Anda di halaman 1dari 10

EFUSI PLEURA ec TB PARU

PENDAHULUAN
Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang
kembali muncul dan menjadi masalah (re-emerging disease), terutama dari Negara maju.
Salah satu diantaranya TB. World Health Organization memperkirakan bahwa sepertiga
penduduk dunia ( 2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M. Tuberculosis, dengan angka
tertinggi di Afrika, Asia dan Amerika Latin.
Tuberculosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara
berkembang, tetapi juga di Negara maju. Menurut WHO, Indonesia menduduki peringkat
dalam jumlah kasus baru TB, setelah India dan Cina dan sebanyak 10% dari seluruh kasus
terjadi pada anak berusia < 15 tahun. Tuberculosis terutama menonjol di populasi yang
mengalami stress nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan tidak cukup dan
perpindahan tempat.
Penyebaran basil tuberkel Mikobakterium Tuberkulosis dalam tubuh inang dengan perluasan
langsung, melalui saluran limfatik dan aliran darah dan melalui bronchus dan saluran
gastrointestinal. Pleuritis dengan efusi biasanya merupakan komplikasi dini TB primer, dan
merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak. Efusi pleura adalah
penumpukan abnormal cairan di dalam rongga pleura. Salah satu etiologi yang perlu
dipikirkan bila menjumpai kasus efusi pleura di Indonesia adalah TB.

DEFENISI
Tuberkulosis paru

adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobakterium

tuberculosis, yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau diberbagai organ
tubuh yang lainnya yang mempunyai tekanan parsial oksigen yang tinggi. Kuman ini juga
mempunyai kandungan lemak yang tinggi pada membrane selnya sehingga menyebabkan
bakteri ini menjadi tahan terhadap asam dan pertumbuhan dari kumannya berlangsung
dengan lambat. Bakteri ini tidak tahan terhadap ultraviolet, karena itu penularannya terutama
terjadi pada malam hari.

Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan di dalam rongga pleura. Efusi
pleura TB dapat ditemukan dalam dua bentuk. Bentuk pertama adalah cairan serosa, bentuk
ini paling banyak dijumpai. Bentuk kedua, yang jauh lebih jarang adalah empiama TB.

EPIDEMIOLOGI
Efusi pleura cukup banyak djumpai. Di RSUD Dr. soetomo Surabaya pada tahun
1984 efusi pleura menduduki peringkat ke tiga dari 10 penyakit terbanyak yang dirawat
dibangsal. Di Indonesia, tuberculosis paru adalah penyebab utama efusi pleura, disusul oleh
keganasan. Distribusi berdasarkan jenis kelamin, efusi pleura didapatkan lebih banyak pada
wanita dari pada pria. Efusi pleura yang disebabkan oleh Tuberkulosis paru lebih banyak
dijumpai pada pria dari pada wanita. Umur terbanyak untuk efusi pleura karena tuberculosis
adalah 21-30 tahun (rerata 30,26%).
ETIOLOGI
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat, dan
hemoragis.
1. Transudat

dapat disebabkan oleh :


Kegagalan jantung kongesti ( gagal jantung kiri)
Sindroma nefrotik
Asites (oleh karena sirosis hepatis)
Sindroma vena cava superior
Tumor
Sindroma merg

2.

Eksudat dapat disebabkan oleh :


Infeksi tuberculosis, pneumonia, dan sebagainya
Tumor
Infark paru
Radiasi
Penyakit kolagen

3.

Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh :


Tumor
Trauma
Infark paru
Tuberculosis
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi pleura di bagi menjadi unilateral dan

bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan dengan
2

penyakit penyebabnya akan tetapi efusi efusi yang bilateral seringkali ditemukan pada
penyakit-penyakit di bawah ini :

Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik


Asites
Infark paru
Lupus eritematosus sistemik
Tumor
Tuberculosis

Untuk menentukan etiologi efusi pleura, perlu dibedakan antara eksudat dan transudat.
Jenis pemeriksaan lab

transudat

eksudat

Rivalta
Berat jenis
Protein
Rasio protein pleura dengan protein

-/+
<1,016
<3gr/100 cc
<0,5

+
>1,016
>3gr/100 cc
>0,5

<200 IU
<0,6

>200 IU
>0,6

<1000/mm

>1000/mm

serum
LDH (Lactic Dehydrogenase)
Rasio LDH cairan pleura dengan
LDH serum
Leukosit

Analisa cairan pleura


Macam cairan pleura
Transudat
Eksudat
Kilotoraks
Empiema
Empiema anaerob
Mesotelioma maligna

Makroskopis
: jernih, kekuningan
: kuning, kuning-kehijauan
: putih seperti susu
: kental dan keruh
: berbau busuk
: sangat kental dan berdarah

PATOFISIOLOGI
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar
menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam
3

udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada atau tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi
yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berharihari bahkan sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan
menempel pada saluran nafas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran
partikel < 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh netrofil, kemudian baru oleh
makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari
percabangan trakeo bronchial bersama gerakan silia dan sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sito-plasma makrofag,
disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan
paru akan berbentuk sarang tuberklosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau efek
primer atau sarang (focus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan
paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura.
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan
protei dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan
osmotic plasma dan jaringan interstisial, submesotelial. Kemudian melalui sel mesotelial
masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar
pleura.
Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat di sebabkan oleh peradangan.
Bila proses radang oleh kuman pogenik akan terbentuk pus atau nanah, sehingga empiema
atau piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan
hemotoraks.
Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer
paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialysis peritoneum,
hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis
paru dan pneumotoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah
menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan kedalam rongga pleura. Penyebab
pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan dikenal
sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa.

