Anda di halaman 1dari 16

4

BAB II
PEMBAHASAN
II.1. Tugas Pendahuluan Sterilisasi
1.

Pengertian steril (5 pustaka)


A. Menurut Ansel hal : 339
Steril adalah bebas dari pencemaran mikroorganisme.
B. Menurut RPS 18th hal : 1470
Steril adalah tidak adanya mikroorganisme yang aktif.
C. Menurut Sterile Dosage Form hal : 37
Steril adalah suatu kondisi absolute dan harus tidak pernah digunakan
atau dianggap secara relatif sebagai bahan atau hampir steril.
D. Menurut RPS 20th : 753
Steril

adalah

suatu

keadaan

dimana

tidak

terdapat

lagi

mikroorganisme.
E. Menurut Lahman hal : 619
Steril adalah kondisi yang memungkinkan terciptanya kebebasan
penuh dari mikroorganisme dengan keterbatasan.

2. Definisi sterilitas dan sterilisasi? (3 pustaka)


A. Definisi sterilitas
1) Menurut RPS 18th hal : 1470
Sterilitas adalah karakteristik yang disyaratkan untuk sediaan
farmasetik bebas dari mikroorganisme hidup karena metode,
wadah atau rute pemakaian.
2) Menurut Sterile Dosage Form hal : 15
Sterilitas adalah karakteristik yang disyaratkan untuk sediaansediaan farmasetik karena metode, wadah atau rute pemakaian.

3) Menurut Pharmaceutical Dosage Form by Aulton Hal : 473


Sterilitas didefinisikan sebagai ketidakhadiran dari semua bentuk
organisme.

B. Definisi sterilisasi
1) Menurut Scovilles : 403
Sterilisasi adalah suatu proses membunuh atau menghilangkan
bakteri dan mikroorganisme lain.
2) Menurut Ansel : 410
Sterilisasi adalah suatu proses yang dilakukan terhadap sediaan
farmasetik

berarti

penghancuran

sempurna

seluruh

mikroorganisme dan sporanya atau penghilangan mikroorganisme


dari sediaan.
3) Menurut Mikrobiologi Farmasi Dasar: 230
Sterilisasi

adalah

suatu

proses

untuk

membunuh

atau

memusnahkan semua mikroorganisme atau jasad renik yang ada,


sehingga jika ditumbuhkan didalam suatu medium tidak ada lagi
mikroorganisme atau jasad renik yang dapat berkembang biak.
3. Metode metode sterilisasi ( 2 pustaka )
Jawab :
A. Menurut Scovilles hal : 404
1. Sterilisasi Fisik
1) Pemanasan kering
a. Udara panas oven
Bahan

yang

karateristik

fisiknya

tidak

dapat

disterilkan dengan uapa destilasi dalam udara panas. Oven


yang termasuk dalam bahan ini adalah minyak lemak,
paraffin, petrolatum cair, gliserin, propileglikol. Serbuk
steril seperti talk, kaolin dan ZnO, beberapa obat yang lain
sebagai tambahan sterilisasi panas kering adalah metode

yang paling efektif untuk alat-alat dan banyak alat-alat


bedah ini harus di tekankan bahwa minyak lemak,
petrolatum, serbuk kering dan bahan yang sama tidak dapat
di sterilisasi dalam autoklaf. Salah satu elemen penting
dalam sterilisasi dengan menggunakan uap autoklaf.
Suhu yang biasa di gunkan pada sterilisai panas
kering 160C paling cepat 1 jam tapi lebih baik 2 jam, suhu
ini di gunakan secara khusus untuk sterilisasi minyak lemak
atau cairan anhidrat lainnya.
b. Penangas minyak dan lainnya
Bahan kimia yang stabil dalam ampul bersegel dapat
di sterilisasi dengan mencelepukanya dalam penangas yang
berisi minyak mineral pada suhu 162C larutan jenuh panas
dari natrium atau ammonia kloridadapat juga digunakan
sebagai

pasteurisasi

ini

merupkan

metode

yang

mensterilisasi alat-alat bedah. Minyak dikatakan bereaksi


sebagai lubrikan, untuk menjaga alalt tetap tajam, dan untuk
melihat zat penutup.
c. Pemijaran langsung
Pemijaran langsung digunakan untuk melestarikan
spatula logam, batang gelas, filter logam bekerfield dan
filter bakteri lainnya. Dalam semua kasus bagian yang
paling kuat 20 detik.dalam keadaan darurat amul dapat
disterilisasi dengan mempasiskan bagian leher ampul
kearah bawah lubang kawat keranjang dan dipijarkan
langsung.
2) Panas Lembab
a. Uap bertekanan
Penggunaan uap bertekanan atau metode sterilisasi
yang

paling

umum

memuaskan

efektif

yang

ada.

