PENYEBAB DAN PATOFISIOLOGI

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

(James J. Walker dan Gustaaf A. Dekker)

4.1. PENDAHULUAN
Untuk mengerti proses penyakit dan relevansi dari tanda tanda klinis, sangat penting
untuk mengerti penyebab dan patofisiologinya. Jika penyebab jelas, diagnosis dini dan
pencegahan mungkin dilakukan. Sayangnya, penyebab hipertensi dalam kehamilan (HDK)
secara luas tidak diketahui.
Terdapat banyak ketidakjelasan tentang peranan dari berbagai temuan patologis pada
keadaan ini. Adalah penting untuk membedakan tanda tanda yang disebabkan oleh
perjalanan penyakit dan tanda tanda yang merupakan penanda dari proses yang
mendasarinya. Jika hal ini dapat dilakukan dan jika terdapat tahap -

tahap yang dapat

diketahui dalam proses penyakit adalah mungkin untuk menggunakan perubahan ini sebagai
prediktor diri risiko pasien.
Sejak abad ke-18, ketika isitilah Keracunan dalam kehamilan pertama kali
digunakan, telah diketahui bahwa terdapat suatu penyakit

khusus dari kehamilan yang

ditandai dengan edema, hipertensi, albuminuri, dan kejang ( Chesley 1980a ). Sejak itu banyak
yang menulis tentang etiologi dari preeklampsia. Masalah utama adalah kebanyakan teori yang
disebut sebagai penyebab eklampsi menggambarkan gambaran temuan patologis pada tahap
akhir penyakit (Chesley, 1976). Ini mungkin hasil dari proses penyakit dibanding penyebab,
HDK dapat tidak menjadi eklampsia. Oleh karena itu tanda-tanda yang ditemukan setelah
kematian ibu akibat eklampsia mungkin hanya memiliki sedikit kesesuaian dengan tahap yang
lebih awal dari preeklampsia.

Pada tahun 1916, Zweifel pertama kali mendefinisikan The disease of the theories
(Zweifel, 1916). Zweifel menyatakan bahwa apapun penyebab preeklampsia harus
menjelaskan poin-poin berikut:
1. Pengaruh predisposisi dari nulliparitas kehamilan ganda, mola hidatidosa dan
hidramnion;
2. Insiden yang lebih tinggi pada area geografis tertentu.
3. Peningkatan insiden mendekati kehamilan aterm
4. Jarangnya masalah berulang pada kehamilan berikutnya.
5. Kemajuan setelah kematian janin
6. Hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
7. Lesi hepar dan ginjal.
Faktor faktor tersebut akan dijelaskan satu persatu.

4.2. PENGARUH PREDISPOSISI DARI NULLIPARITAS, KEHAMILAN GANDA,

MOLA HIDATIDOSA DAN HIDRAMNION
4.2.1

NULLIPARITAS
Sampai dengan studi histologis pada tahun 1950 dan 1960-an ( Sheehan, 1950; Mc

Cartney, 1964; Sheehan & Lynch, 1973 ) tidak terhadap ciri yang jelas untuk diagnosis yang
akurat. Telah diketahui bahwa hipertensi (HT) lebih sering pada primigravida ( Nelson, 1955b;
Munro Kerr, 1933; Mac Gillivray, 1961 ) tetapi studi histologis ginjal menunjukkan, bahwa
mayoritas primigravida dengan proteinuria mengalami lesi ginjal spesifik dimana kebanyakan
multigravida diketahui memiliki penyakit ginjal ( Sheehan, 1950; Mc Cartney, 1964; Sheehan
& Lynch, 1973 ). Ini menyatakan bahwa preeklampsia adalah penyakit yang paling banyak
pada primigravida dan suatu kehamilan normal yang pertama dapat menjadi proteksi pasien
dari preeklampsia di kemudian hari ( Chesley, 1978 ). Walaupun abortus sebelumnya dapat
melindungi pasien ( Mac Gillivray, 1958 ) tetapi jika pasien berganti pasangan, insiden
meningkat seperti pada primigravida. Jika ibu memiliki riwayat transfusi darah, ia juga
memiliki resiko yang berkurang untuk menderita preeklampsia ( Freeney et al, 1977 ). Tidak

terdapat bukti bahwa inkompetibilitas golongan darah membuat suatu perbedaan meskipun
beberapa studi terbartu menyatakan bahwa bayi laki laki merupakan predisposisi beberapa
perempuan untuk menderita preeklampsia ( Arn Grimsson et al, 1993 ).
Semua temuan ini mengatakan bahwa kondisi yang dihubungkan dengan terpaparnya
pasien pertama kemudian terhadap antigen antigen tertentu yang dibawa oleh janin. Paparan
sebelumnya terhadap antibodi tampaknya melindungi pasien dari perkembangan penyakit, ini
menyiratkan suatu faktor imunologi dengan penyebab dari keadaan tersebut.

4.2.2.HIPERPLASENTOSIS
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi perkembangan dari preeklamsia adalah hiper
plasentosis ( Jeffcoatte dan Scott,1959 ). Ini dapat timbul dengan molahidatidosa, diabetes,
kehamilan ganda, eritroblastosis fetalis dan triploidi. Polihidramnion juga diketahui sebagai
suatu faktor resiko tetapi hubungan polihidramnion dengan tidak adanya faktor resiko lain
yang dapat diterima sangat jarang ( Jeffcoatte dan Scott,1959).
Polihidramnion yang berhubungan dengan abnormalitas janin saja tidak dihubungkan dengan
insiden yang lebih tinggi dan hanya dihubungkan dengan preeklampsia jika terhadap faktor
lain yang terlibat ( Desmedt,Henry dan Beischer,1990 ). Kehamilan disebutkan memiliki
insiden yang lebih tinggi dari penyakit, khususnya jika terhadap kontrol yang buruk ( Siddiqi
et al ,1991 ).
Molahidatidosa dihubungkan dengan preeklamsia dan eklamsi klasik, tetapi ini jarang
timbul sebelum kehamilan 16 minggu ( Page,1939; Chesley, Cosgrove dan Preece, 1946 ).
Kembar dilaporkan membawa penigkatan empat kali lipat dari insiden dibandingkan
kehamilan tunggal. Tetapi tidak terhadap perbedaan insiden antara monozygot dan dizygot
(Campbell, Mac Gillivray dan Thompson,1977 ). Karena itu tampak bahwa adanya jaringan
plasenta dibanding polihidramnion lebih dihubungkan dengan preeklampsia. Ini juga
menunjukkan suatu dasar imunologis untuk penyakit,dimana baik mola dan kehamilan ganda
akan menghasilkan muatan imunologi yang lebih tinggi dibanding dengan kehamilan normal.

4.2.3.FAKTOR IMUNOLOGI TABEL 4.1.

Kedua temuan tersebut menyatakan bahwa faktor-faktor imunologi

dapat terlibat

dengan beberapa bentuk inkompatibilitas maternal dan fetal yang menghasilkan suatu respon
imunologi abnormal. Ini mungkin disebabkan oleh suatu respon materenal yang tidak
sempurna terhadap kehamilan yang meningkat pada kehamilan berikutnya atau suatu ketidak
mampuan untuk mengenali antigen ayah yang terdapat pada janin. Kehamilan pertama dapat
membantu untuk mengimunkan pasien terhadap berbagai penyakit pada kehamilan yang
akan datang dengan pasangan yang sama ( Sutherland et al ,1981 ). Jika ini benar mungkin
terdapat perbedaan yang ditemukan pada penelitian imunologi.

Tabel 4.1. Bukti yang mendukung dan yang tidak mendukung suatu dasar imunologi
pada pre eklamsia.
Mendukung :
-lebih sering pada primigravida
- lebih sering pada kehamilan ganda
- suatu insiden HLA homozygositasyang lebih tinggi
- terdapat abnormalitas fungsi limfosit
- terdapat aktivasi dari neutropil sirkulasi
- VCAM-1 serum meningkat
- terdapat suatu abnormalitas dari ekspresi molekul adhesi
Tidak mendukung
= Tidak meningkatkan pada ABO - , HLA-, atau Y- linked kompitibilitas

= Temuan plasenta yang sama yang ditemukan pada IUGR.

Tidak terdapat peningkatan pada ABO-, HLA- atau Y- linked kompatibilitas pada pasangan
dengan kehamilan preeklamptik oleh Scott dan Beer (1976).
Redman et al (1978) menjelaskan bahwa terdapat insiden HLA homozigositas pada pasangan
dimana wanitanya menderita preeklampsia. Hal ini dapat meningkatkan kesempatan dari
pertukaran antigen oleh wanita preeklamtik dan suaminya. Ini dapat menyebabkan ibu gagal
memberikan respon imunologis normal pada plasenta yang berimplantasi dan janin yang
sedang berkembang . Abnormalitas kerja dari respon imun gen ibu yang resesif dapat berperan
terhadap perkembangan preeklampsia (PE) ( Redman ,Donnar dan Beilin ,1978 ).
Chen et al ( 1994 a,b ) mendapatkan fungsi limfosit yang abnormal pada wanita
dengan hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Studi-studi lain menunjukkan aktivasi
netropil dalam sirkulasi ibu-ibu pada PE ( Greer et al 1991 a,b ). Studi imunositokimia
menemukan neutropil elastase pada dinding plasenta matur dan miometrium pada wanita
dengan hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan ( Butternworth et al ,1991). Molekul sel
adhesif VCAM-1 meningkat dalam serum pada wanita preeklamptik, aktifitas neutropil
sebagian dimediasi

melalui molekul adhesi tersebut, yang memicu adhesi pada endotel

vascular ( Lyall et al 1994 ).

Ini dapat menjadi bagian dari mekanisme dari disfungsi sel endotel yang akan
didiskusikan kemudian. Perubahan-perubahan tersebut dapat terjadi karena efek langsung atau
melalui pelepasan sitokin., yang mempengaruhi fungsi seluler.
Sitokin tampaknya mempengaruhi produksi prostasiklin dan tromboksan pada sel-sel
mononuklear manusia.( Chen et al , 1994 , 1993a,1994c ).
Oleh karena itu terdapat bukti dari suatu. abnormalitas imunologi pada PE yang
mempengaruhi dengan respon maternal normal terhadap janinnya , tetapi mekanisme yang
pasti masih belum diketahui ( Petrucco, 1981 ). Abnormalitas tersebut dapat berupa
peningkatan respon terhadap antigen janin atas suatu pengurangan dari efek supresif normal
yang temporer pada kehamilan .Peningkatan insiden yang besar dari preeklampsia pada

kehamilan kembar tanpa adanya perbedaan antara kehamilan monozygot dan dizygot
( Campbel, Mac.Gillivery , Thompson , 1977 ) menduga adanya suatu peningkatan supresi
respon imun daripada peningkatan inkompatibilitas ibu janin.
Implantasi dari embrio yang sedang berkembang dipengaruhi oleh sel-sel yang aktif
secara imunologi pada desidua. Selama fase luteal dari siklus haid, limfosit granuler besar
bermigrasi ke dalam endometrium. Ini menghilang setelah 20 minggu dan akan muncul dan
memiliki peran yang penting dalam proses implantasi. Meskipun dipikirkan bahwa tropoblas
mengekspresikan antigen MHC kelas I pada waktu tertentu dihubungkan dengan tahap-tahap
inplantasi. Sel-sel tersebut berhubungan erat dengan sel-sel maternal yang keluar.
Imunologi aktif dan sel-sel trofoblast dapat ditemukan jauh didalam stroma dari desidua dan
pembuluh darah maternal sampai sedalam miometrium. Terdapat postulat bahwa antibodi yang
menghambat dibentuk oleh ibu dibawah pengaruh sel-sel trofoblastik tersebut.
Antibodi tersebut kemudian menekan aktifasi T limfosit ( Currie dan Bagshawe, 1967 ).
Meskipun kebanyakan peristiwa ini terjadi di dalam cavum uteri, Schmorl dan Veit
menunjukkan adanya villi plasenta didalam sirkulasi pada tahun 1933. Karena itu, produksi
antibodi diharapkan .
Kekurangan produksi dari antibodi penghambat dapat meningkatkan aktifitas
imunologi ibu, kerusakan plasenta, dan preeklampsia.. Tetapi meskipun antibodi yang berjalan
ke plasenta telah ditemukan pada pasien-pasien preeklampsia. Ini belum dipastikan oleh
seluruh peneliti ( Currie dan Bagshawe,1967 ).Berbagai studi telah menunjukkan aktivasi
komplemen dalam plasenta ( Faulte; Carbonara dan Jeannot, 1973; Kitzmiller dan
Benirschke,1973 ) tetapi tidak terhadap temuan pasti dari kegagalan imunologi yang telah
digambarkan. Mungkin terdapat juga peran dari beberapa protein plasenta, seperti PAPP-A
atau hcG , pada imunosupresi sebagaimana diketahui memiliki efek imunodepressan
( Bischot,1981 ). Hormon-hormon ini diproduksi dalam jumlah banyak oleh trfoblas yang
berimplantasi dan ada kemungkinan mereka memiliki efek lokal di sekitar daerah implantasi.
Fakta bahwa embrio berhasil berimplantasi pada cavum uteri juga menduga bahwa
embrio yang berimplatasi pasti mempengaruhi lingkungan sekitarnya .

