tahun sekarang

: susu formula + lauk pauk + nasi biasa (makan biasa)

VI.Imunisasi
BCG

: 1x Scar (+)

Hepatitis B

: 2x

Polio

: 2x

DPT

: 2x

Campak

: 1x

Kesan

: Imunisasi dasar belum lengkap

VII. Penyakit yang pernah diderita

: -

VIII. Keterangan mengenai saudara OS :

OS anak ke- 5 dari 7 bersaudara

IX. Anamnese mengenai penyakit OS

Keluhan utama

: sesak nafas

Telaah

Sesak nafas telah dialami OS 4 bulan yang lalu

Demam (+) dialami os sejak 4 bulan yang lalu. Kejang ( - ), perdarahan (-)

Nyeri kepala ( + ) sejak 4 hari yang lalu

Muntah ( + ) sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 2 x, volume 50 cc, mual ( + )

Batuk ( + ), riwayat batuk lama ( + ), batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu

Penurunan BB ( + ), selera makan menurun

BAK dan BAB ( + ) normal

RPT : batuk sejak 4 bulan yang lalu tapi orang tua OS mengira hanya batuk
biasa
RPO : Paracetamol

X.Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
KU/KP/KG

: sedang / sedang / sedang

Sensorium

: Compos mentis

Frekuensi nadi : 130 x/menit

Frekuensi nafas: 32 x/menit
Temperatur

: 36,9 C

Anemia

: (-)

Ikterus

: (-)

Dyspnea

: (-)

Edema

: (-)

Ikterus

: (-)

2. Status Lokalisata
a. Kepala
-

Mata

Hidung

:
: RC (+/+), Pupil isokor, Conjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-)
: Dalam batas normal

Telinga
Mulut

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal

b. Leher

: Pembesaran KGB (+)

c. Thoraks :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
o

: simetris fusiformis
: stem fremitus menghilang dilapangan paru kiri, sela iga
jelas
: redup di lapangan paru kiri, ictus cordis ( - )
Auskultasi
: SP : vesikuler melemah, ST: ronkhi
basah di lapangan atas paru
HR : 124 x/i, reguler, desah (-)
RR : 32 x/i, reguler

d. Abdomen
Inspeksi

Palpasi

: simetris,
: soepel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

e. Ekstremitas

Atas

Pols 124 x/i, reguler, T/V cukup, CRT< 3, akral hangat

Bawah :
Akral hangat, T/V cukup, CRT <3
f.
g.

Genitalia
Anus

: laki-laki, tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

XI. Status Neurologis

a.
b.

Saraf otak
: Tidak dilakukan pemeriksaan
System motorik
Pertumbuhan otot
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Kekuatan otot
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Neuro muskuler
Involuntary movemen
Koordinasi
Sensibilitas

c.
d.

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

XII. Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin tanggal 26 maret 2013

WBC

: 9400 /ul

RBC

: 4,51/ 10^6 gr/ul

HGB

: 11 gr/dl

HCT

: 34,3 %

MCV

: 76,1 /fl

MCH

: 24,4 /pg

MCHC

: 32,1 /dl

PLT

: 500000/ul

XII. Diferential Diagnosa

Efusi pleura ec sangkaan TB paru

Tumor paru
Schwarte

XIII. Diagnosa Kerja

Efusi pleura ec sangkaan TB paru

XIV. Therapy

Bed Rest

O2 2 L/I nasal kanul

IVFD Dextrosa 5% NaCl 0,45% 20 gtt/i makro

Inj. Cefotaxim 1 gr/8jam/ IV

Diet MB 1800 kkal + 70 gr protein

XV.Usul

Foto thoraks

DR + difter + morfologi sel

Mantoux test

Cek BTA

Pasang NGT

Pasang cateter full blash

XVI.Prognosa

Baik