Merupakan metode yang di inginkan untuk sterilisasi

larutan yang di tujukan untuk infeksi pada tubuh, pembawa


sediaan mata, bahan gelas. Untuk penggunaan darurat,
pakaian dan alat kesehatan. Kerugian yang paling prinsip
dari penggunaan uap ini adalah ketidaksesuaiannya untuk
penggunaan bahan-bahan sensitif. Metode ini tidak dapat
digunakan untuk sterilisasi misalnya produk yang di buat
dari basis minyak dan serbuk. Metode ini mampu
membunuh mikroorganisme pada suhu 120C dan dalam
waktu menit dapat menghancurkan spora vegetatif yang
tahan terhadap pemanasan tinggi.
b. Uap panas pada 100C
Uap panas pada suhu 100C dapat di gunakan dalam
bentuk uap air mengalir atau air mendidih. Metode ini
mempunyai keterbatasan penggunaan uap mengalir di
laukan

dengan

proses

sterilisasi

bertingkat

untuk

mensterilkan media kultur. Metode ini jarang memuaskan


untuk larutan yang mengandung bahan-bahan karena spora
sering gagal tumbuh di bawah kondisi ini, bentuk vegetatif
dari kebanyakan bakteri yang tidak membentuk spora,
temperatur suhu titik mati bervariasi tetapi tidak ada bentuk
non spora yang bertahan. Dalam prakteknya 2 metode uap
mengalir digunakan, suatu perpanjangan pemaparan uap
selama 20-60 menit akan membunuh semua bentuk
vegetatif bakteri.
c. Pemanasan dengan bakterisida
Ini menghadirkan aplikasi khusus daripada uap panas
pada 100C, adanya bakterisida sangat meningkatkan
efektivitas metode ini, metode ini digunakan untuk larutan
berair atau suspensi obat yang tidak stabil pada temperature
yang biasa diterapkan pada autoklaf, larutan yang di
tumbuhkan bakterisida ini di panaskan dalam wadah

bersegel pada suhu 100C selama 20 menit dalam


pensterilisasi uap atau penangas air, bakterisida yang dapat
digunakan termasuk 0,5%, fenol 0,5%, klorbutanol 0,2%,
kresol 0,002%. Larutan dosis tunggal lebih dari 15ml
larutan obat untuk injeksi intratekal atau gastrointestinal
sehingga tidak di buat metode ini.
d. Air mendidih
Penangas air mendidih mempunyai kegunaan yang
sangat banyak dalam sterilisasi jarum spoit, penutup karet
dan alat bedah. Bahan-bahan ini tertutupi oleh air mendidih
dan harus mendidih kurang lebih 20 menit, setelah
sterilisasi bahan-bahan dipindahkan dan air dengan pinset
yang telah disterilkan menggunakan pemijaran untuk
meningkatkan efisiensi pensterilan dari air 5% fenol, 1-2%
Na-carbonat atau 2-3% larutan kresol tersaponifikasi yang
menghambat bahan-bahan logam.
3) Cara Bukan Panas ( Lachman : 628 )
a. Sinar Ultra Violet
Sinar

ultra

violet

umumnya

digunakan

untuk

mengurangi kontaminasi di udara dan pemusnahan selama


proses di lingkungan, aksi letal ketika sinar UV melewati
bahan, energi bebas ke elektron orbital dalam atom-atom
dan mengubah ke area kereaktifannya.
b. Sterilisasi Secara Kimia
Sterilisasi

gas

adalah

cara

menghilangkan

mikroorganisme dengan menggunakan gas atau uap yang


membunuh mikroorganisme dan sporanya sterilisai ini
adalah fenomena permukaan dan mikroorganisme occluded
dengan Kristal akan di bunuh, cara ini di gunakan untuk
mensterilkan obat serbuk seperti penicillin, juga telah