GAMBARAN KLINIS

Tanda tanda klinis dari tuberculosis adalah terdapatnya keluhan keluhan berupa :
Batuk
Sputum mukoid atau purulen
Nyeri dada
Hemoptisis
Dispnoe
Demam dan berkeringat, terutama pada malam hari
Berat badan berkurang
Anoreksia
Malaise
Ronkhi basah di apeks paru
Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut yang disertai
batuk non produktif (94%) dan nyeri dada ( 78% ) tanpa peningkatan leukosit darah tepi.
Penurunan berat badan dan malaise dapat dijumpai, demikian juga dengan menggigil.
DIAGNOSIS
1.

Klinis
Cairan pleura yang kurang dari 300 cc tidak member tanda tanda fisik yang nyata.
Bila lebih dari 500 cc akan memberikan kelainan pada pemeriksaan fisik seperti
penurunan pergerakan hemitoraks yang sakit, fremitus suara dan suara nafas yang
melemah. Cairan pleura yang lebih dari 1000 c dapat menyebabkan dada cembung
dan egofoni ( dengan syarat cairan tidak memenuhi seluruh rongga pleura ). Cairan
yang lebih dari 2000 cc, suara nafas melemah atau menurun, mungkin menghilang
sama sekali dan mediastinum terdorong kearah paru yang sehat.

2.

Radiologi
Cairan yang kurang dari 300 cc, pada fluoroskopi maupun foto toraks PA tidak
tampak. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpulan sinus
kostrofrenikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan pleura lebih dari 300
cc, sinus kostrofenikus tidak tampak tumpul tetapi diafragma kelihatan meninggi.
Untuk memastikan dapat dilakukan dengan membuat foto dada lateral dari sisi yang
sakit.
Foto thoraks PA dan posisi lateral dekubitus pada sisi yang sakit seringkali member
hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit, atau cairan subpulmonal yaitu
tampak garis batas cairan yang sejajar dengan kolumna vertebralis atau berupa garis
horizontal.

Dari foto thoraks dapat dijumpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan paru terjadi di
lobus bawah paru, maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer. Bila
kelainan paru terjadi di lobus atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca
primer dengan reaktivasi fokus lama. Efusi pleura hamper selalu terjadi di sisi yang
sama dengan kelainan parenkim parunya.
Spesimen diagnostik utama efusi pleura TB adalah cairan pleura dan jaringan pleura
yang di dapat dari pungsi pleura. Cairan pleura pada pleuritis TB biasanya berwarna
kuning, dengan protein yang tinggi dan cepat membeku. Kadang kadang cairan
keruh, tergantung pada isi selnya.

System scoring diagnosis Tuberkulosis Anak

Parameter

Kontak TB

Tidak jelas

BTA (+)

Uji tuberculin

Negative

Laporan
keluarga
(BTA
negative atau
tidak jelas
-

Berat badan atau


keadaan gizi

BB/TB (90%)/
BB/U (80%)

Demam yang tidak


diketahui
penyebabnya
Batuk kronis
Pembesaran KGB,
kolli, aksila,
inguinal

2 minggu
3 minggu

Positif (
10mm atau
5 mm pd
keadaan
imunosupresi
)
-

1cm, jumlah
> 1,tdk nyeri

Ada
pembengkakan

Pembengkakan
tulang/sendi
Normal/kelainan
panggul,lutut,falang tidak jelas
Gambaran
sugestif TB

Foto thoraks
6

DIAGNOSA BANDING
Diagnosis banding efusi pleura adalah :

Tumor paru

Schwarte atau penebalan pleura

Atelektasis lobus bawah


PENGOBATAN

Obat Anti Tuberkulosis yang biasa di pakai dan dosisnya.


Nama obat

Dosis harian
(mg/kg/BB

Dosis
maksimal
(mg/hari)

Efek samping

Isoniazid

5 15

300

Hepatitis, neuritis, perifer,


hipersensitivitas

Rifampisin

10 20

600

Gastrointestinal, reaksi kulit,


hepatitis, trombositopenia,
peningkatan enzim hati, cairan
tubuh berwarna orange kemerahan

Pirazinamid

15 30

2000

Etambutol

Streptomisin

15 20

15 40

1250

1000

Toksisitas hati, artralgia,


gastrointestinal
Neuritis optic, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah
hijau, penyempitan lapang
pandang, hipersensitivitas,
gastrointestinal
Ototoksik, nefrotoksik .

