SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan mengikuti pendidikan spesialisasi

Kepada Yth. :
1.
2.
3.

Dekan Fakultas Kedokteran USU

Ketua TKP-PPDS FK USU
Ketua Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran USU

di
Medan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP/NRPTT/NRP

Tempat/ Tgl.Lahir

Pekerjaan

Asal FK/ Lulusan Thn :

Alamat sekarang

No. Telepon/ HP

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya member kesempatan kepada saya
mengikuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan yang
dibutuhkan.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Medan,

Juli 2014

Pemohon,

(..)