digunakan untuk sterilisai benang, plastic, tube. Penggunaan


etilen oksida juga untuk sterilisasi akhir peralatan parenteral
tertentu seperti kertas, kraf dan lapisan tipis polietilen.
Semprotan aerosol etilen oksida telah digunakan untuk
mensterilkan daerah sempit di mana dilakukan teknik
aseptik.
2. Sterilisasi Cara Mekanik
Sterilisasi dengan filter bakteri digunakan untuk larutan
farmasetik atau bahan biologi yang di pengaruhi oleh pemanasan,
bebeda dengan metode filtrasi lainnya filtrasi bakteri di tujukan
untuk filtrasi bebas bakteri. Metode sterilisasi ini membutuhkan
penggunaan teknik aseptik yang benar. Sediaan obat yang
disterilkan dengan metode ini membutuhkan penggunaan bahan
bakteriostatik kecuali diarahkan lain.
B. Menurut Dasar-dasar mikrobiologi farmasi hal : 190
1) Perlakuan Fisik
Untuk membunuh mikroorganisme atau jasad renik dapat
digunakan beberapa perlakuan fisik misalnya dengan pemanasan
basah, pemanasan kering, radiasi, dan lain-lain.
2) Pemanasan basah
Beberapa cara pemanasan basah yang dapat membunuh
mikroorganisme,
denaturasi

karena

protein,

panas

termasuk

basah

dapa

menyebabkan

enzim-enzim

dalam

sel

mikroorganisme
3) Pemanasan kering
Pemanasan kering sering digunakan dalan sterilisasi alat
alat gelas dalam laboraturium dimana digunakan oven suhu 160
180c selama 1,5 2 jam dengan sistem udara statis.

10

4) Radiasi
Radiasi UV menyebabkan kesalahan dalam replikasi DNA
dan mempunyai aktivitas muktagenik pada sel sel yang masih
hidup.
5) Sterilisasi secara kimia
Sterilisasi gas merupakan cara untuk menghilangkan
mikroorganisme atau uap yang membunuh mikroorganisme dan
sporanya cara ini sering di sebut disinfeksi dan aktiseptik, bahan
kimia ini menimbulkan pengaruh yang lebih selektif terhadap
mikroorganisme dimana sterilisasi dengan gas berjalan lambat,
wakru

sterilisasi

tergantung

pada

keberadaan

kontaminasi,

kelembaban temperatur dan konsentrasi dari gas etilenoksida.


Konsentrasi minimum adalah 450 mg /1 pada 27 psi.
6) Sterilisasi secara mekanik
Cara cara penyaringan telah banyak digunakan untuk
mensterilkan medium laboratorium dan larutan larutan yang
dapat mengalami kerusakan jika dipanaskan ukuran penyaring pori
pori 0,45 mickron /-. Mekanisme filtrasi bakteri adalah kompleks.
Filter dengan pori lebih kecil menghilangkan bakteri tetapi
beberapa filtrasi sangat lambat.
7) Filter seitz
Dibuat dari bahan asbes yang di jepit pada dasar wadah besi,
keuntungan dari filter ini adalah lapisan filter yang dapat di buang
setelah digunakan dan masalah pembersih hanya berkurang. Filter
ini mampu dengan volume dari 30 ml hingga lebih dari 100 ml,
kerugian pertama dari filter ini adalah cenderung memberikan
komponen magnesium pada filtrat kedua permuakaan saat lapisan
filter membuat larutan tidak cocok untuk injeksi.
8) Filter swinny
Mempunyai alat terkhusus yang terdiri dari lapisan asbes,
bersama dengan screen dan pencuci, utamanya untuk digunakan

11

filter swinny dibungkus dengan kertas dan di autoklaf. Bagian yang


dipasang dihubungkan pada spoit luer lola dan cairan dimasukkan
melalui disk asbes dengan menggunakan tekanan pada saluran spoit.
9) Filter Fritted-glass
Disusun dari dasar serbuk, tombol bulat dari gelas di
gabung bersama dengan penggunaan panas untuk menentukan
sebelumnya ukuran dalam bentuk disk.
10) Filter Berkefeld dan Mendler
Tes bentuk tube filter pembanding ini yang dihubungkan
dengan dasar logam dan saluran keluar tube adalah sama pada
keduanya. Di buat dari silikat murni, asbes dan kalsium sulfat.
4.