Karena itu, mskipun terdapat bukti yang kuat dari suatu dasar imunologi pada
preeklampsia, mekanisme yang pasti danl lokasi kerjanya masih belum jelas. Peran imunologi
dan juga dan juga desidua adalah untuk memungkinkan trofoblast untuk menginversi tetapi
juga untuk mengatur dalamnya invasi. Bebagai abnormalitas imunologi kemungkinan
berhubungan dengan penyesuaian dari proses implantasi. ( Zhou et al, 19893 ) telah
menunjukkan bahwa terdapat abnormalitas pada ekspirasi dari molekul adhesi pada trofoblast
ekstraviller pada kehamilan pre eklamsia. Terdapat suatu kegagalan pada ekspirasi dari
molekul molekul yang berhubungan dengan keberhasilan invasi ke dalam miometrium. Ini
dapat menjelaskan kegagalan dari invasi sekunder yang berhubungan dengan lesi tersier dari
preeklamsia. Komplikasi lanjut pada kerja ini adalah lesi plasenta tidak spesifik untuk
preeklamsia. Temuan yang di sini didapatkan pada IUGR ( Shepped & Bonner, 1981 ). Ini
mengesankan bahwa baik lesi plasenta dan lesi imunologi mungkin tidak unik untuk
preeklamsia dan dibutuhkan faktor etiologi yang spesifik sebelum preeklamsia timbul.
Sekarang dipikirkan bahwa pada preeklamsi plasenta menghasilkan suatu substansi yang
menyebabkan penyakit sistemik. Faktor ini, disebut faktor X, adalah hubungan antara patologi
plasenta dan manifestasi sistemik dari preeklamsia. ( tabel 4.2 ).

4.3. Insiden lebih tinggi pada areal geografis tertentu

Perbedaan terlihat antara kelompok ras. Di Israel, yahudi memiliki insiden lebih tinggi
dibandingkan Afrika atau asia tetapi perbedaan insiden geografi dari kondisi beratnya penyakit
kemungkinan berhubungan dengan perbedaan lingkungan, khususnya diet, genetika dan faktor
lain termasuk standar pelayanan kesehatan dan waktu terjadinya ( Daries, 1971 ). Terdapat
juga masalah masalah mengenai akurasi dari catatan kasus dan diagnosa dari hipertensi di
dunia. Banyak studi dilakukan berdasarkan laporan yang menunjukkan suatu insiden yang
lebih tinggi di daerah urban. Ini dapat dijelaskan dengan perbedaan pada laporan mengenai
keadaan, pada standar pelayanan antenatal yang tersedia dan akses pasien yang memerlukan
pelayanan medis, tidak terdapat keraguan tetapi penyulit merupakan suatu mayor
Tabel 4.2 Rangkaian yang mungkin terjadi yang dapat menyebabkan Preeklampsia
Implantansi :

Abnormalitas imunologis saat implantasi

Implantasi yang kurang

Iskemia plasenta

Penyebaran sistemik
-

Produksi dari factor X

Aktifitas netrofil/ sitokin sistemik

Peningkatan produksi proksida lipid

Peningkatan aktifitas radikal bebas/ penurunana proteksi

Efek Sistemik
-

Ketidak stabilan membrane secara umum

Hilangnya fungsi endotel vascular

Interaksi trombosit-pembuluh darah

Perubahan Fisiologis
-

peningkatan tahanan vaskuler

vasokonstriksi

hipoksia jaringan sistemik

eklampsia

sindroma HELLP

gangguan ginjal

kasus dari mortalitas ibu di Negara ini dan eklampsia lebih sering terjadi dibandingkan
dinegara maju .
Varian ini membuat penilaian dari perbedaan pada insiden antara kelompok ras
menjadi sulit. Dikarenakan hal tersebut, perbedaan yang jelas terjadi, dan penjelasan dari ini
dapat dihubungkan dengan lingkungan dan faktor familial yang akan dibicarakan selanjutnya
(Chesley, Annito dan Csgrove, 1961, 1968. Cooper dkk, 1988; Cooper dan Liston , 1979,
Arngrimsson dkk, 1990).
4.4 Peningkatan Insiden Pada Pendekatan Aterm

Tekanan darah meningkat pada saat aterm pada sebagian besar kehamilan
(MacGillivray, 1961) dan Nelson menemukan bahwa hipertensi ringan atau laten lebih umum
pada gestasi lanjut (Nelson, 1955b). Epidemiologi dari hipertensi tanpa proteinuria
mempunyai beberapa gambaran yang khas yang menunjukkan bahwa hal tersebut tidak
selalu dianggap sebagai preeklampsia ringan (MacGillivray, 1961). Insiden meningkat secara
tajam pada usia 30 pada saat ketika hipertensi essensial juga menjadi lebih umum (Nelson,
1955b). Resiko bagi ibu dan bayi pada hipertensi ringan sedang dari late onset jauh lebih
rendah bila dibandingkan dengan hipertensi pada kehamilan secara keseluruhan (Nelson
1955a). Hipertensi ringan yang terjadi selama kehamilan lanjut tidak berhubungan dengan
pertumbuhan janin yang jelek. Wanita yang mengalami hipertensi tanpa proteinuria didapati
menunjukkan risiko yang lebih tinggi dari hipertensi pada kehidupan lebih lanjut
dibandingkan dengan mereka yang mengalami pre-eklampsia sebenarnya. Temuan ini
menunjukkan bahwa temuan dari insiden yang meningkat dari preeklampsia selama aterm
mungkin mencerminkan deminstrasi dari hipertensi laten yang dijelaskan oleh Dieckmann
(1952), Nelson (1955b) dan Browne dan Shaimich (1956). Ini ditunjang oleh kekurangan
patologi, hubungan dengan meningkatnya usia dan insiden yang lebih tinggi dari hipertensi
essensial pada kehidupan lanjut.
Didaerah dimana antenatal care dilakukan dengan baik, insiden Preeclampsia late onset
yang parah jarang terjadi. Sebagian besar masal penatalaksanaan pada mereka terjadi sebelum
usia kehamilan 30 minggu. Ini menunjukkan bahwa presentasi yang lebih lanjut dalam
kehamilan lebih mudah dikontrol. Telah ditunjukkan bahwa preeklampsia terjadi sebelum 34
minggu mempunyai etiologi yang berbeda dan proses patologi yang tidak jelas dibandingkan
yang terjadi kemudian ( Moore dan Redman, 1983).
4.5 Kejarangan dari Masalan Yang Berulang pada Kehamilan Selanjutnya
MacGilliavray menunjukkan bahwa jika kehamilan pertama normal insiden pada
kehamilan selanjutnya rendah. Jika kehamilan pertama dikomplikasi dengan preeklampsia
berat, insiden ditemukan sama dengan primigravida (MacGillivray, 1981). Proteksi pada
multipara dapat dihubungkan dengan factor imunologi yang telah disebutkan sebelumnya.
Kehamilan

pertama

mengimunisasi

wanita

terhadap

antigen

suaminya

dan

memungkinkan respon imunisasi normal pada kehamilan selanjutnya. Argumen ini ditunjang

oleh Feeney, yang menemukan bahwa , setelah transfusi darah, seorang wanita mengalami
insiden yang lebih rendah dari preeklampsia. Namun demikian Lopez Liera memantau 110
pasien dengan riwayat eklampsia. Pada kehamilan berikutnya 35,4% dari pasien mengalami
preeklampsia ulang, meskipun ini kurang spesifik pada diagnosisnya. Selanjutnya, proteksi
dari kehamilan pertama tidak absolute dan tampak paling efektif jika preeklampsia tidak
terjadi. Ini menunjukkan derajat dari kepekaan pada pasien tersebut dimana penyakit
manifestasi. Selanjutnya, lebih baik , melindungi terhadap penyakit, suatu kehamilan pertama
yang normal dapat screen out mereka yang tidak peka. Kepekaan ini dapat dihubungkan
dengan tendensi familial yang telah dijelaskan.
4.6 Perbaikan Setelah Kematian dari Janin
Beker mengatakan bahwa jika janin mati in utero keadaan umum dari ibu umumnya
membaik. Namun, kematian janin tidak selalu diikuti oleh perbaikan klinik dengan segera.
Dexter dan Wells menemukan ini kurang dari 1/3 dari kasus. Selanjuutnya, meskipun mungkin
ada suatu perbaikan, tidak selalu mutlak dan kepekaan tetap ada.
4.7 Hipertensi, Edema, Proteinuria, Kejang dan Koma
Tanda klinis dari Preeclampsia pada ibu yang mengalami hipertensi, proteinuria,
edema dan kecendrungan kejang dan koma. Karakteristik fisik merupakan suatu peningkatan
respon gabungan pada resistensi perifer terhadap agent penekan, aktivasi dari system
koagulasi, manfes hebat oleh penurunan jumlah trombosit dan penurunan aliran darah uteroplasenta. Juga ada gangguan dari peningkatan normal dari volume plasma dan cardiac output.
Suatu review yang lengkap dari perubahan kardiovaskuler normal dan abnormal dijelaskan
pada bab 2 dan 5.
4.7.1 Perubahan pada Sistem Kardiovaskuler pada Kehamilan Normal
Kehamilan normal dihubungkan dengan jumlah gangguan pada system kardovaskuler
yang mulai teejadi dini pada kehamilan. Cardiac output meningkat dengan sekitar 40%
selama Trimester I dan peningkatan ini dipertahankan selama sisa dari kehamilan. Tekanan
darah mulai turun pada trimester I, mencapai titik badir pada pertengahan kehamilan,
kemudian melambat peningkatannya selama

trimester III

pada level yang dapat

dibandingkan dengan stadium tidak hamil a term. Dengan peningkatan arterial yang
ditentukan

oleh cardiav output dan total tahanan perifer, penurunan tekanan darah

menyebabkan penurunan selanjutnya. Karena perubahan ini terjadi dini dalam kehamilan, ini
seharusnya mencerminkan suatu perubahan pada tahanan vaskuler sistemik, karena sirkualsi
utero-plasenta tidak cukup besar untuk mengatasi penurnan pada tahanan perifer tersebut pada
stadium kehamilan.
Penurunan pada tahanan perifer pada kehamilan normal dihubungkan dengan ketidak
pekaan relative terhadap efek penekan dari angiotensi II (AII), yang dapat dideteksi sedini usia
kehamilan kehamilan 8 minggu, mekanisme yang mendasari ketidak pekaan ini mungkin
prostaglandin-dependent. Efek penekan dari angiotensin II dapat diseimbangkan pada
kehamilan normal oleh prostaglandin E2 dan prostacylin, yang mempunyai efek vasodilator.
Jelas bahwa perubahan pada reaktifitas vaskuler mungkin pada pusat dari etiologi perubahan
hipertensi pada Preeclampsia. Tanda-tanda klinis dari hipertensi mungkin akibat kehilangan
respon vasodilator normal daripada peningkatan vasokonstriksi.
4.7.2 Sensitifitas Vaskuler sebagai Penyebab dari Hipertensi
Beker merumuskan bahwa toksemia dari kehamilan tidak disebabkan toksin tetapi
dihubgkan dengan suatu upset pada system sirkulasi. Hertig menunjukkan bahwa penyakit
merupakan salah satu dari vasospasme yang luas. Nemun demikian, konstriksi vaskuler ini
tidak hanya memberikan andil terhadap hipertensi vaskuler seperti aliran darah bagi organ
mautama, sebagian uterus, hepar dan ginjal, akan terus menjadi normal kecuali jika ada
kejadian cardiac yang hebat. Tidak ada reduksi secara umum pada aliran darah perifer. Burt
menunjukkan peningkatan aliran darah ke tangan dan lengan bawah pada Preeclampsia,
tetapi ini mungkin berhubungan dengan

aliran darah otot daripada

perifer yang

sesungguhnya. Karena pada saat itu, ada banyak pekerjaan yang menyebabkan hipertensi.
Penelitian menunjukkan bahwa system vaskuler pada Preeclampsia hipersensitif terhadap
beberapa agen penekan. Penelitian pertama menggunakan berbagai ekstrak hifofise . Browne
menunjukkan bahwa sensitifitas ini hilang setelah melahirkan. Raeb dkk (1956) menemukan
ini dengan noradrenalin (norepinefrin) dan Talledo , Chesley dan Zuspan (1968), Chesley dkk
(1965) dan Zupan (1979) menemukan hal tersebut dengan noradrenalin dan angiotensin. Gant
dkk (1973), Wallenburg dkk (1990)

dan Dekker, Makovitz dan Wallenburg (1990)

menunjukkan bahwa infuse tes angiotensin dapat memilih pasien

yang dituju untuk

terjadinya Preeclampsia dengan menunjukkan sensitivitas pada 16-18 minggu meskipun

penelitian yang lebih akhir gagal memastikan ini. Ini menunjukkan bahwa sensitifitas terjadi
sebelum penyakit muncul, menunjukkan kepekaan terhadap kondisi. Saat ini secara luas
diterima bahwa vasokonstriksi merupakan penyebab dasar dari hipertensi pada
Preeclampsia dan ini sebagian akibat perubahan pada fungsi endotel vaskuler. Namun
demikian, karena hipertensi terjadi belakangan pada kehamilan dan diketahui bahwa
sensitifitas

merupakan tanda-tanda dini, stimulus selanjutnya tampaknya diperlukan dan

vasokonstriksi kemudian merupakan efek sekunder setelah stimulus ini.