Pengobatan TB di bagi menjadi dua fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama ) dan
sisanya sebagai fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal tiga macam obat
pada fase intensif ( 2 bulan pertama ) dan di lanjutkan dengan dua macam obat pada fase
lanjutan ( 4 bulan atau lebih ). Pemberian paduan obat ini bertujuan untuk mencegah
terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler.
Pemberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya kekambuhan.
7

Berbeda dengan orang dewasa, OAT pada anak diberikan satiap hari, bukan dua atau
tiga kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat
yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. Saat ini paduan obat yang baku
untuk sebagian besar kasus TB pada anak adalah paduan Rifampisin, Isoniazid, dan
Pirazinamid. Sedangkan pada fase intensif diberikan Rifampisin, Isoniazid, dan Pirazinamid,
sedangkan pada fase lanjutan hanya di berikan Rifampisin dan Isoniazid.
Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier,
meningitis TB, TB system skeletal, dan lain lain, pada fase intensif diberikan minimal
empat macam obat ( Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, dan Etambutol atau Streptomisin ).
Pada fase lanjutan diberikan Rifampisin dan Isoniazid selama 10 bulan. Untuk kasus TB
tertentu yaitu meningitis TB, TB milier, Efusi pleura TB, Perikarditis TB, TB Endobronkial,
dan Peritonitis TB, diberikan Kortikosteroid (prednisone) dengan dosis 2 4 mg/kgBB/hari,
dibagi dalam 3 dosis, maksimal 60mg dalam 1 hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2
-4 minggu dengan dosis penuh, dilanjtkan tapering off selama 2 4 minggu.
PROGNOSIS
Prognosis efusi pleura tuberculosis cukup baik. Penelitian menunjukan, dari 45 kasus
efusi pleura tuberculosis seluruh anak mengalami perbaikan klinis penuh. Lima puluh persen
anak masih menunjukkan gambaran radiologis abnormal setelah 6 sampai 12 bulan, yaitu
berupa penebalan pleura ( 50%) dan jaringan parut parenkim ( 35,7%). Pasien mengalami
perbaikan klinis setelah satu minggu pengobatan OAT. Gambaran radiologis setelah 1 bulan
pengobatan juga menunjukan perbaikan yang bermakna.

KESIMPULAN
Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan di dalam rongga pleura. Efusi
pleura TB dapat ditemukan dalam dua bentuk. Bentuk pertama adalah cairan serosa, bentuk
ini paling banyak dijumpai. Bentuk kedua, yang jauh lebih jarang adalah empiema TB .
Efusi pleura yang disebabkan oleh Tuberkulosis paru lebih banyak dijumpai pada pria dari
pada wanita . Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura di bagi menjadi
transudat, eksudat, dan hemoragis. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi pleura
dibagi menjadi unilateral dan bilateral.
Efusi pleura tuberculosis biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut yang
disertai batuk non produktif ( 94% ) dan nyeri dada ( 78% ) tanpa peningkatan leukosit darah
tepi. Penurunan BB dan malaise dapat dijumpai, demikian juga dengan menggigil .
Pengobatan TB menjadi dua fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai
fase lanjutan. Prinsip dasar prngobatan TB adalah minimal tiga macam obat pada masa
intensif (2 bulan pertama ) dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4
bulan atau lebih ). Untuk kasus TB tertentu yaitu efusi pleura TB diberikan kortikosteroid
( prednisone ) dengan dosis 2 4 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, maksimal 60 mg dalam
1 hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2 4 minggu dengan dosis penuh, dilanjutkan
tapering off selama 2 4 minggu.
Prognosis efusi pleura tuberculosis cukup baik. Penelitian menunjukan, dari 45 kasus
efusi pleura tuberculosis seluruh anak mengalami perbaikan klinis penuh. Lima puluh persen
anak masih menunjukkan gambaran radiologis abnormal setelah 6 sampai 12 bulan, yaitu
berupa penebalan pleura ( 50%) dan jaringan parut parenkim ( 35,7%). Pasien mengalami
perbaikan klinis setelah satu minggu pengobatan OAT. Gambaran radiologis setelah 1 bulan
pengobatan juga menunjukan perbaikan yang bermakna.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kartasasmita Cissy B. tuberculosis , Respirology Anak. IDAI. 2010. Jakarta


2. Starke Jeffrey R. tuberculosis , NELSON. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. 2000.
Jakarta
3. Jawelz, Melnick, Adelbergs. mikrobiologi kedokteran, Mikobakteria. 2005.
Jakarta
4. Prof. DR. H . Rab Tabrani. Ilmu Penyakit Paru, Infeksi Paru. 2010. Jakarta
5. Alsagaff Hood. Dasar dasar Ilmu Penyakit Paru, Penyakit Pleura. 2009.
Surabaya
6. Halim Hadi. Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Penyakit penyakit Pleura. UI. 2006.
Jakarta

10