Keuntungan dan kerugian masing-masing metode sterilisasi


1. Sterilisasi Panas Kering
Keuntungan:
1.

Dapat digunakan untuk membunuh spora dan bentuk vegetatifnya


dari semua mikroorganisme (Lachman: 1263).

2.

Umumnya digunakan untuk senyawa-senyawa yang tidak efektif


disterilkan dengan uap air panas (Ansel: 413).

3.

Metode pilihan bila dibutuhkan peralatan yang kering atau wadah


yang kering seperti pada zat kimia kering atau larutan bukan air
(Ansel: 414).

Kerugian:
1.

Hanya digunakan untuk zat-zat yang tahan penguraian pada suhu


diatas kira-kira 140oC (Lachman: 1263).

2.

Karena panas kering efektif membunuh mikroba dengan uap air


panas, maka diperlukan temperatur yang lebih tinggi dan waktu
yang lebih panjang (Ansel: 413).

12

2. Sterilisasi Uap Panas


Keuntungan :
1.

Adanya uap air dalam sel mikroba menimbulkan kerusakan pada


temperatur yang relatif rendah daripada tidak ada kelembaban
(Ansel: 412).

2.

Metode ini digunakan untuk sediaan farmasi dan bahan-bahan


yang dapat tahan terhadap temperatur yang digunakan dan
penembusan uap tetapi tidak timbul efek yang tidak dikehendaki
akibat uap air (Ansel : 413).

3.

Sel bakteri dengan kadar air besar umumnya lebih mudah


dibunuh (Ansel : 413).

4.

Dipergunakan untuk larutan jumlah besar, alat-alat gelas,


pembalut operasi dan instrument (Ansel :413).

5.

Dapat membunuh semua bentuk mikroorganisme

vegetatif

(Scoville`s : 408).
Kerugian :
a.

Tidak digunakan untuk mensterilkan minyak-minyak lemak,


sediaan berminyak dan sediaan yang tidak dapat ditembus oleh
uap air atau pensterilan serbuk terbuka yang mungkin rusak oleh
uap jenuh (Ansel : 413).

b.

Spora-spora yang kadar airnya rendah, sukar dihancurkan (Ansel :


413).

3. Sterilisasi Gas
Keuntungan :
1.

Beberapa senyawa yang tidak tahan terhadap panas dan uap dapat
disterilkan dengan baik dengan memaparkan gas etilen oksida
atau propilen oksida bila dibandingkan dengan cara lain (Ansel :
416)

2.

Dapat digunakan untuk membunuh mikroorganisme dan spora


lain (Parrot : 280).

13

Kerugian :
1.

Gas-gas (etilen dan propilen oksida) mudah terbakar bila


tercampur dengan udara (Ansel : 417).

2.

Tindakan pengemasan yang lebih besar diperlukan untuk


sterilisasi dengan cara ini daripada dengan cara lain karena waktu,
suhu, kadar gas dan kelembaban jumlahnya tidak setegas seperti
pada sterilisasi panas kering dan lembab panas (Ansel : 417).

3.

Gas-gas sulit hilang dan kebanyakan bahan-bahan setelah


pemaparan (Lachman:1283).

4.

Iritasi jaringan dapat terjadi jika etilen oksida tidak dihilangkan


sama sekali, sifat karsinogenik dan mutagenic dari etilen oksida
dari sisa-sisa pada bahan yang digunakan pada manusia
(Lachman : 1285).

5.

Waktu siklus untuk sterilisasi dengan etilen oksida agak lama


(Lachman : 1286).

4. Sterilisasi Dengan Penyaringan


Keuntungan :
1.

Penyaringan dapat digunakan untuk memisahkan partikel


termasuk mikroorganisme dari larutan gas tanpa menggunakan
panas (Lachman : 1285).

2.

Saringan tidak harus mengubah larutan/gas segala cara (Lachman :


1265).

3.

Tidak menghilangkan bahan yang diinginkan atau membawa


komponen yang tidak diinginkan (Lachman :.1265).

4.

Kecepatan penyaringan sejumlah kecil larutan, kemampuan untuk


mensterilkan secara efektif bahan tahan panas (Ansel : 416).

5.

Peralatan yang digunakan relatif tidak mahal dan mikroba hidup


dan mati serta partikel-partikel lengkap semua dihilangkan dari
larutan (Ansel : 416).