4.7.3 Retensi Garam dan Air
Retensi Na dan air dapat merupakan suatu penjelasan terhadap hipertensi
arteri. Na dijumpai pada preeklampsia. Harding dan Vanwyck memberikan larutan Na pada
wanita preeklampsia dengan hasil yang tidak jelas : 1 pasien mengalami preeklampsia dalam
24 jam dengan peningkatan tekanan darah dari 128/100 menjadi 200/140. dieckmann (1953)
menunjukkan bahwa in take Na yang tinggi pada wanita preeklampsia menghasilkan suatu
gangguan gejala dan ada penurunan kemampuan mengkonsentrasikan garam dalam urine.
Namun, spironolakton, suatu obat yang bermanfaat pada keadaan yang mempertahankan
garam yang lain, tidak mempunyai efek pada tekanan darah wanita preeklampsia. Pembatasan
garam merupakan suatu terapi yang umum digunakan, terutama di negeri Belanda, tetapi
pembatasan garam profilaksis mempunyai sedikit keuntungan terhadap perkembangan dari
penyakit meskipun ini menunjukkan efek pada sensitivitas dari vaskularisasi perifer dengan
mengganggu semua aktivitas reseptor. Factor-faktor ini menyebabkan interest pada system
rennin-angiotensin.
4.7.4. Sistem Renin-Angiotensi
Ekskresi garam dikontrol oleh system renin-angiotensi. Seperti dijelaskan sebelumnya,
respon terhadap infus angiotensin adalah abnormal pada preeklampsia. Gunt merasakan bahwa
jika kadar angiotensin rendah, tempat kedudukan reseptor akan rendah dan sensitivitas
terhadap angiotensin akan meningkat. Hasil dari penelitian kadar darah membingungkan.
Massiani dkk menemukan kadar angiotensi normal, Weir dkk menemukannya sangat tertekan

dan Symonds mendapatkannya meningkat. Semua penelitian adalah pasien dari keparahan
yang secara jelas sama.
Adrenalin/epinefrin dan noradrenalin/norepinefrin dapat mennyebabkan vasokonstriksi dan
peningkatan sensitivitas terhadap infus dari substansi ini yang telah dijelaskan. Tetapi kadar
noradrenalin didapati menurun.
Broughton Pipkin menunjukkan bahwa unit plasenta janin dapat menghasilkan angiotensi II
dan kadar pada darah vena chorda bayi dari ibu dengan preeklampsia didapati secara
bermakna meningkat di atas kadar yang dijumpai pada kehamilan normal. Symonds dkk
menemukan bahwa kadar A II pada plasma dalam kehamilan lanjut pada lebih dari 50
primigravida berhubungan secara langsung terhadap tekanan darah diastolic. Ia merasa bahwa
unit plasenta janin menghasilkan angiotensin dalam respon terhadap hipoksia. Hal ini,
sebaliknya dapat menimbulkan pada pasien yang peka. Produksi angiotensin II dapat
bertindak sebagai pencetus terhadap peningkatan tekanan darah. Kepekaan dari pasien
terhadap respon stimulasi ini dapat dihubungkan dengan kadar aktivitas prostaglandin dengan
vaskularisasi perifer. Selanjutnya abnormalitas dari fungsi endotel vascular dihubungkan
dengan preeklampsia.
4.7.5. Relevansi dari Edema
Seperti telah dibicarakan, edema ditemukan pada 85% dari wanita preeklampsia dan
hal ini mungkin parah. Cairan edema merupakan suatu ultrafiltrat dari plasma dan
dihubungkan dengan penurunan albumin plasma dan tekanan onkotik, dan dengan
retensi Na dan K. meskipun Hamlin menemukan bahwa semua pasien yang mengalami PIH
tercatat menunjukkan edema selama 6 minggu sebelumnya, yang lainnya menemukan bahwa
pasien dengan edema menunjukkan insiden PIH yang sama dengan pasien tanpa edema.
Sebenarnya, retensi cairan dihubungkan dengan bayi yang berat.
Selanjutnya, edema menunjukkan makna yang kecil sebagai suatu tanda diagnostic
spesifik karena ini terjadi pada 64% dari kehamilan normal dan dihubungkan dengan tidak
adanya peningkatan insiden preeklampsia atau mortalitas perinatal. Edema fisiologis
berkembang secara perlahan, dihubungkan dengan kecepatan yang lambat dari pertambahan

berat badan dan biasanya mempengaruhi bagian bawah tubuh. Pada beberapa kehamilan
normotensi sampai 5 liter air dapat dipertahankan, memberikan suatu edema yang lebih
umum. Edema fisiologis disebabkan oleh peningkatan tekanan hidrostatik kapiler yang
terjadi akibat penurunan tahanan prekapiler.
Edema patologis tidak disebabkan oleh peningkatan tekanan hidrostatik intrakapiler.
Dikarenakan peningkatan pada tahanan prekapiler pada preeklampsia, tekanan hidrostatik
intrakapiler secara bermakna turun. Edema patologis disebabkan oleh suatu peningkatan
permebilitas mikrovaskuler terhadap protein plasma, suatu penurunan pada tekanan
osmotic koloid plasma dan suatu peningkatan pada massa protein interstitial.
Dikarenakan kehilangan cairan plasma ini, terjadi kehilangan volume intravascular. Juga
terjadi homokonsentrasi. Dieckman, pada monograf toksemia dari kehamilan mengatakan
bahwa konsentrasi serum protein meningkat setidak-tidaknya 2 hari sebelum terjadinya
eklampsia seperti yang terjadi pada hematokrit dan hemoglobin. Ini menunjukkan
hubungan hipertensi dengan penurunan volume plasma.
4.7.6. Proteinuria
Proteinuria pada hipertensi yang diinduksi kehamilan dihubungkan dengan keparahan
penyakit. Secara moderat hal ini selektif dalam hal ukuran protein yang difiltrasi, tetapi bias
menjadi berat, dengan lebih dari 5 gram protein yang hilang setiap hari. Ini akibat kebocoran
protein glomerulus, yang secara bermakna menunjukkan keterlibatan glomerulus dalam
proses penyakit. Karena hal ini selalu dihubungkan dengan lesi ginjal yang patognomonis,
hal ini akan dibicarakan pada patologi ginjal.
4.7.7. Kejang dan Koma
Hipertensi hebat menyebabkan kerusakan arteri dan ini telah ditunjukkan pada
binatang. Kerusakan arteri ini dapat menjelaskan kejang dan pendarahan otak yang
dapat terjadi pada preeklampsi hebat yang tidak diobati. Pendarahan otak merupakan
penyebab kematian yang paling umum pada hipertensi yang diinduksi kehamilan. Penelitian
post mortem dari otak yang menunjukkan edema, hyperemia, lesi vocal, trombosis dan
pendarahan. Karena lesi ini ditemukan pada post mortem, hal tersebut dapat merupakan
perubahan stadium akhir daripada penyebab lesi. Lamanya waktu setelah kematian dimana

penantian dilakukan mungkin juga dapat memberikan andilnya. Sheehan meneliti 48 kasus
pada kematian 1 jam. Pendarahan temuan yang paling umum. Ada sedikit edema pada waktu
itu. Govan menunjukkan bahwa penyebab dari kematian pada 39 dari 110 wanita yang
meninggal akibat PIH (Hipertensi akibat induksi kehamilan) adalah pendarahan otak. Pada 47
kasus selanjutnya, ini merupakan kegagalan kardiorespirasi, dengan sedikit pendarahan yang
ditemukan pada 85% kasus. Perubahan fibrinoid merupakan temuan regular pada dinding
pembuluh darah otak. Dikarenakan reaksi limfosit disekitar lesi dengan infiltrasi oleh
makrofag pigmented, ini tampak dijumpai dalam beberapa saat. Hal ini menunjukkan bahwa
lesi ini merupakan antidotum kesesuaian dan bukanlah penyebab dari kejang itu sendiri.
Apakah lesi ini merupakan penyebab dari gejala neurologis dan kejang lebih sulit ditemukan.
Factor yang relevan mengenai apakah seorang pasien mengalami kejang atau tidak tergantung
dari nilai ambang penyesuaian mereka sendiri. Derajat kerusakan patologis yang ditemukan
mungkin berhubungan dengan lamanya preekmlampsia prodromal. Mungkin hanya ada
beberapa hasil patologis dari kerusakan akibat kejang itu sendiri.
4.8. Lesi Hepar
Gambaran yang paling khas dari lesi hepar pada eklampsi adalah variabilitasnya dalam
hal ekstensi dan keparahannya. Beberapa kasus dijelaskan tanpa adanya nekrosis hebat. Lesi
hepar klasik dihubungkan dengan preeklampsia hebat adalah nekrosis peroportal atau
parenkhimal fokal dan pendarahan kebocoran periportal. Deposisi fibrin-fibrinogen
pada sinus hepatikus terjadi sebagai suatu gambaran dini dari preeklampsia. Pada
deposit yang besar dari material seperti fibrin pada preeklampsi berat dapat menyumbat
aliran darah pada sinusoid dan menyebabkan distensi kapsular hepar. Distensi kapsular
hepar dapat menyebabkan rasa sakit pada epigaster atas, rasa tidak enak di lambung,
suatu perasaan tertekan pada abdominal atas. Perubahan yang terlihat pada hepar jarang
dihubungkan dengan tingkat keparahan, meskipun perubahan patologis dapat terjadi sangat
ekstensif. Selanjutnya, diduga bahwa lesi yang disebabkan oleh keadaan dan bukan sebagai
andil dari etiologi dari penyakit. Pada biopsy 5 pasien yang hidup dari ekslampsia, ditemukan
hepar yang normal pada 2 pasien. Pada 2 pasien yang lain lesinya lebih jelek dibandingkan
pasien yang meninggal. Temuan hepar sangat berhubungan dengan penyakit stadium akhir dan
ditemukan post mortem. Karena sebagian besar penelitian dini dilakukan pada pasien yang

meninggal. Ini menyebabkan opini pada tahun 1930 dimana nekrosis pendarahan pada tepi
dari lobus merupakan lesi yang khas dari eklampsia.
Lesi yang paling umum dijumpai pada lobus kanan hepar. Daerah pendarahan ringan
sekitar ruang periportal dan biasanya berhubungan dengan trombosis ekstensif pada pembuluh
yang paling kecil pada jaringan ikat periportal. Sheehan menduga bahwa lesi primer adalah
darah atau plasma yang keluar ke basis perifer dari chorda sel hepar. Fibrosis fokal biasanya
terlihat. Lesi dari tengah lobulus hepar juga terlihat. Pendarahan di abwah kapsul hepar
sedemikian hebatnya akibat rupture kasul, dengan pendarahan massif ke cavum peritoneal. Ini
merupakan salah satu hal yang jarang tetapi parah yang menyebabkan kematian ibu. Hal
tersebut akan menunjukkan bahwa lesi hepar adalah pasien spesifik daripada hubungan
langsung terhadap keparahan penyakit.
4.9. Lesi Ginjal
Ada perdebatan yang sedang berlangsung apakah ginjal merupakan penyebab, korban
atau hanya organ yang tidak berhubungan dengan preeklampsia. Keterlibatan ginjal
merupakan salah satu dari gambaran yang paling konsisten dari preeklampsia dan perubahan
dari fungsi ginjal adalah penting dalam patogenesis dari setidak-tidaknya 3 tanda utama :
hipertensi, proteinuria dan hiperurikemia. Pada kelainan hipertensi yang diinduksi
kehamilan suatu pelepasan intra ginjal yang kurang dari autokoid vasodilator local dapat
terjadi pada efek intraginjal yang tidak bertentangan dari angiotensin II dan autokoid
vasokonstriktor lainnya, dalam hal ini menyebabkan suatu kemampuan yang terganggu untuk
mengekskresikan Na. kemampuan yang terganggu untuk mengekskresikan Na menyebabkan
pergeseran ke kanan pada kurva ginjal-tekanan-natriurese dan dengan cara ini terjadi suatu
peningkatan pada tonus vascular dan tekanan darah. Ini juga menyebabkan peningkatan retensi
cairan dan edema.
Perubahan induksi kehamilan normal pada fungsi ginjal sangat jelas. Renal plasma
flow (ERPF) meningkat 50-75% dan GFR meningkat 50% di atas nilai tidak hamil.
Peningkatan yang bermakna dari kreatinin clearance, dengan menggunakan perkiraan GFR
secara klinis, tampak 4 minggu setelah konsepsi. Ini menyebabkan penurunan pada plasma
urea dan konsentrasi kreatinin. Pada preeklampsia, GFR dan ERPF secara berurutan berkisar
30% dan 20% lebih rendah bila dibandingkan dengan kehamilan normotensi sebagai control;

nilai preeklampsia untuk GFR dan ERPF biasanya turun pada kisaran yang dianggap normal
untuk wanita tidak hamil, tetapi penurunannya sebanyak 50% atau lebih. Penurunan GFR
disebabkan oleh penurunan pada ERPF dan pada fraksi filtrasi.
Pada preeklampsi berat ada suatu peningkatan yang khas dalam jumlah protein
yang dikeluarkan oleh ginjal menjadi kisaran yang dapat diukur (di atas 300 mg/liter).
Adanya proteinuria, lesi ginjal biasanya ditemukan menunjukkan bahwa lesi biopsy tipikal
yaitu : 1. lesi glomeruler; 2. Juxta glomerular selular hyperplasia; 3. lesi dari ansa henle; 4.
spasme arterioler aferen.
Glomerulus membesar 20%, dengan pembengkakan seluler dan endoteliosis kapiler
glomeruler. Semua glomerulus tampaknya terkena kecuali distribusi pada glomerulus yang
kecil. Terjadi peningkatan jumlah sel dan penebalan endotel kapiler antara kapiler,
menjelaskan munculnya pemisahan membrana basalis yang terlihat dengan mikroskop cahaya
biasa. Ini benar-benar peningkatan pada matriks mesangial. Sel endotel kapiler bengkak dan
beberapa lumen tampak kosong atau tidak ada. Deposisi dari strain protein fibrin terlihat pada
kapsula bowman. Vassali menemukan fibrinogen pada lesi ini. Pemeriksaan imunofluorescen
menunjukkan deposit terlihat pada membrane basalis adalah derivate fibrinogen. Ini
menunjukkan pandangan bahwa suatu upset pada system koagulasi terlibat pada preeklampsia.
Epitel dari ansa henle mengalami deskuamasi hebat. Pada daerah lain terlihat regenerasi.
Arteriole afferent menunjukkan vasospasme hebat.
Lesi tubuler juga umum terlihat dan dalam urine terlihat cast. Cheslea dan Dufus
menunjukkan bahwa ginjal memiliki penurunan kemampuan untuk mensekresikan asam urat
pada preklampsia, yang dengan demikian meningkatkan konsentrasi asam urat dan penurunan
dalam konsentrasi bikarbonat. Asam urat difiltrasi secara lengkap oleh glomerulus,
direabsorpsi secara lengkap oleh tubulus proksimal dan kemudian disekresikan oleh tubulus
kontortus distal. Selanjutnya, pada preeklampsia, infiltrasi awal mungkin turun oleh gangguan
glomerulus atau sekresi mungkin kurang akibat kerusakan tubulus. Pada sokongan dari
kemungkinan lebih lanjut, Altchek dkk, melaporkan suatu lesi pada ansa henle, keparahannya
berhubungan dengan kadar asam urat. Mereka menunjukkan hyperplasia dari apparatus juxta
glomerulus (JGA) dan hiperaktivitas seluler yang jelas. JGA bengkak, dengan peningkatan
pada jumlah sel dan vakuolasi. Ada suatu peningkatan pada rennin, angiotensin dan aktivitas
aldosteron. Ini dapat menyebabkan retensi Na dan air. Namun, lesi ini timbul secara progresif

