Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN BEDAH

RSUD KOTA BEKASI

Nama koas

: Ratu Suci Anggraini H

NIM

: 030.10.232

Pembimbing : dr. Bagus Sp.U

I.

ANAMNESIS

a. Identitas
Nama

: Tn. Suratna

Jenis kelamin

: laki-laki

Umur

: 41 tahun

Status

: Menikah

Alamat

: Jl, Margahayu jaya IIA

Pekerjaan

: Penjaga warung

Agama

: Islam

No. RM

Tanggal masuk

: 12-08-2014 , ruang 408 bed 2

b. Riwayat penyakit
Keluhan utama

: Nyeri perut sebelah kiri hilang timbul lebih kurang sejak 3


bulan SMRS

Keluhan tambahan: adanya kencing berdarah sebanyak sejak 1 bulan SMRS


Anamnesis dilakukan pada tanggal 13 Agustus 2014 jam 07.00 WIB di bangsal Tulip
RSUD Kota Bekasi secara autoanamnesis.

Riwayat penyakit sekarang


Tn. S usia 41 mengeluh nyeri perut sebelah kiri lebih kurang sejak 3 bulan
SMRS, nyeri perut yang dirasakan hilang timbul, nyeri perut timbul terutama saat
mengangkat berat di warungnya, hilang ketika istirahat dan mengkosumsi obat
penghilang nyeri dari puskesmas dan IGD. Nyeri perut sebelah kiri yang os rasakan
menjalar hingga ke pinggang kiri bagian belakang, Os juga menyangkal adanya nyeri
yang menjalar ke perut sebelah kanan, epigastrium, ke kemaluan dan kaki. Nyeri yang

dirasakan os semakin lama semakin berat terutama sejak 1 bulan SMRS, dan nyeri
yang dirasakan tidak disertai mual, muntah, demam ataupun menggigil.
1 bulan SMRS, os juga mengeluhkan adanya kencing berdarah saat berkemih.
Keluhan disarakan kurang lebih sebanyak. dalam sebulan, os mengeluhkan urine
berwarna merah bercampur kuning dan tidak keruh, selain itu os merasakan nyeri
sesaat sebelum memulai berkemih kemudian nyeri hilang ketika berkemih, os
menyangkal adanya rasa panas ketika berkemih dan urin yang menetes setelah
berkemih. Os mengaku pancaran urine ketika berkemih lancar dan lampias, tidak
terputus dan tidak perlu mengejan ataupun merubah posisi seperti menunduk ketika
berkemih agar alirannya lancar, os berkemih sebanyak 3-5 kali pada siang siang hari
dan sebanyak 3 kali pada malam hari, keluhan terbangun untuk berkemih pada malam
hari ini yang dirsasakan os tidak menganggunya karena os minum banyak air ( 600ml)
saat malam hari.
Sebelum ke RS os juga sudah memeriksakan keadaannya ke dokter dan diberi
obat penghilang nyeri tetapi keluhan tidak berkurang.

Riwayat penyakit dahulu


Pada tahun 2007 os mengatakan sebelumnya pernah mengalami keluhan nyeri
perut sebelah kiri juga tetapi tidak disertai kencing berdarah, nyeri perut yang
dirasakan juga hilang timbul dan menjalar hingga ke pinggang, os sudah berobat ke
dokter dan diagnosis batu ginjal, pada tahun 2008 os menjalani terapi penembakan
batu ginjal di perut sebelah kiri di RS Mitra, setelah itu keluhan menghilang.
Pada tahun 2010 os merasakan keluhan nyeri perut kiri lagi dan diagnosis
kembali menderita batu ginjal saat sedang bekerja sebagai TKI di Taiwan, kemudian
disana os menjalani terapi penembakan batu kembali di perut sebelah kiri sebanyak 2
kali yaitu pada bulan Juli dan Desember. Keluhan nyeri perut kiri yang menjalar
hingga ke pinggang dirasakan os pada tahun 2007 dan 2010 tidak seberat yang
dirasakan sekarang dan setelah penembakan batu os juga mengatakannya ada pasir
yang keluar bersama dengan urine.
Os mempunyai riwayat hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu,
sudah berobat ke dokter dan mendapatkan obat ,tetapi os mengatakan minum obat
hipertensi tidak teratur. Os menyangkal adanya riwayat DM,asam urat, maag,
kolesterol dan kencing batu.

Riwayat penyakit keluarga


Os menyangkal adanya yang menderita sakit serupa dalam keluarga, selain itu
os juga menyangkal adanya penyakit hipertensi, DM, maag, kolestrol dan kencing
batu dalam keluarga.

Riwayat pengobatan
Os telah menjalani terapi penembakan batu ginjal di perut sebelah kiri
sebanyak 3 kali yaitu pada tahun 2008, dan 2 kali pada tahun 2010 selain itu os
mendapatkan pengobatan hipertensi tetapi tidak terkontrol.

Riwayat kebiasaan
Os bekerja sebagai penjaga warung dirumahnya, sering duduk lama saat
menjaga warung dan sebelumnya bekerja sebagai TKI, os mengatakan minum air
putih lebih dari 2 liter perharinya, selain itu os juga punya kebiasaan minum teh 1
gelas tiap hari dan gemar mengkosumsi kacang terutama saat lebaran kemarin, selain
itu os juga suka mengkosumsi sayuran hijau seperti kacang panjang. Os menyangkal
mengkosumsi alkohol dan merokok.

c.Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Agustus 2014 pada jam 7.30 Wib
di bangsal Tulip kamar 408 bed 2 RSUD Kota Bekasi, saat dilakukan pemeriksaan,
pasien dalam keadaan berbaring terlentang, mengenakan pakaian lengkap. Terpasang
infus dilengan kiri pasien.

1. Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan,

Kesadaran

: Kompos mentis

Status gizi

: lebih

2. Tanda Vital
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 74 kali/menit ,isi cukup,regular

Suhu

: 36.7 C

RR

: 20 kali/menit

3. Status generalis

Kepala

: Konjunctiva anemis tidak ada, Sclera ikterus tidak ada

Leher

: Pembesaran kalenjar getah bening supra clavicula tidak ada

Thoraks
-

Paru

Inspeksi

: Simetris kanan kiri, tipe thoraco-abdominal

Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada,

Perkusi

: Sonor kanan kiri

Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler, wheezing -/- ,ronkhi -/-

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni. Reguler, gallop-, mumur

Abdomen
Inspeksi

:Tampak buncit, warna kulit sama dengan sekitarnya.

Palpasi

: Nyeri tekan pada bagian regio lumbal kiri, kanan

,epigastrium

dan suprapubik ,nyeri tekan lebih terasa pada regio

lumbal kiri.
Perkusi

: Nyeri ketok tidak ada, timpani

Auskultasi : Bising usus (+)


Ekstremitas
Inspeksi

: deformitas -/- ,edema -/-

Palpasi

: Nyeri tekan-/- ,akral hangat +/+

4. Status Lokalis ( pemeriksaan urologi)


Regio Costovertebralis
Inspeksi

: warna kulit sawo matang, tidak ada tanda radang

Palpasi

: Nyeri tekan -/- ,tidak teraba massa tumor ,

ballotement-/- ( tidak teraba pembesaran ginjal)

Perkusi

: Nyeri ketok pada kostovertebral kanan dan kiri, nyeri

lebih dirasakan pada bagian kiri.


Regio Suprapubik
Inspeksi

: warna kulit sawo matang, kesan datar ,tidak ada tanda

radang
Palpasi

: Nyeri tekan + ,tidak teraba batu, buli tidak

membesar/penuh
Perkusi

: Timpani

Genetalia

Tidak dilakukan pemeriksaan


d. Resume
Seorang laki-laki berusia 41 tahun di rawat di bangsal tulip RSUD kota
bekasi dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri lebih kurang sejak 3 bulan SMRS,
nyeri perut yang dirasakan hilang timbul, Nyeri perut sebelah kiri yang os rasakan
menjalar hingga ke pinggang kiri bagian belakang, nyeri dirasakan semakin berat
terutama sejak 1 bulan SMRS, dan nyeri yang dirasakan tidak disertai mual, muntah,
demam ataupun menggigil. 1 bulan SMRS, os juga mengeluhkan adanya kencing
berdarah saat berkemih, selain itu os merasakan nyeri sesaat sebelum memulai
berkemih kemudian nyeri hilang ketika berkemih, os mengaku pancaran urine ketika
berkemih lancar dan lampias, tidak terputus dan tidak perlu mengejan ataupun
merubah posisi seperti menunduk ketika berkemih agar alirannya lancar, Os berkemih
sebanyak 3 kali pada malam hari, keluhan terbangun untuk berkemih pada malam hari
ini yang dirsasakan os tidak menganggunya karena os minum banyak air ( 600ml) saat
malam hari. Os telah menjalani terapi penembakan batu ginjal di perut sebelah kiri
sebanyak 3 kali yaitu pada tahun 2008, dan 2 kali pada tahun 2010 selain itu os
mendapatkan pengobatan hipertensi tetapi tidak terkontrol. Os menyangkal adanya
yang menderita sakit serupa dalam keluarga, selain itu os juga menyangkal adanya
riwayat kencing batu.
Pada tanda vital didapatkan hipertensi grade I dan dari hasil pemeriksaan fisik
pada regio abdomen didapatkan nyeri tekan pada bagian regio lumbal kiri, kanan
,epigastrium dan suprapubik ,nyeri tekan lebih terasa pada regio lumbal kiri.

Pada pemeriksaan region kostovertebralis didapatkan nyeri ketok pada


kostovertebral kanan dan kiri, nyeri lebih dirasakan pada bagian kiri dan
pemeriksaan ballotement ginjal kanan dan kiri negatif dan pada regio
suprapubik didapatkan nyeri tekan.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan urologi, maka
diagnosis kerja pada pasien ini adalah

1. Batu ginjal
2. Batu ureter

e. Rencana pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah lengkap
b. Kimia Darah : SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
c. Elektrolit darah : Na,K, Cl
d. Urine lengkap

Pemeriksaan Radiologik
a. USG Abdomen
-Pada batu radiolusen atau radioopak akan tampak gambaran akustik
shadow di ginjal
- Pada hidronefrosis ginjal akan tampak gambaran pelebaran
pelviocaliektasis ginjal.
b. BNO/ dan IVP
- Melihat gambaran hidronefrosis ginjal.
- Melihat lokasi batu radioopak, jumlah dan ukuran.
- Melihat lokasi batu radiolusen yang terlihat sebagai filling defect.
- Menilai fungsi ekskresi kedua ginjal.
- Melihat indentasi prostat pada caudal buli-buli

f. Penanganan
1. rujuk ke spesialis
2. Konservatif
3.Medikamentosa