14

Kerugian :
1) Penyaringan cairan dengan volume besar akan mermerlukan
waktu yang lebih lama terutama bila cairan kental dibandingkan
dengan bila memakai cara sterilisasi lembab panas (Ansel : 414).
2) Cara ini diharuskan menjalani pengawasan yang ketat dan
memonitoring karena efek hasil penyaringan dapat diperngaruhi
oleh banyaknya miokroba dalam larutan (Ansel : 414).
3) Filter bakteri tidak efektif menghilangkan virus dari larutan
(Scovilles: 419).
4) Muatan dalam pH yang sesuai yang bersifat alkali menyebabkan
kerusakan filter dan partikel yang kecil pada filter merupakan
problem yang khusus (Scovilles: 419).
5) Tiap kebocoran

yang mungkin

terjadi pada sistem

ini

menyebabkan kerusakan pada bagian luar tanpa kontaminan


filtrat yang steril (Lachman:1282-1283).
6) Kesulitan mempertahankan kondisi aseptis seperti merupakan
masalah besar sehubungan dengan sterilisasi melalui penyaringan
(Lachman: 1283).

5. Sterilisasi Radiasi
Keuntungan :
Pemakaian radiasi meningkat dalam frekuensi dan luasnya
pemakaian setelah diperoleh pengalaman dengan metode ini,
khususnya untuk sterilisasi alat medis, plastik, sejumlah vitamin,
antibiotik, dan hormon dalam keadaan kering setelah berhasil
dibuat steril dengan radiasi (Lachman: 1276).
Kerugian :
1. Penggunaan teknik ini terbatas karena memerlukan peralatan
yang sangat khusus dan pengaruh radiasi dan produk-produk dan
wadah-wadah (Ansel : 418).

15

2. Sediaan farmasi dalam carian tubuh lebih sulit disterilkan karena


efek radiasi terhadap sistem zat pembawa dari

jaringan obat

(Lachman : 1276).

5. Definisi Aseptis (3 Pustaka)


a.

Michael J. Pelczar : 967


Aseptik adalah suatu kondisi tidak adanya mikroorganisme yang
berbahaya.

b.

Ilmu bahan makanan modified

atmosphere storage.(Dinas

Kesehatan)
Aseptik berarti tidak adanya patogen pada suatu daerah tertentu.
Teknik aseptik adalah usaha mempertahankan objek agar bebas
dari mikroorganisme.
c.

Jurnal (Arief)
Teknik aseptik adalah usaha mempertahankan objek agar bebas
dari mikroorganisme, dimana terbagi 2 macam yaitu aseptis medis
atau aseptis bedah.

6.

Pengertian sediaan steril dan contohnya


Sediaan farmasi steril merupakan salah satu bentuk sediaan farmasi
yang pada saat ini banyak digunakan terutama pada rumah sakit. Sediaan
farmasi steril sangat membantu pada saat pasien dioperasi, diinfus,
disuntik, mempunyai luka terbuka yang harus diobati dan sebagainya.
Dimana dalam keadaan tersebut sangat dibutuhkan kondisi steril karena
pada pengobatannya langsung bersentuhan sel tubuh, lapisan mukosa
organ tubuh, dimasukkan langsung kedalam cairan atau rongga tubuh.
Sangat memungkinkan terjadi infeksi bila obatnya tidak steril. Disamping
persyaratan sterilitasnya, juga dibutuhkan persyaratan lain seperti
isohidris, isotonis dan tidak mengiritasi. (Sediaan farmasi steril:1)

16

Contoh Sediaan steril:


a.

Injeksi
Larutan obat dalam pembawa yang sesuai, dengan atau tanpa
penambahan bahan-bahan yang dimaksudkan untuk pemakaian
parenteral dibuat sebagai injeksi.

b.

Cairan infus
Cairan infus intravena dibuat sebagai sejumlah karakteristik
infus melalui cara pemakaiannya.

c.

Semi padat
Beberapa obat tidak mempunyai kestabilan yang cukup dalam
larutan untuk dapat memudahkannya seperti injeksi maka disediakan
sebagai sediaan padat kering dalam larutan ketika digunakan.

d.