dengan penyakit dan mungkin sekunder terhadap kurangnya volume dibanding sebagai factor
etiologi. Dieckman melaporkan lesi nekrosis korteks yang jarang, yang fatal meskipun saat ini
dapat ditanggulangi dengan dialysis ginjal. Lesi yang disebabkan oleh spasme arteri renalis
dan infark anemi. Lesi ini tidak spesifik pada kehamilan.
Setelah kelahiran, perubahan hilang dengan cepat dengan kadang-kadang tanda
peningkatan matriks mesangial jelas terlihat. Petrucco dkk tidak melihat perubahan dari JGA
atau Ansa Henle tetapi contohnya diambil dari fase recovery pasca kelahiran seperti temuan
dari Altchek dan yang lain yang didapat dari biopsy ginjal yang diambil selama fase aktif.
4.9.1. Asam Urat
Asam urat terbentuk dari xanthin dengan kerja xanthin oksidase dan merupakan
produk akhir utama dari metabolisme purine. Pada subjek non hamil ekskresi setiap hari
bervariasi antara 500-800 mg urat dan kadar asam urat plasma bervariasi antara 0,24 dan 0,36
mmol/liter. Klirens urat bervariasi antara 6 dan 12 ml/menit. Penanganan urat oleh ginjal dan
ekskresi urine selanjutnya diperkirakan mencakup 2/3 dari pengeluaran asam urat setiap hari.
Urat plasma dapat difiltrasi secara bebas. Sebagian besar (98%) mulanya direabsorpsi dan
bagian yang terbesar dari urat yang diekskresikan (80-85%) berasal dari sekresi tubuler
sekunder. Sekresi urat dari tubuler tergantung pada aliran darah tubulus ginjal. Sebagai
tambahan, berbagai factor yang mempengaruhi ekskresi asam urat ginjal : ini mencakup status
volume, system rennin-angiotensi, katekolamin, ekskresi benda-benda yang terlarut dalam
urine, keto acid plasma, glukosa dan kortisol plasma.
Produksi asam urat selama kehamilan telah dijelaskan sebagai zat yang tidak
terganggu, tetapi wanita hamil mengekskresikan asam urat lebih banyak dibandingkan yang
tidak hamil. Selama kehamilan, klirens urat meningkat menjadi antara 12-20 ml/menit dan
kadar plasma menurun menjadi 0,18-0,26 mmol/liter. Peningkatan ekskresi asam urat mungkin
terutama disebabkan oleh hipervolemia fisiologis dari kehamilan dan peningkatan aliran darah
ginjal. Pembatasan Na dan pemakaian diuretic diketahui menyebabkan peningkatan kadar
asam urat serum. Pada trimester III kadar asam urat plasma mungkin meningkat menjadi
konsentrasi yang ekuivalen dengan nilai tidak hamil. Hiperurikemia dari kelainan hipertensi
yang diinduksi kehamilan pertama kali dijelaskan oleh Sleemon dan Bogert dan selanjutnya
dikonfirmasi oleh beberapa peneliti. Plasenta bukanlah sumber dari hiperurikemi karena

jaringan plasenta kekurangan enzim xanthin dehidrogenase/xanthin oksidase, juga janin tidak
terlibat pada penyebab hiperurikemia pada kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan.
Cadden dan Standert menemukan ekskresi asam urat yang sama (130-750 mg/24 jam) pada
pasien normotensi dan hipertensi. Karena penulis ini tidak menganggap kenyataan bahwa
ekskresi urine bukanlah suatu metode yang adekwat untuk menilai fungsi ginjal. Mereka
menyimpulkan bahwa fungsi ginjal jelas normal pada preeklampsia, dan menduga bahwa
hiperurikemia disebabkan oleh cedera sel hepar.
Cheslea menghitung klirens asam urat dari data yang ditunjukkan pada data dari
Cadden dan Standert, dan secara jelas menunjukkan bahwa hiperurikemia preeklampsia
disebabkan oleh penurunan klirens urat oleh ginjal. Sebagai tambahan, Cheslea secara jelas
menunjukkan bahwa klirens asam urat turun secara disproporsional pada preeklampsia seperti
yang dibandingkan dengan klirens urea. Sebaliknya, penyakit ginjal murni ditandai oleh
penekanan yang sama dari klirens urat dan urea. Mulanya, Cheslea mengusulkan rasio klirens
urat dan urea sebagai suatu tes diagnostic differensial, tetapi Cheslea dan Vallenti melaporkan
bahwa tes ini mempunyai suatu kesalahan diagnostic kira-kira 20%. Penjelasan patofisiologis
untuk penurunan spesifik ini pada klirens urat didasarkan pada pola bifasik dari keterlibatan
ginjal pada preeklampsia. Fungsi tubulus adalah yang pertama terlibat dan terlambat pada
proses penyakit dimana fungsi glomerulus terganggu. Gangguan fisiologis tubulus terjadi pada
suatu penurunan klirens ginjal dari asam urat dan dengan demikian suatu peningkatan kadar
asam urat plasma dapat terjadi. Selanjutnya, waktu proteinuria timbul, fungsi glomerulus dan
dengan demikian klirens urea dan kreatinin menjadi terganggu. Selanjutnya, penurunan klirens
urat terjadi lebih dini dan lebih hebat dibandingkan penurunan GFR; selanjutnya rasio klirens
urat/kreatinin turun.
Pada ginjal wanita tidak hamil dan hamil, suatu peningkatan pada volume plasma
menghambat reabsorpsi tubulus proksimal dan meningkatkan sekresi urat tubulus distal.
Hipovolemia menginduksi perubahan yang berlawanan pada fungsi tubulus. Hiperurikemia
preeklampsia dihubungkan berhubungan lebih kurang dengan penurunan pada volume plasma
dan aktivitas rennin plasma. Hiperurikemia preeklampsia mungki disebabkan oleh kombinasi
dari vasokonstriksi intraginjal (peritubuler) dan hipovolemia, keduanya mengekspresikan
peningkatan vasokonstriksi sistemik, terjadi akibat pelepasan substansi vasodilator endotel
yang kurang. Pada preeklampsia suatu peningkatan asam urat dapat terlihat merupakan marker

dari proses penyakit yang mendasarinya daripada suatu tanda yang sederhana dari keterlibatan
ginjal.
4.10. Lesi Plasenta
Janin tergantung pada plasenta untuk kelangsungan hidupnya. Kemampuan plasenta
untuk menukar nutrient dan gas antara janin dengan ibu sangat tergantung pada aliran darah,
dari ibu dan janin. Telah diketahui selama bertahun-tahun bahwa aliran darah ke plasenta
menurun pada hipertensi maternal. Campbell dkk menunjukkan abnormalitas pada bentuk
gelombang kecepatan arteri uterine Doppler sedini 18 minggu pada pasien yang diduga
mengalami preeklampsia dan IUGR. Beberapa pekerja menunjukkan bahwa hal ini dapat
digunakan sebagai screening test untuk memilih wanita yang mungkin bermanfaat untuk
intervensi terapi.
Pengamatan ini dapat dijelaskan dengan patologi pada segmen terminal dari arteri
spiralis uterus. Pada plasenta, ini menjadi tersumbat oleh fibrin dan agregat trombosit. Infark
plasenta juga terlihat. Namun demikian, ini disebut infark yang ditemukan kira-kira 60% dari
kehamilan normal. Tenney dan Parker yakin bahwa perubahan plasenta yang khas adalah salah
satu dari premature ageing. Fox tidak memandang istilah ini dan menyebutnya dengan lesi
nekrosis fillus iskemik. Tenney dan Parker menemukan bahwa pada preeklampsia sebagian
besar dari villi menunjukkan degenerasi sinsitial, suatu temuan pada hanya 10-50% kehamilan
normal. Infark yang ekstensif lebih dari 5% dari daerah plasenta tidak ditemukan pada
kehamilan normal tetapi ditemukan pada peningkatan frekuensi pada pasien dengan hipertensi
yang memburuk. Lesi ini tidak spesifik untuk preeklampsia dan terjadi pada hipertensi pada
bukti preeklampsia yang tumpang tindih. Kemungkin bahwa perubahan ini akibat kerusakan
dari hipertensi dengan apapun penyebabnya kerja dari Dieckson dkk menunjukkan perbedaan
yang jelas antara kehamilan yang normal dan preeklampsia. Lesi fundamental dari
preeklampsia adalah pada arteriole spiralis dari plansental bed. Ada suatu kegagalan dari
invasi normal dari pembuluh darah ini yang menginvasi sel trofoblast. Invasi ini perlu untuk
merusak jaringan muskuloelastik pada media untuk memungkinkan vasodilatasi dari arteriole
spiralis. Kemudian ada kegagalan dari vasodilatasi normal dari pembuluh darah ini,
menyebabkan penurunan aliran darah plasenta pada kehamilan lanjut. Pencetus kegagalan dari
perubahan fisiologis normal pada pembuluh darah ibu tidak diketahui, tetapi dapat

menyebabkan abnormalitas imunologi yang dibicarakan sebelumnya, yang mengganggu invasi

trofoblast normal. Untuk terjadinya invasi jaringan ibu dan trofoblast perlu menunjukkan
molekul spesifik pada permukaan sel. Ini memungkinkan sel diketahui satu sama lainnya,
invasi dan perlengketannya. Ada suatu abnormalitas dari perlengketan molekul pada
permukaan sel yang diambil dari kehamilan preeklampsia.
Penelitian oleh Sheppard dan Bonnar menunjukkan bahwa perubahan patologis
plasenta tidak spesifik untuk preeklampsia tetapi ditemukan pada pembuluh dara dari
kehamilan dengan retardasi pertumbuhan intrauterine dengan atau tanpa hipertensi.
Selanjutnya, beberapa factor lain diperlukan untuk menghasilkan temuan perubahan sistemik
(factor X).
Perubahan plasenta memberikan peningkatan terhadap gangguan pertumbuhan janin
dan oksigenasi. Bastiananse dan Mastboom mengklaim bahwa iskemia uteroplasenta
bertanggung jawab terhadap preeklampsia. Selanjutnya, perubahan maternal terlihat pada
hipertensi yang diinduksi kehamilan mungkin sekunder terhadap iskemi plasenta. Model
binatang dari penyakit ini tergantung pada prosedur yang menyebabkan iskemi plasenta. Teori
ini

menunjang

keyakinan

Symond

dimana

stimulasi

uteroplasenta

dari

system

rennin/angiotensin sekunder terhadap iskemi plasenta berperan sentral pada perkembangan

hipertensi. Yang lainnya menunjukkan calon alternative untuk factor X ini (table 4.3).
Tabel 4.3 Calon yang memungkinkan untuk factor X; substansi ini mungkin meningkat pada
produksi sekunder terhadap iskemia plasenta dan memberikan andil terhadap penyakit
sistemik :
-

angiotensin II

lipid peroksida

sitokin

radikal bebas

aktifitas netrofil

imunokompleks

4.11. Abnormalitas dari Sistem Koagulasi

Selama kehamilan, perubahan utama terjadi pada system koagnulasi dan sedikit pada
trombosit (table 4.4)

Tabel 4.4 Perubahan pada system koagulasi pada kehamilan normal dan preeklampsia
Kehamilan normal
-

suatu peningkatan konsentrasi dari semua factor pembekuan, kecuali factor XI dan XIII

peningkatan tertentu pada kadar fibrinogen, factor VII, VIIIc, VIIIrag dan X

peningkatan pada ratio factor VIII-antigen yang berhubungan/factor VIIIc

penurunan marginal pada ATIII, dengan suatu peningkatan pada level TAT

protein C tetap sama meskipun perotein C inhibitor meningkat

Protein S menunjukkan penurunan yang bermakna

Kadar fibrinogen secara perlahan meningkat

Kadar fibrinectin sama atau hanya sedikit meningkat

Preeklampsia
-

peningkatan aktivasi trombosit dengan peningkatan volume dan penurunan masa hidup

peningkatan kadar factor VIII-antigen yang berhubungan

peningkatan selanjutnya pada ratio factor VIII- antigen yang berhubungan/factor VIIIc

peningkatan kadar fibronectin

suatu penurunan pada keseimbangan prostacyclin-tromboxan

peningkatan pada kadar endotel plasma

peningkatan pada pembentukan trombin dan fibrin

penurunan ATIII dengan suatu peningkatan pada kadar trombin-ATIII kompleks

kadar protein C turun pada penyakit berat

Bukti dari ini mencakup peningkatan konsentrasi dari semua factor pembeku, kecuali

factor XI dan XIII. Peningkatan sangat hebat terjadi pada kadar fibrinogen dan factor VII,
VIIIc, VIIIrag dan X. sebaliknya, kadar plasma dari inhibitor koagulasi antri trombin III (AT
III) dan protein C tetap normal. Sedangkan protein S mungkin turun sampai kadar serendah
yang diamati pada pasien defisiensi protein S congenital.
Kelainan hipertensi akibat induksi kehamilan berhubungan dengan gangguan pada
respon fisiologi normal ini dari system homeostatic selama kehamilan. Apakah perubahan ini
primer atau sekunder terhadap mekanisme pencetus dasar atau mekanisme yang merupakan
masalah dari penelitian aktif dan diperdebatkan. Sampai akhir-akhir ini beberapa peneliti

mengusulkan bahwa disseminated intravascular coagulation (DIC) merupakan suatu kejadian

prominens dalam patogenesis dari preeklampsia atau suatu rangkaian yang penting dari
sindroma lanjut. Kemungkinan ini bukanlah kasus tersebut. Cheslea mengatakan : beberapa
wanita dengan diagnosis ekslampsia dan preeklampsia meskipun dengan derajat berat, tidak
menunjukkan tanda-tanda yang dapat diperdebatkan dari peningkatan koagulasi dan
fibrinolisis. DIC jika terjadi tidak tampak merupakan suatu gambaran fundamental dari
penyakit. Kebingungan dapat dihubungkan dengan kasus yang diteliti dengan gangguan yang
terjadi bersamaan.
Penyakit

preeklampsia

yang

sesungguhnya

kemungkinan

merupakan

suatu

mikroangiopati, dengan kerusakan sel endotel ekstensif dan aktivasi trombosit selanjutnya.
Hanya pada organ tertentu, seperti uteroplansental bed, hepar dan ginjal, maka ada
peningkatan pembentukan trombin local dan deposisi fibrin. Pada table 4.5 perbedaan utama
antara DIC dan mikroangiopati ditunjukkan pada cara yang skematis.
table 4.5. Perbedaan dasar antara DIC dan mikroangiopati
Etiologi

DIC
Tromboplastin, trombin, fibrin

Mikroangiopati
Sel endotel rusak, aktifitas trombosit,
produksi kurang dan autokoid vasodilator

Patologi

Fibrin intravaskuler

Aggregasi

trombosit

intravaskuler

deposisi
Kadar Fibrinogen

Rendah

Normal atau tinggi

Jumlah Trombosit

Turun Ringan sampai sedang

Turun sedang sampai berat

RBC

Fragmentasi

sedikit

sampai Fragmentasi sedang sampai berat

sedang
Manifestasi dari kerusakan sel endotel pada preeklampsia adalah peningkatan kadar
factor VIII-antigen yang berhubungan, peningkatan kadar fibronektin dan ED1+ fibronektin,
suatu gangguan dari activator jaringan-plasminogen dan plasminogen-aktivator inhibitor,
gangguan keseimbangan prostasiklin/tromboksan dan suatu peningkatan pada endotelin
plasma. Kerusakan vascular dan agregasi trombosit menyebabkan peningkatan pembentukan
trombin dan fibrin. Konsep aktivasi trombosit yang di mediator di permukaan dan konsumsi

dan

pada pembuluh darah uiteroplasenta menjelaskan secara lengkap perubahan trombosit dan
koagulasi yang diamati pada preeklampsia.
4.11.1. Faktor VIII-antigen yang berhubungan/Faktor VIIIc (F VIII rag/F VIIIc)
Rasio dari factor VIII-antigen yang berhubungan dengan aktivitas koagulan factor VIII
(f VIII rag/f VIII c) pada subjek sehat adalah 1. stress, latihan fisik dan infuse katekolamin
meningkatkan f VIII rag dan f VIII c; dalam keadaan ini rasio akan tetap 1. suatu penurunan
pada denominator, f VIII c, merupakan suatu ekspresi dari thrombin sirkulasi. Keganasan,
proses tromboemboli dan DIC meningkatkan rasio f VIII rag/f VIII c dengan menurunkan f
VIII c. inaktivasi trombin f VIIIc tetapi bukan f VIII rag. Suatu peningkatan numerator dari
rasio ini, f VIII rag, dihubungkan dengan pelepasan endotel dari antigen ini. Selama kehamilan
normal kadar f VIIIc dan f VIII rag menunjukkan peningkatan yang proporsional. Pada paruh
kehamilan pertama, tetapi kemudian menurut beberapa peneliti, pemisahan dikarenakan
peningkatan yang lebih besar pada f VIII rag. Selanjutnya, menurut beberapa peneliti, rasio
tetap sekitar 1, tetapi sebagian besar peneliti menjelaskan suatu peningkatan pada rasio ini dari
1 (nilai non hamil) pada paruh pertama dari kehamilan sekitar 2 mendekati aterm.
Beberapa penulis menunjukkan suatu peningkatan dini dari rasio f VIII rag/f VIIIc
pada penyakit hipertensi yang diinduksi kehamilan; suatu hubungan positif antara besarnya
peningkatan rasio dan keparahan penyakit, derajat hiperurikemia, infark plasenta, akibat efek
samping perinatal; dan suatu hubungan negative kuat antara rasio ini dengan kelangsung hidup
trombosit. Thornton dan Bonnar secara longitudinal mengikuti rasio f VIII rag/f VIII c pada
wanita hamil normotensi dan pada 10 pasien yang mengalami preeklampsia. Pada wanita
normotensi rasionya adalah 1,02-1,32 pada 16-20 minggu dan 1,145 pada 36 minggu usia
kehamilan. Pada 16-20 minggu wanita yang mengalami preeklampsia mempunyai rasio yang
sama dengan pasien normotensi;pada 29-30 minggu rasio meningkat menjadi 1,5-2,6 dan pada
36 minggu usia kehamilan menjadi 1,69-3,1. pada semua pasien yang mencapai rasio <2,5
kehamilan dhentikan pada 10 hari dikarenakan preeklampsia berat dan/atau fetal distress.
Mulanya, peningkatan rasio f VIII rag/f VIIIc pada kelainan hipertensi yang diinduksi
kehamilan diinterpretasikan sebagai tanda dari koagulasi intravascular yang meningkat.
Namun, kadar f VIII c tidak menurun pada preeklampsia. Sebagai tambahan, Scholtes
menunjukkan bahwa peningkatan rasio f VIII rag/f VIIIc tidak disebabkan oleh suatu

peningkatan konsumsi f VIIIc, dengan melaporkan kadar AT III yang secara lengkap pada
kisaran normal pada saat rasio f VIII rag/f VIIIc secara bermakna meningkat. Factor VIIIrag
merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sel endotel. Factor ini, Von Willebrand
factor yang penting untuk adhesi trombosit. Peningkatan pada rasio f VIII rag/f VIIIc pada
kelainan hipertensi dari kehamilan disebabkan oleh peningkatan pelepasan f VIII rag endotel.
Ini diduga merupakan suatu ekspresi dari kerusakan sel endotel. Suatu bagian minor dari
sirkulasi f VIII rag didapat dari agregasi trombosit. Peningkatan f VIII rag dan selanjutnya
rasio paling banyak terjadi pada preeklampsi yang berhubungan dengan retardasi pertumbuhan
janin. Pelepasan f VIII rag endotel tidak meningkat pada hipertensi kronik. Sebagai
kesimpulan, pengukuran f VIII rag atau rasio f VIII rag/f VIIIc adalah merupakan indicator
yang sensitive dari keparahan dan tingkat kerusakan sel endotel, dan perluasan dari
insufisiensi plasenta pada kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan. Rasio ini
berhubungan dengan retardasi pertumbuhan janin dan morbiditas dan mortalitas perinatal
peningkatan pada f VIII rag berjalan parallel dengan peningkatan level asam urat serum dan
peningkatan tekanan darah. Perubahan ini mirip dengan hasil dari kelainan fungsi endotel pada
preeklampsia dan bukan penyebab yang mendasari penyakit. Ini mungkin berhubungan
dengan beberapa temuan lain yang
4.11.2 Antitrombin III (ATIII)
Antitrombin III (ATIII), suatu inhibitor serin protease, dihasilkan oleh hepar, dan aktif
terhadap semua factor koagulasi aktivasi kecuali factor VIIIa. Aktivitas dari AT III secara
dramatis meningkat oleh heparin. In vivo molekul mirip heparin endotel mempercepat
aktivitas inhibitor dari AT III. Karena aktivasi dari rangkaian pembekuan yang dapat larut
tidak terjadi tanpa konsumsi AT III, AT III merupakan suatu indicator sensitive dari kelebihan
aktivitas pembekuan. Bila diperiksa secara imonologis tidak ada hubungan yang terjadi antara
kadar AT III dan penyakit tromboembotik. Namun, aktivitas AT III yang menurun terjadi pada
kasus-kasus berkaitan dengan kenaikan produksi trombin dalam intravaskuler seperti
penyakit-penyakit tromboembali dan DIC dan setelah pembedahan besar. Aktivitas AT III
rendah pada penyakit hati kronik dan penyakit ginjal dengan kebocoran protein (Hirsch,
1987), pada kehamilan yang telah terkomplikasi, level aktivitas AT III tidak berubah atau
hanya terjadi penurunan marginal. Bagaimanapun juga kemampuan dari wanita hamil untuk

memelihara pada level normal dari aktivitas ketika tantangan berkurang. Penurunan level
aktivitas AT III telah ditunjukkan keberadaannya pada mayoritas pasien dengan pre eklamasi
(Weiner dan Brandt, 1980,1982, Hellgren dan Blomback, 1981; Weenink dkk., 1983, 1984.,
Stirling dkk., 1984; Weiner,1991; Perry dan Martin, 1992). Aktiiviitas level ATIII normal pada
kehamilan dengan hipertensi kronik, dan pengukuran ini sangat digunakan untuk Differential
dignosis. Penurunan Aktivitas AT III pada preeklamsi bukan konsekuensi dari ganguan fungsi
hati atau kenaikkan konsumsi (Weiner 1991). Penurunan aktivitas level AT III tidak berguna
untuk diagnosa awal (dekker, 1989, Scholtes, Gerretsen dan Haak, 1983, Dekker dan Sibai,
1991) walau kadang-kadang pasien bisa menunjukkan penurunan aktivitas AT III lebih dari 10
minggu dari manifestasi klinik (Weiner dan Brandt, 1982). Eksaserbasi dan kesembuhan
penyakit berefleksi pada akselerasi aktivitas level III. Aktivitas AT III yang rendah kuat
dihubungkan dengan infark plasenta dan hasil perinatal yang kurang baik. (Wernick et at,
1984, Weiner dan Brandt, 1982, Maki 1983, Graniger et al 1985)
Preeklamsi dapat dibingungkan dengan trombosit trombocytopenic purpura (TTP) dan
Hemolityc Uremic Syndrome (HUS). Perbedaan-perbedaan dalam serum maternal aktivitas
AT III. Bisa jadi membantu dalam differensial diagnosis. Aktivitas AT III menurun pada
preeklamsi berat-syndrom HELLP, tapi tetap stabil pada hampir semua kasus dari TTP dan
HUS (sipes dan Weiner, 1992).
Kemajuan yang luas sudah dibuat dalam perkembangan enzyme-linked immunoassay
yang mengukur kompleksitas dari AT III dan trombic, trombin, enzim kunci yang mengubah
fibrinogen jadi fibrin, pelan-pelan diaktifasi oleh AT III. Proses inaktifasi ini oleh 1:1 fungsi
kompleks molekuler dan inaktivasi bersama dari aktivitas trombin serine, ekstense. Karena itu
dalam generasi vivo dari trombin AT III kompleks (TAT kompleks) adalah sebuah pertanda
molekuler dari formasi trombin dan aktivitas Dari system koagulasi dan konsumsi dari
penghambat koagulasi mayor. De Boer akk (1989) dan Reinthaller, Musrch-Edmayr dan tatra
(1990) mengamati kenaikan level dari trombin AT III kompleks (TAT) pada trimester kedua
dan ketiga pada kehamilan-kehamilan normotensi, dalam menetapkan preeklamasi, level TAT
2x lebih tinggi pada wanita control massa gestasional normotensi. Penelitian lebih jauh
diperlukan untuk mengevaluasi apakah pengukuran TAT level lebih baik untuk memonitor
preeklamasi dibanding hanya mengukur aktivitasnya saja. Mengacu pada terao akk (1991)