Suspensi steril
Suspensi obat dalam pembawa parenteral yang cocok dibuat
sebagai suspensi obat steril seperti suspensi sediaan hidrokortison
asetat.

e.

Tetes mata, suspensi, dan salep


Obat-obat dalam larutan atau suspensi digunakan melalui
penetesan pada mata sebagai sediaan steril, walaupun tidak umum
disebut steril seperti larutan mata natrium sulfametasol atau suspensi
mata hidrokortison asetat.

f.

Larutan irigasi
Digunakan untuk mencuci atau menyembuhkan luka terbuka.

7.

Syarat syarat sediaan steril


A. Sediaan parenteral
a.

Pelarut pembawa harus memenuhi kemurnian khusus dan


memenuhi standar-standar lain yang menjamin keadaan obat
suntik.

b.

Penggunaan zat-zat penambah sebagai dapar, penstabil, dan


pengawet antimikroba mengikuti petunjukpetunjuk khusus,

17

penggunaan dan dilarang pada produk parenteral tertentu,


penggunaan zat warna dilarang keras.
c.

Produk parenteral selalu disterilkan dan harus bebas pirogen.

d.

Larutan parenteral harus bebas dari partikel-partikel.

e.

Produk parenteral harus dibuat dalam daerah lingkungan yang


diawasi memenuhi standar sanitasi yang ketat, dan oleh pekerja
yang khusus dilatih dan memekain pakaian khusus untuk
mempertahankan standar sanitasi.

B. Preparat untuk mata


1) Larutan steril.
2) Isotonis.
3) Bila perlu digunakan pendapar.
4) Viskositas optimal anatar 15 25 cps.
5) Wadah pengemas tidak menganggu stabilitasbdan kemajuan
preparat.
6) Suspensi obat mata harus mengandung partikel dengan
karakteristik kimiawi dan dimensi-dimensi kecil yang tidak
menganggu mata.
C. Preparat untuk telinga
1) Steril.
2) Pengawet sesuai.
3) Wadah gelas atau plastik berukuran kecil (5-15ml) dan memakai
alat penetes.
D. Preparat untuk hidung
a.

Steril.

b.

Pendapar cocok.

c.

Pengawet yang sesuai.

d.

Wadah berupa botol tetes atau dalam botol semprot plastik,


biasanya berisi 15-30 ml obat.

8.

Cara sterilisasi masing-masing obat dan bahan


a.

Sterilisasi uap

18

Untuk alat-alat gelas, pembalut operasi, larutan dalam jumlah besar,


larutan dalam ampul.
b.

Sterilisasi panas kering (oven)


Untuk minyak, lemak, gliserin, produk minyak tanah (petrolatum,
parafin) serbuk yang stabil oleh pemanasan seperti ZnO.

c.

Sterilisasi dengan penyaringan


Untuk larutan yang tahan panas.

d.

Sterilisasi gas dengan etilen oksida


Untuk kateter, jarum, alat suntik sekali pakai.

e.

Sterilisasi dengan ionisasi (2,5 mrad)


Untuk plastik sekali pakai, antibiotik, hormon, jarum suntik.
(Ansel : 411- 416)

19

DAFTAR PUSTAKA
Ansel, H. C. Pengantar Bentuk Sediaan Farmasi Edisi keempat. Jakarta: UIPress, 1989.
Gennaro, A.R. Remington's Pharmaceutical Science 18th Edition. Easton:
Marck Publishing Co, 1998.
Gennaro, A.R. Remington's Pharmaceutical Science 18th Edition. Easton:
Marck Publishing Co, 2000.
Jenkins, G.L. Scoville's:The Art of Compounding. USA: Burgess Publishing
Co, 1969.
Lachman, L, et all. Teori dan Praktek Industri Farmasi Third Edition.
Philadelphia: Lea and Febiger, 1986.
Parrot, L. Eugene. Pharmaceutical Technology Fundamental Pharmaceutics.
Minnepolis: Burgess Publishing Co, University of Lowa,1971.
Pelczar, Michael J and Chan. Dasar- Dasar Mikrobiologi. Jakarta:
Universitas Indonesia, 2008.
Rahman, Latifah dan Natsir Djide. Sediaan Farmasi Steril. Makassar :
Lembaga Penerbitan Unhas, 2009.
Turco, Salvabore. Sterile Dosage Form. Philadelpia: Lea and Flehninger,
1979.