tidak ada tambahan pada pengukurann TAT level I sebagai pembanding untuk keberhasilan
dignostik dari akktivitas AT III sebagai : pengobatan berbagai penyakit.
4.11.3. Aktivitas Protein C (APC) dan Protein S
Aktivitas protein C (APC), suatu vitamin-K tergantung serine protease, memainkan
peranan penting pada pengaturan dalam koagulasi darah melalui kemampuannya menurunkan
factor-faktor koagurasi V dan VIII, sebagai tambahan, APC mengaktifkan system fibrinolitiuk,
kemungkinan dengan menghancurkan penghambat reaksi gen dari aktivitas meningkat
menjadi ribuan kali diinaktivasi dari trombin dengan permukaan en dothelial sel faktor yang
dikenal sebagai Trombomodulin. Plama juga mengandung suatu inhibitor dari APC, yang
membatasi masa kerjanya.
Massa Aktivasi.
Protein C sangat sensitive untuk konsumsi seperti mungkin disebabkan oleh trombosis
system atau pembedahan kadar level protein C berkurang pada penderita dengan DIC dan
penyakit hati dan pasien-pasien yang menggunakan vitamin K antagonis.
Protein S, vitamin K tergantung protein yang lain, punya aturan, seperti kofaktor untuk
Protein S, ada dalam plasma dalm 2 bentuk fungsional protein S aktif bebas dan protein S
kompleks dengan C4b-terikat protein, yang mana secara fungsional tidak aktif, trombin
menaikkan protein S-C4b-terikat protein kompleks dan melepaskan protein S bebas aktif .
Pada kenaikan normal imunologi dan level fungsional dari protein C adalah sama
dengan wanita tidak hamil. Walaupun protein C inhibitor menaikkan secara signifikan (Stirling
dkk 1984; Aznan dkk; 1986) level fungsional dan imunologi dari protein S menunjukkan
pengurangan yang signifikan selama kehamilan awal tengah (TM III) = 38%, Comp dkk 1986)
; Fernandes dkk ; 1989, de Boer dkk ; 1989). Penurunan aktivitas muncul selama penurunan
pada protein total yang diukur antigen dari pada suatu pembakaran pada C4b terikat protein.
Hanya pada preeklamsi berat, level imunologi dan fungsional dari protein C menurun
(Azmar dkk, 1986; Gitabert dkk; 1988; de Boer dkk; 1989). Bagaimana pun juga, karena
penghambat protein C meningkat ringan sedang dan PEB, ini seperti fungsional protein C
sudah turun pada preeklamsi ringan (Gilbert akk; 1988; de Boer akk; 1989). Karena protein C
terlibat dalam fibrinolitik tidak langsung t PA, penurunan protein C bisa penting dalam

menyebabkan hipofibrinolisis ditemukan pada preeklamsi. level protein S pada preeklamsi

sama pada level dalam kehamilan tidak terkomplikasi (Gilbert akk, 1980, de Boer akk, 1989).
Pada waktu dekat ini, metode yang memuaskan, seperti pengukuran dari APC/a1 anti trypsin
komplek bisa dikeluarkan untuk menolong dalam identifikasi awal dari abnormalitas koagulasi
dalam perkembangan preeklamsi (espana akk, 1991).
4.11.4 FIBRINOGEN
Pada bukan wanita hamil, konsentrasi fibrinogen dalam plasma rata-rata 39/L, dengan
range 1,7 4,1 gr/L. Selama kehamilan tak terkomplikasi fibrinogen biasanya naik mencapai
4,5gr/L pada cukkup bulan walau kebalikan dari fibrinogen pernah dilaporkan naik pada
preeklamsi. Level fibrinogen normal atau sedikit naik hamper pada semua kasus preeklamsi
(Howie; Prentice, 1992) ini mendukung konsep dari peningkatan level koagulasi intravaskuler
pada preeklamsia. Pada kasus-kasus yang sangat berat dari syndrome HELLP dan berbagai
kasus dari eklamsia, terutama the post ictal stage, penurunan level fibrinogen menyarankan
bahwa konsumsi produksi berlebih dan Implikasi kehadiran dari DIC dan karena itu suatu
kondisi

kritis

material.

Bagaimanapun

kebanyakan

kasus-kasus

dari

FRANK

hypofibrinogenemia pada kasus-kasus preeklamsi-eklamsi tampak berhubungan dengan

plasenta abruptron (lepasnya plasenta (Pritchard; cuningham and Masar, 1976)

4.11.5 FIBRINO PEPTIDE A

Aksi trombin pada fibrinogen adalah langkah penting dalam coagulasi cascade,
trombin memalas 2 molekul fibrin peptide A dan 2 molekul fibrinopeptida dan dari fibrinogen,
molekul sisa disebar fibrin monomer dan polimersai secara acak jaringan fibrin. Fibrin peptide
A punya waktu paruh + 3 menit. Fibrin peptide bebas dalam darah adalah pengukuran spesifik
dari aktivitas trombin dan level fungsi dari fibrinopeptide A telah ditunjukan berhubungan
dengan DIC dalam kehamilan. Level dari fibrinopeptide A telah dilepaskan naik atau tidak
berubah pada kehamilan normotensi (Douglas akk; 1982;

Maki; 1983, Walhao, Karlson dan

Legha-Nelsson, 1984; Stirling akk; 1984). Pasien-pasien dengan kehamilan ringan dan sedang
menyebabkan gangguan hipertensi muncul dengan normal atau sedikit kenaikan level

fibrinopeptida A. Pada kebanyakan pasien-pasien dengan preeklamsi berat ditandai kenaikan

pada konsentrasi fibrinopeotida A telah terbukti. (Douglas et al, 1982 ; Wallmo Karisoon dan
Teger Nellson 1984, Boer et al 1984). Petunjuk-petunjuk ini bahwa terdapat kenaikan
aktivitas dari (Coagulation cascade) hanya pada penyakit-penyakit berat.
4.11.6 FIBRIN monomer
Setelah pelepasan dari fibrinopeptida A dan B dari Abrinogen molekul fibrinogen
tersisa; bagian ini disebut fibrin monomer. Fibrin monomer terikat ke lain monomer atau ke
(native) fibrinogen sisa-sisa dalam campuran sampai naik dalam waktu dan cepat sebagai
fibrin sampai belakangan ini soluable fibrin monomer Hy dapat diteksi dengan protamine
sulfale atau ethanolpresipitasi assay atau dengan presipitasi dinggin (cryopresipitasi).
Penemuan dari oryofebrinogen agak tidak spesifik. Cryofibrinogen mungkin naik pada
eklamsi berat dan protrombin sulfale dan ethanol gelation H II telah dilaporkan memberikan
hasil yang bervariasi pada gangguan kehamilan menginduksi hipertensi. (HOWIG Paentice
Mc-nical, 1971; Gibson akk 1986; Walemo Kariso n Teger-Nelson 1984 Wallonberg 1987).
Pengujian komersial spesipik untuk pengukuran fibrin monomer sudah tersedia sekarang.
Soluable fibrin complek dibuat dari fibrin fibrinogen dimmers naik pada kondisi lowgrade DIC (Aznar akk; 1982). Soluable fibrin monomer komplek sedikit meningkat selama
kehamilan normal (maki; 1983). Pelajaran kromatograsitar level (HCT) Solafileble fibrin
complex menggambarkan kenaikkan lebih jauh dari soluable fibrin monomer eapsule dalam
kehamilan-menginduksi gangguan hipertensi (Mc.Killop akk; 1976; Gibson akk; 1982).
4.11.7 FIBRONOLYSIS
Fibrinolisis disebabkan oleh enzim proteolitik plasmin, yang membelah polemerase
benang-benang fibrin. Plasmin timbul dari plasminogen dreaksi-aksi plasminogen aktivitas.
Ada 2 tipe plasminogen aktivition; tissue tipe (+ PA) suatu serin protease dilepaskan oleh sel
endoterial, dan tipe urokrnase yang dapat ditemukan pada plasma sebagai suatu rantai tunggal
proenzym (SLUPA) dan yang menggubah menjadi 2 rantai molekul (tcu-PA)aktivasi tPA
miskin akan activator plasminogen, kecuali dalam kehadiran fibrin, yang menaikkan aktivatsi
oleh faktor kira-kira 100. Dari pada itu, semua aktivitas plasminogen oleh tPA dilokalisasi di
dalam gumpalan fibrin.

TPA dilepaskan ke dalam sirkulasi mengikuti variasi rangsangan seperti tarikan, stress
mental, akulasi vena, oligaria dan keberadaan tromtin, vasopressin, adrelin dan bradikin.
Pasien dengan trombosis arteri dan penyakit athrerosclerosis lanjut dan vasekulopati diabetic
memiliki suatu pelepasan endothelia/ tPA yang lemah.
Dalam plasma aktivitas tPA hamper tidak diperhatikan ini berlangsung dari accses
plasminogen bebas activator inhibitor - PA I-T). Sampai saat ini sedikitnya 4 immunologi
complex molekul tersendiri dengan aktivitas PA Iyang teridentifikasi mencakup : PA I-1, sel
endothelial berasal dari PA I, yang berada dalam plasma dan platelet-platelet; PA-2, tipe
plasenta PA I, teridentifikasi ada plasma dari wanita hamil; PA-3, yang identik dengan protein
C inhibitor ; A terakhir protease Nexim )de Boer akk, 1988) PA I bereaksi dengan tPA, SCU
PA dan apc.
4.11.8 FIBRINOGEN
Fibrinogen adalah suatu permukaan sel glycoprotein besar terdistribusi luas dalam
matrix eksraseluler dalam jaringan mesenkim. Bentuk larut dalam plasma (ma. Lot 450.000)
terutama disintesis oleh sel endothelial dan fasatosil. Waktu paruh plasmadiperkirakan 24 jam
fibrinactin berperan penting pada aturan sel interaksi dan lingkup luas dari proses vital
homeostasis dan perbaikan jaringan.
Kadar fibrinogen turun pada penyakit-penyakit berlakoskisis dengan peningkatan
aksitrombin intravaskuler dan deposisi fibrin (groniger akk; 1985 ; Eriksen akk; 1987). Pada
banyak premature laboratorium yang digunakan di absterik, kadar fibronectin dilaporkan
dalam literature adalah mirip. Metode kadar nepholometric untuk pengukuran plasma
fibronectin adalah prosedur laboratorium yang cocok untuk labor rumah sakit rata-rata (Van
Huiden dkk, 1985).
Kadar fibronectin plasma pada kehamilan normal adalah sama atau sedikit naik
dibandingkan dengan individu tidak hamil. Batas atas normal adalah 300 ma/L (Stabss,
Lazachick Herger 1984; Graniger ak 1985; Erilsen dkk 1987; Dekker krayerbrink 1991). Pada
kenaikan yang diinduksi gangguan hipertensi kadar fibronectin plasma naik. Pada kebanyakan
reeklamsi mrnunjukkan rata-rata 2-3 kali cepat kenaikkan kadar fibronectin dalam plasma
berfer tidak ada overlap kadar fibronectin dalam plasma antara kehamilan normotensi dan
hipertensi, kadar yang tinggi dari fibronectin mungkin disebabkan oleh kerusakan sel

endothelial kemudian proses perbaikan yang terjadi pada peredaran utero plasenta, ginjal, hati
dll. Plaselet yang mengandung 0,5% dari total sirkulasi fibronectin, jadi kenaikkan kadar
fibronectin dalam plasma tidak dapat dijelaskan pada dasar percepatan penggunaan paselet.
Kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronik punya kadar fibronectin normal, jadi
kenaikkan fibronectin dalam plasma tidak semata-mata akibat hipertensi (Taylor dkk; 1991).
Namun, penggukuran fibronectin merupakan bantuan yang besar dalam DD dari tekanan darah
tinggi dalam kehamilan (Stabhs, Lazarchus Hoegen 1984). Dalam menetapkan preeklamsi,
kadar fibronectin berhubungan dengan kadar AT III yang rendah dan derajat dari proteinuria,
karena kadar fibronectin turun pada kasus DIC, kenaikan kadar Abronectin pada preeklamsia
sudah menunjukkan bahwa DIC tidak terlibat dalam pathogenesis preeklamsi. Saus dkk (1988)
membandingkan ketepatan dignosis dari fibronectin dari HT III pada preeklamsi murni dan
mrnyimpulkan bahwa kalau fibronectin plasma lebih bermakna dari kadar akreutas AT III
dalam diagnosis dan DD preeklamsi dan diatesis preeklamsi. Sebagai tambahan, patut jadi
perhatian untuk mengeluarkan kadar fibronectin plasma untuk deteksi

menetapkan

preeklamsia pasien dengan preeklamsi berat bisa menunjukkan kenaikkan tiba-tiba kadar
fibronectin beberapa hari sebelum perkembangan dari gambaran laboratorium pertama dari
syndrome HELLP. Penurunan secara mendadak terhadap kadar fibronectin menunjukkan DIC.
4.11.9 PLATELET ACTIVITY
Platelet tidak berubah secara bermakna selama kehamilan, walau kemungkinan turun
selama 1 mgg terakhir kehamilan. Penurunan ini mungkin disebabkan

hemodilusi atau

penurunan (platelet life-span). Selama kehamilan tidak terkomplikasi, jumlah platelet tinggal
dalam pemeriksaan (darah) tidak hamil (Sefeny Tasthas Baker 1975, : enton 1977).
Hitung platelet darah tapi untuk kedua tidak hamil dan hamil wanita dewasa normal darah dari
150.000 400.000 mm3. Pada pasien-pasien Borrow Keaton (1988) melaporkan rata-rata
hitung platelet dari 22s x 10 g/e dengan 95% considence maternal jadi 109-341 x 10 g/l, kadar
ini dibawah penerimaan wanita yang tidak hamil normal. Analisa terakhir pada 6715
persalinan menunjukan bahwa lebih kurang 5 % dari seluruh wanita sehat

mempunyai

trombositopenia ringan sampai sedang .Hitung platelet rendah 50x104 /l tetapi kebutuhaan
diatas 80x109 /l tanpa berpengaruh pada ibu dan anak. (Burrow dan kelton,1990).Burrows dan
kelton (1992) menyatakan bahwa hal ini tak jelas apakah pasien ini memiliki ITP ringan dan

mempunyai janin sehat tanpa pengobatan khusus yang diberikan pendapat ini masih jadi
pembicaraan.
Masa hidup platelet secara signifikan lebih pendek pada hipertensi dalam kehamilan
terutama komplikasi dan pertumbuhan yang terhambat pada janin.,dibandingkan dengan
kehamilan yang tidak komplikasi(Rukoczi et.al 1979;Wallenburg dan Vaan kessel ,1979;
Wallenburg dan Rotmans ,1982).Ada korelasi yang baik antara masa hidup platelet
,hiperurikemia dan rasio f VIII rag /f VIII c ( Boneu et al ,1980).
Penelitian volume platelet pada kehamilan normal masih terjadi perselisihan, Giles
(1981) melaporkan tidak ada perubahan pada jumlah platelet dan rata-rata volume platelet
(MPV) pada 1087 wanita hamil normal dibandingkan kontrol tidak hamil .Sebaliknya Hsieh
dan Cauchi (1983) melaporkan turunnya MPV pada kehamilan normal, lebih banyak pada
semester pertama tetapi terus berlangsung kehamilan normal.Fay Hughes dan Farron (1983)
melaporkan penurunan signifikan jumlah platelet pada

minggu ke 8 akhir dihubungkan

dengan peningkatan MPV pada minggu ke 4 akhir kehamilan normal dan Sill , Lind dan
Walker (1985) melaporkan peningkatan MPV dan distribusi platelet (PDW) antara 34-37
minggu.Beberapa penelitian wanita hamil dengan hipertensi dan preeklampsia dilaporkan
perubahan jumlah platelet ,masa hidup platelet dan MPV , yang diinterpretasikan sebagai bukti
peningkatan konsumsi platelet.(Singer et al 1986,Redman ,Bonnar dan Beilin ,1978
Wallenburg dan Rotmans ,1980; Giles 1981 ;Hsieh dan Cauchi 1983).
Trombositopenia biasanya ditemukan (Birmingham Eclampsia study group ,1971 )
berhubungan dengan penyakit progresif (Redman,Bonnar dan Beilin,1978,Trudinger 1976)
dan menunjukan hubungan dengan beratnya penyakit .(Howie, Prentice dan Mc Nicol ,1971).
Perubahan ukuran platelet mungkin mendahului penemuan klinis.(Walker et al 1989).Masa
hidup platelet diketahui menurun pada PIH (Rakoczi et al 1979) dan ini sekunder agregasi
pletelet intravaskuler dan peningkatan adhesi sehingga terjadi kerusakan endotelium
vaskuler.Jika platelet diaktifasi ,betathromboglobulin dan serotonin sering meningkat di
plasma.Peningkatan betathromboglobulin telah diketahui (Douglas et al,1982;Socol et al ,
1985) tetapi Lang et al (1984) diketahui tidak meningkat.Level serotonin telah ditemukan
meningkat(Jelen,Fananapazir dan Crawford,1979) pada hipertensi dalam kehamilan dan level
serotonin intraplatelet menurun (Whingham et al ,1978) Page(1972) mengusulkan bahwa ada
bermacam aktivasi dari sistem koagulasi dan agregasi platelet tetapi pencetus aktivasi ini tak

diketahui .Jugatidak diketahui apakah ini efek primer atau sekunder.Perbedaan yang tampak
mungkin berhubungan dengan perbedaan beratnya penyakit pada studi ini.Tampak perubahan
fungsi platelet berkaitan dengan perubahan sistem prostaglandin.
PERANAN PROSTAGLANDIN DAN SUBTANSI VASOAKTIF
Ada pemikiran bahwa efek lokal prostanoid,prostasiklin dan thromboksan memainkan
peranan pada patofisiologi penyakit ini.
Prostasiklin
Prostasiklin (PGI2 ) adalah produk utama arachidonic acid yang melewati jaringan
vaskuler dan merupakan vasodilator dan inhibitor dari agregasi platelet (Moncada et
al,1977;Ritter et al,1983 ). Mempunyai waktu paruh pendek dan biasanya diukur sebagai
salah satu metabolit stabil seperti 6 keto PGF1 .Pada hamil normal ,level PGI2 dari kedua
jaringan bayi dan ibu menunjukan penurunan (Downing,Shepher dan Lewis ,1980 ).
(Jogee,Myatt dan Elder,1983 ) dan level lebih rendah pada prostasilin cairan amnion
dibandingkan hamil normal(Bodzenta,Thomson dan Pollier,1980;Ylikorbala dan Makali ,
1987).Faktor stimulasi prostasiklin kadar tinggi juga ditemukan pada pasien dengan hipertensi
dalam kehamilan menunjukan penurunan respon end organ (Remuezi et al 1985)
TROMBOKSAN
Tromboksan A2 adalah vasokonstriktor kuat dan bahan agregasi platelet(Ylikokarbala
dan Makeli,1985).Produk utama dari arachidonic acid pada platelet dan disintese,dilepaskan
ketika agregasi platelet.Peningkatan produksi TxA2 dari plasenta dan platelet pada hipertensi
dalam kehamilan telah dibuktikan.
INTERAKSI PROSTASILIN /TROMBOKSAN
Tromboksan A2

dan prostasilin berlawanan regulasinya dari adenilat siklse.

(Tateson,Moncada dan Vane ,1977 Gorman,Biting dan Miller 1977). Subtansi proagregasi
tromboksan A2

dan endoperoksida PGG2

dan penghambat PGG2 adenilat siklase

menyebabkan kenaikan Ca++ intraplatelet. Subtansi ini juga mempunyai efek langsung,
menyebabkan pelepasan Ca++ dari tempatnya di intraseluler (Gerrard dkk,1977). Platelet
menghambat stimulasi prostaglandin adenilat siklase, meningkatkan siklik AMP dan

menurunkan Ca++ (Tateson, Moncada dan Vane, 1977; Gorman, Bunting dan Miller, 1977).
Peningkatan pada kalsium intraseluler akan meningkatkan sensitivitas sel otot polos untuk
berkontraksi dan agregasi platelet. Peningkatan pada kalsium intraseluler telah ditemukan
pada hipertensi dalam oleh kehamilan (Kilby dkk,1990).
Telah diperkirakan bahwa normalnya keseimbangan antara PGI2 dan TxA2, dan bahwa
keseimbangan ini dapat tercetus pada hipertensi dalam kehamilan. (Walsh, 1985). Penurunan
rasio prostasiklin/tromboksan akan meningkatan jumlah konsumsi platelet dan meningkakan
sensitifitas vasokonstriktor dan konstriksi perifer didapatkan pada pasien hipertensi dalam
kehamilan.secara eksperimen ,peningkatnsensitifitas angiotensin II dapat menurun pada
kehamilan normal oleh pemberian indometasin,penghambat sitese prostaglandin (Everett et al
1978).
Keseimbangan antara PGI dan TxA dapat mengawali agregasi platelet dan formasi
trombin ,dan timbunan fibrin pada ginjal dan plasenta menyebabkan kegagalan organ ini .Pada
ginjal efek retensi garam dan penurunan filtrasi glomerulus tampak pada hipertensi dalam
kehamilan dapat juga akibat kegagalan vasodilator dan natriuretik PGE2 dan PGI2 di ginjal.
Meskipun

,hipertensi

dalam

kehamilan

dapat

sebagai

akibat

krekurangan

prostaglandin.Hal ini dapat karena kekurangan precusor,penurunan produksi dan aksi

pertahanan .OBrien dan Broughton pipkin (19790 menunjukan bahwa kelinci hamil
,pengurangan diet penting bahan asam lemak prostaglandin mengawali peningkatan
sensitifitas angiotensi II. Walaupun penelitian menunjkan bahwa tidak lebih 50% pasien
sensitif pada infus AII berkembang jadi preeklampsi.(Gant et al,1973; Wallenburg et al
1986).Diduga bahwa kekurangan PGI2 mungkin bukanlah penyebab primer tetapi mungkin
memainkan peranan patofisiologi keadaan dengan perubahan respon pasien pada bahan
vasopresor.
Infus prostasiklin telah digunakan secara sukses pada hipertensi dalam kehamilan
(Fidler et al,1981) dimana kedua efek vasodilator dan efek antiplatelet bernilai.Walaupun
,PGI2 membutuhkan infus intravena terus menerus dan tidak menunjukan bahan antihipertensi
yang efisien.
PROSTAGLANDIN LAIN

Prostaglandin lain telah dihasilkan tetapi gambaran kurang jelas.Demers dan Gabbe
(1976) menunjukan bahwa peningkatan dan PGE2 rendah pada preeklampsia .Hiller dan
Smith (1981 ) menemukan tidak ada perubahan dan Robinson et al (1979) menemukan kedua
PGE dan PGF menurun.
NITRIC OXIDE
Tidak ada keraguan bahwa ada perubahan biokimia prostaglandin ,paling sering
berhubungan dengan produksi prostasiklin,tetapi sama perubahan telah berakibat produksi
endothelin dan nitric oxide,terutama mengontrol vaskuler bed plasenta.(Myatt,1992 ).Produksi
nitric oxide meningkat pada kehamilan.(Weiner et all ,1994;Morris et all,1994 )tampak
perubahan yang sama pada prostasiklin(Greer et al ,1985a ).Ada kemungkinan mekanisme
vasodilator nitric oxide dependent dan nitric oxide independent pada kehamilan.(Beilin dan
Chu ,1993).
Penelitian binatang menunjukan blokade yang lama sintese nitric oxide pada tikus
hamil menyebabkan hipertensi, proteinuria, trombositopeni dan pertumbuhan retardasi
intrauterine (Molnar et al,1994;Yallampalli dan Garfild,1993 ).Hambatan

nitric oxide

memperbesar reaktifitas vaskuler angiotensi II pada tikus hamil (Ahokas et al, 1992).
RINGKASAN PROSTAGLANDIN DAN SISTEM VASOAKTIF
Walaupun , itu mungkin bahwa ada penurunan atau kurang meningkat ,substansi
vasodilator pada preeklamsi dibandingkan dengan hamil normal.Saat yang tepat perubahan ini
bervariasi . Itu timbul bahwa kekurangan subtansi vasodilator lebih mendasar untuk proses
penyakit dan perubahan subtansi vasokonstriktor adalah patogen sebagai progres penyakit.
Perubahan ini meyakini bahwa preeklampsi adalah penyakit endothel (Robert et
al,1989;Zeeman et al,1992).
ABNORMALITAS SEL SECARA UMUM
Walaupun bukti diatas adalah mengetahui gangguan vaskuler sel ,perubahan lain
mengetahui gangguan fungsi sel lain di tubuh.Ini meliputi sel hepar ,platelet ,pembuluh darah
sel otot polos,neutropil,neuron dan sel darah merah.Hal ini menunjukan bahwa ada yang lebih
penting gangguan dari seluruh membran sel berkaitan sirkulasi x faktor (Rodger ,Taylor dan

Robert,1988).Ini mungkin berhubungan dengan perubahan aktifitas radikal bebas

dan

kemampuan sel berbeda untuk mepertahankan diri melawan serangan radikal bebas (Zeeman
et al,1992;Wisdom et al,1991 ). Penelitian menunjukan bahwa sel darah merah wanita
preeklampsia adalah kurang dalam membersihkan radikal bebas intraseluler sehingga
meningkatkan kerusakan dan tak stabilnya membran.(Wisdomet al,1991;Chen et al
1994d).Level aktifitas antioksidan berkaitan dengan level plasma prostasiklin dan tromboksan
wanita hipertensi dalam kehamilan(Chen et al,1993).Perubahan ini ,terutama didapat dengan
superoxide dismutase (SOD), juga didapat neutrophil. Walaupun aktifitas gen dismutase
superoxide normal ditemukan pada hipertensi dalam kehamilan. Meskipun penurunan aktifitas
SOD muncul sebagai fenomena sekunder (Chen et al 1994e)Perubahan stabilitas membran
mengawali masuknya calsium ke sel dan merubah kekakuan membran.Perubahan membran
sel darah merah dapat merubah rheology darah.
PERUBAHAN RHEOLOGY
Preeklampsia dan gangguan pertumbuhan intrauterin keduanya berhubungan dengan
hemostasis abnormal yang mungkin berhubungan dengan fakta histologi dari perubahan
intravaskuler plasenta(Bonnar,McNicol,1976;Brosens,Dixon dan robertson ,1977,Howie et
al,1976).Aliran darah dan perubahan rheology darah yang mungkin menurunkan aliran
darah ,faktor penting menentukan jumlah oksigen dan nutrisi melewati plasenta .Rheology
darah

telah

ditemukan

pada

kedua

preeklampsia

dan

IUGR

(Inglis

et

al,1982;Buchan,1982;Hobbs et all1982;Thorburn et al 1982) (Lang et al 1984) menunjukan

bahwa viskositas darah meningkat pada kecepatan tinggi ,karena tingginya hematokrit
.Viskositas darah juga meningkat pada tingkat rendah .Beberapa studi (Thorburn et al.1982)
mendapatkan perusakan bentuk sel darah merah bila terjadi filtrasi sel pada plasma asli tetapi
tidak pada donor.Ini menyebabkan faktor plasma bertanggung jawab. (Inglis et al
1982).Viskositas darah (ie sel darah merah pada plasma asli ) adalah tinggi setelah koreksi
hematokrit standar (Lang et al 1984).Ini menunjukan bahwa sel darah merah kurang lentur
pada preeklampsia ,sehingga viskositas tinggi viskositas berpengaruh kerusakan sel darah
merah pada aliran tinggi. Walaupun, ada kesamaan pendapat bahwa viskositas darah
meningkat dan kelenturan sel darah merah plasma asli menurun pada preelampsia (Thorburn
et al 1982;Lang et al 1984.). Perubahan ini akan berpengaruh aliran darah dan perfusi

jaringan .Mereka juga bertanggung jawab pada perubahan yang tampak pada studi dopler
ultrasound.
FAKTOR KETURUNAN
Ada peningkatan kejadian bahwa preeklampsia penyakit keturunan(Adams dan
Finlayson,1961;Chesley,AnnitodanCosgrove,1968;CooperdanListon,1979).Chesley,Annitodan
cosgrove (1968) diperkirakan 96% saudara wanita yang menderita preeklampsia di Rumah
Sakit Margaret Hague Matrnity .Insiden preeklampsia saudaranya adalah 26% .Ada 32%
saudara perempuan dan 16% cucunya. Adams dan Finlayson (1961) meneliti ada hubungan
kekeluargaan yang kuat .Humpries 1960 menemukan ibu dari wanita yang telah eklampsia di
Rumah Sakit Johns Hopkins.Ada kejadian 28% ibunya dibandingkan dengan 13% pasien
random lain.Sutherland et al 1981 mempelajari ibu dan mertua pasien dengan preeklampsia
berat.Penelitian menunjukan bahwa mertua tidak mempunyai kejadian tinggi dari yang diduga
4% tetapi ibu 14%.Juga kondisi timbul melalui ibu ke saudara dan tidak ditularkan oleh
suami.Walaupun,gen tunggal resesif ibu dan bukan janin dapat bertanggung jawab pada
perkembangan hipertensi dalam kehamilan(cooper dan Liston,1979).Ini tidak seperti yang
sebenarnya ,ada faktor lain yang tidak baik tercakup. Ini lebih seperti bahwa faktor keturunan
dominan secara alami dengan hanya 50% yang tercakup. Ini mengenai faktor lain berpengaruh
terjadinya penyakit dan menurunkan insiden gene karier dibutuhkan pada populasi untuk
mendukung teori gen single resesif . Penetrasi tak komplit sangat sulit membedakan dengan
keturunan multifaktorial.
Studi akhir akhir ini di Iceland telah dinyatakan hubungan famili dan hasil dengan
mewarisi gen dominan tunggal dimana

48 % mewarisinya (Arngrimsson dkk, 1990). Hasil

kerja tersebut memenimbulkan penelitian rantai gen pada beberapa kelompok keluarga.
5.1. ANGIOTENSINOGEN : FAKTOR UTAMA PADA PREEKLAMPSIA ?
Ward dkk (1993) melaporkan hubungan antara preeklampsia dengan suatu varian
molekuler (M235T) gen angiotensinogen (AGT) pada kromosom 1q42-43 pada 54 pasien
yang berasal dari USA dan Jepang. Ini merupakan suatu penelitian kohort. Pada sebuah
penelitian tersebut

pada beberapa generasi wanita-wanita, Arngrimsson dkk (1993)

menemukan bukti lebih lanjuta dari hukum AGT atau gen yang terdekat yang merupakan

predisposisi terhadap keadaan yang heterogen ini. Metode anggota pedigree yang dipengaruhi
yang pernah digunakan untuk meneliti regresi pengulangan nukleotida sangat informatif, dari
3 sisi daerah AGT pada 23 keluarga dengan preeklampsia dan eklampsia yang berasal dari
Islandia dan Skotlandia. Metode ini dikembangkan untuk mengetahui distorsi pemisahan
bebas dari petanda (marker) dan penyakit dalam keluarga-keluarga tersebut. Yang sehat hanya
tergantung pada petanda fenotip individual yang dipengaruhi, dengan tidak ada asumsi
sebelumnya tentang gen yang diwarisi dan dapat membantu menurunkan pemasukan dan
keheterogenan sampel.
Hasil menunjukkan bahwa ketika wanita-wanita dengan preeklampsia disertai atau
tidak dengan proteinuria tersebut diklasifikasikan sebagai yang dipengaruhi, suatu alel yang
signifikan terbagi diantara keluarga yang dipengaruhi tersebut diobservasi pada semua sampel.
Hasil dari keluarga yang diperluas menunjukkan suatu distorsi signifikan dari alel-alel yang
terbagi dalam keluarga-keluarga tersebut dimana menandai menderita preeklampsia. Hasil dari
analisis yang terpisah dari data orang-orang Skotlandia dan Islandia menunjukkan hasil yang
baik, tetapi pada 5 keluarga yang menandai menderita preeklampsia tidak ada distorsi
signifikan yang diobservasi. Hal ini diduga bahwa faktor genetik mungkin berhubungan
dengan preeklampsia dan bahwa eklampsia berhubungan dengan yang lainnya, mungkin
disebabkan faktor genetik.
Ketika pada kelompok wanita yang lebih homogen dengan hanya preklampsia
proteinuria di klasifikasikan sebagai yang dipengaruhi, suatu level kesignifikanan meningkat
diobservasi pada keluarga-keluarga yang menandai preeklampsia. Hasil penelitian dari semua
sample, yaitu keluarga-keluarga petanda kombinasi preeklampsia dan eklampsia, juga
signifikan secara statistik. Hasil dari sedikit anggota keluarga yang dipengaruhi pada keluarga
yang eklampsia sendiri tidak signifikan secara statistik. Hasil dari keluarga orang-orang
Islandia dan Skotlandia yang preeklamsia keduanya signifikan.
Pada keluarga-keluarga ini, analisis pembagian alel diantara anggota keluarga yang
dipengaruhi mendukung kesimpulan bahwa variasi molekuler AGT atau rantai gen terdekatnya
atau kromosom 1q mungkin merupakan predisposisi preeklampsia. Replikasi dari penemuan
pada sampel dari dua populasi pada negara yang berbeda ini relevan untuk mengevaluasi bukti
ini. Kesignifikanan hasil menggunakan metode anggota pedigree yang dipengaruhi paling
menandai bila diagnosis terbatas pada eklampsia proteinuria. Ini konsisten dengan pendapat

bahwa wanita-wanita dengan preeklampsia proteinuria merupakan suatu kelompok yang lebih
homogen dibandingkan dengan definisi yang lebih luas dari preeklampsia dimana

yang

termasuk wanita-wanita dengan tekanan darah tinggi sendiri. Selanjutnya diagnosis

preeklampsia kurang bermakna ganda bila disertai oleh proteinuria (Chesley, 1980b).
Pemasukan subjek-subjek yang sama sekali kurang dipengaruhi mengkin menimbulkan
keheterogenan etilogikal yang lebih besar dalam sample tetapi diduga bahwa setidaknya
beberapa subjek tersebut dengan hipertensi tanpa proteinuria dalam kehamilan mempunyai
penyebab yang hampir sama dan ini mungkin pada penyakit yang sama pada bentuk yang sekit
berat.
Observasi ini menelengkapi

penelitian Ward dkk (1993) yang menjelaskan suatu

hubungan antara preeklampsia dan angiotensinogen dalam dua populasi yang lainnya. Tidak
hanya apakah mereka menggunakan suatu pendekayan yang berbeda, yakni hubungan analisis
kasus dan kontrol, tetapi juga suatu petanda genotip yang berbeda dengan dgen
angiotensinogen. Mereka telah menunjukkan bahwa varian molekuler AGT yang secara serius
telah menunjukkan hubungan dengan konsentrasi angiotensinogen yang neningkat, tekanan
darah lebih tinggi dan resiko hipertensi esensial lebih tinggi (Jeunemaitre dkk, 1992) lebih
sering pada wanita preeklampsia dibandingkan dari pada wanita dalam control dan telah
diduga bahwa mekanisme yang sama mungkin terlibat dalam preeklampsia. Hipotesis ini
didukung oleh penelitian prospektif yang menunjukkan bahwa wanita-wanita yang
berkembang menjadi preeklampsia memiliki tekanan darah yang lebih tinggi pada trimester
pertama daripada wanita-wanita yang normotensi dan perbedaaan ini pada tekanan darah yang
tetap selama kehamilan (Moutquin dkk, 1985). Walaupun belum disetujui secara universal,ini
telah ditunjukkan pada beberapa penelitian bahwa wanita-wanita yang berkembang menjadi
preeklampsia berat dan eklampsia meerupakan resiko lebih tinggi untuk berkembang menjadi
hipertensi esensial berat dari pada wanita yang normotensi, khususnya jika preeklampsia
timbul pada kehamilan awal (Sibai dkk, 1986; lindeberg dkk, 1988). Lebih lanjut, wanita
dengan preeklampsia lebih mungkin mempunyai riwayat keluarga hipertensi esensial dari pada
wanita normotensi (lindeberg skk,1988) danj keturunan mereka memiliki tekanan darah lenih
tinggi (Seidman dkk, 1991). Angotensinogenmungkin, walaupun demikian,ada rantai petanda
untuk gen yang berdekatan. Penelitian lebih lanjut

keluarga dengan preklampsia dan

eklampsia dengan suatu baterai petanda polimorfik pada daerah ini kromosom 1 akan

membantu untuk mengeluarkan keheterogenan genetik dan membiarkan konfirmasi penemuan

ini dan menetapkan identifikasi gen, yang mungkin satu dari beberapa fektor yang terlibat
dalam perkembangan preeklampsia.
4.16 MACAM-MACAM FAKTOR
Dipikir pada keadaan gemuk lebih sering terjadi preeklampsia (Oat dkk, 1983) dan
tampaknya berhubungan dengan berat badan padan permulaan kehamilan (Peckham dan
Christianson, 1971). Walaupun demukian, wanita-wanita yang gemuk

memiliki tekanan

darah yang lebih tinggi dan sulit untuk mengukur bila lengan terlalu besar untuk manset
sfigmomanometer yang normal.
Tidak ada perbedaan insiden preeklampsia pada kelas sosial yang berbeda (Duffus dan
McGillivray, 1968) kecuali sedikit peningkatan ditemukan pada kelas sosial III. Wanita-wanita
yang merokok memiliki insiden penyakit yang lebih rendah (Duffus dan McGillivray, 1968)
tetapi bila preeklampsia berkembang, cenderung akan menjadi lebih berat dari pada biasanya.
Walaupun telah dianjurkan bahwa eklampsia sebagian disebabkan defisiensi makanan
(Macgillivray dan Johnstone, 1978) ada sedikit bukti mengenai hal ini. Brewer (1969)
sependapat tetapi berdasarkan argumentasinya pada kenyataan bahwa insiden preeklampsia
lebih tinggi kelompok hitam yang kurang mampu. Perbedaan yang ditemukan pada kelompok
sosial ini tidak universal (Duffus dan McGillivray, 1968) dan beberapa perubahan mungkin
lebih bersifat ras dari pada sosial. Yang lain menemukan bahwa diet tidak berpengaruh
terhadap insiden preeklampsia tetapi dapay mempengaruhi hasilnya (MacGillivray, 1981).
4.17 DISKUSI
Kebanyakan apa yang telah dijelaskan merupakan epifenomena bahwa yang saling
berhubungan satu sama lain. Mereka tidak sendiri-sendiri menyebabkan preeklampsia.
Walaupun demukian ada dua abnormalitas dasar yang secara persisten ditemukan.
1. Kelainan plasenta, bukti yang ditemukan pada awal kehamilan sebelum timbulnya
manifestasi klinis penyakit ini. Preeklampsia juga behubungan dengan plasenta yang
terlalu banyak, seperti pada kehamilan kembar dan kehamilan mola. Ini jelas bahwa
pasien-pasien yang mungkin membawa sifat kelemahan reaktivitas pembuluh darah,

seperti yang dijelaskan Wallenburg dkk (1986), tanpa perkembangan preeklampsia.

Apa yang dibutuhkan adalah suatu pencetus selanjunya yang mungkin akan berasal
dari plasenta. Stimulus akan dihasilkan baik dari iskemik, kecil, kurangnya implantasi
plasenta dari preeklampsia dasar maupun dari suatu plasenta yang besar ditemukan
pada suatu kehamilan yang multiple. Ini mendukung bahwa plasenta merupakan
sumber suatu faktor X yang dapat menyebabkan manifestasi sistemik dari keadaan
tersebut. Reaktivitas pembuluh darah juga berhubungan dengan kelainan fungsi
dinding pembuluh darah lainnya seperti perubahan system koagulasi dan aktivasi
platelet.
2. Kelainan interaksi dinding pembuluh darah-platelet, menimbulkan naiknya
sensitivitas pembuluh darah dan konsumsi platelet. Aktivitas pembuluh darah juga
timbul lebih dahulu dari tanda klinis preeklampsia. Perubahan ini mungkin dimediasi
melalui disfungsi sel endothelial pembuluh darah yang merupakan bagian dari suatu
disfungsi selular umumnya.
Tampaknya tidak ada perbedaan antara perubahan plasenta yang ditemukan pada
preeklampsia dan IUGR. Alasannya adalah beberapa pasien ada dengan tekanan darah tinggi
kemungkinan melibatkan tendensi herediter mereka. Resiko kejang tampaknya berhubungan
dengan ambang rangsang kejang pasien yang tidak secara langsung behubungan dengan
tekanan darah sendiri.
Oleh karena itu, kebanyakan tanda klinis ditemukan pada kondisi ini dapat dijelaskan
dari dua madalah dasar utama : plasenta dan disfungsi endothelial pembuluh darah. Hal ini
tidak dapat dijelaskan mengapa ini seringkali terjadi.
Ada bukti yang kuat bahwa ada suatu hukum imunologis pada preeklampsia. Pengaruh
imunologis yang paling mungkin terlibat dalam abnormalitas implantasi inisial menimbulkan
patologi arteri spiralis berhubungan dengan insufisiensi plasenta.
Juga ada bukti yang kuat dari. suatu hukum herediter. Ini dapat ter;ibat dalam
sensitivitas pembuluh darah yang terlihat oleh Gant dkk (1973) dan Wallenburg dkk (1986).
Jika hal ini benar, ini tidak mungkin suatu kelainan autosomal resesif tetapi lebih mungkin
merupakan suatu autosomal dominan yang inkomplet, sekitar 50% keturunan. Ini sesuai
dengan hasil yang dijelaskan oleh Wallenburg dkk (1986) dan Arngrimsson dkk (1990).

Kebanyakan penemuan patologis ini berhubungan dengan resiko dari keadaan ibu dan bayi
dijelaskan pada bab 3 dan dapat digunakan dalam memonitor ibu (bab &) dan fetus (bab 8).