Dr. Izazi P
Dr. Izazi P
Penyembuhan luka dan perbaikan luka merupakan dua peristiwa dengan hasil
berbeda. Penyembuhan luka menyatakan regenerasi, yaitu perbaikan arsitektur dan
struktur asal organ atau bagian anatomis secara utuh ke keadaan sebelum luka, terjadi
pada hewan primitif misalnya amfibi dan reptil kecil. Pada manusia dewasa regenerasi
tidak terjadi, kecuali di hepar. Proses perbaikan luka pada manusia dan hewan vertebrata
tingkat tinggi memberikan hasil akhir berupa functional compromise, bukan perbaikan
anatomis. Proses perbaikan terutama ditujukan untuk menyatakan luka jaringan akut dan
diperlukan untuk immediate survival, ditandai sejumlah besar jaringan parut dan fibrosis.1-3
Peristiwa dan proses perbaikan luka kutan akut tidak sepenuhnya berlangsung
pada luka kronis, misalnya pada diabetes, insufisiensi vena dan arterial, serta berbagai
keadaan yang dipersulit oleh inflamasi atau gangguan respons pejamu. Pada luka kronis
terjadi kegagalan penyembuhan (failure to heal). 1
Pada tulisan ini akan dibahas tentang mekanisme terjadinya proses perbaikan luka
kutan akut dan mekanisme yang menyebabkan kegagalan penyembuhan.
PERBAIKAN LUKA KUTAN
Terdapat 3 fase karakteristik proses perbaikan kutan yang berlangsung saling
tumpang tindih, yaitu :
1.
Fase inflamasi
2.
Fase proliferasi dan migrasi ( pembentukan jaringan)
3.
Fase remodelling1,4,5
Fase inflamasi
Fase ini terjadi segera setelah luka akut. Kerusakan pembuluh darah menyebabkan
pelepasan lokal sel-sel darah dan elemen darah lainnya sehingga terbentuk bekuan.
Bekuan darah di dalam lumen pembuluh darah mengakibatkan hemostasis, sedangkan
bekuan darah di lokasi luka membentuk provisional matrix (PM) guna migrasi sel. Fase ini
didominasi trombosit yang langsung membekukan luka baru melalui jalur koagulasi
intrinsik dan ekstrinsik. Trombosit melepaskan sejumlah faktor kemotaksis yang menarik
trombosit lain, leukosit, dan fibroblas ke lokasi luka. Fase inflamasi dilanjutkan oleh
leukosit yang masuk ke lokasi luka, khususnya neutrofil dan makrofag yang berperan
menghilangkan debris melalui fagositosis dan membunuh bakteri serta scavenging debris
selular.1,6,7 Fase inflamasi dibagi dalam komponen yang saling berhubungan erat, yaitu :
1. Pelepasan dan agregasi trombosit
2. Proses koagulasi dan inflamasi
3. Pengerahan leukosit.1
Pelepasan dan agregasi trombosit
Trombosit merupakan komponen penting proses perbaikan dan keberhasilan
hemostasis. Trombosit di lokasi luka, terpajan dengan trombin dan serabut kolagen
sehingga memicu aktivasi, adesi dan agregasi. Selama agregasi, trombosit melepaskan
beberapa mediator dan mengekspresikan beberapa faktor pembekuan. Produk trombosit
ini memfasilitasi proses koagulasi dan aktivasi trombosit selanjutnya. Mediator yang
dilepas oleh granul trombosit teraktivasi meliputi fibrinogen, fibronektin,
thrombospondin, dan von Willibrand factor VII. Fibrinogen, fibronektin, dan
thrombospondin bekerja sebagai ligan untuk agregasi trombosit, sedangkan von
Willibrand factor VII memfasilitasi perlekatan trombosit ke serabut kolagen. Aktivasi ini
migrasi dan proliferasi fibroblas, serta produksi dan modulasi matriks ekstraselular.
Makrofag merupakan sel utama dan penting untuk perbaikan luka. Dalam waktu 1-2 hari
setelah luka, neutrofil yang tersisa difagosit oleh makrofag dan fase pertama
penyembuhan luka berakhir, sedangkan fase proliferasi dan pembentukan jaringan telah
dan sedang berlangsung.1,3,6,7
Proliferasi dan pembentukan jaringan
Pada fase ini terjadi proliferasi maupun migrasi selular yang dibantu sejumlah
peristiwa dan komponen yaitu hipoksia, fibroplasia, angiogenesis, migrasi keratinosit,
produksi matriks ekstraselular, dan peran integrin.1
Hipoksia
Segera setelah luka akut, terjadi hipoksia sementara akibat putusnya pembuluh
darah. Efek hipoksia sangat berpengaruh pada migrasi dan proliferasi sel-sel fibroblas
dan endotel, serta migrasi keratinosit. Tekanan oksigen rendah berperan sebagai
stimulator penting pada proses awal perbaikan jaringan, yaitu stimulus dini aktivasi
fibroblas dan sel endotel. Hipoksia meningkatkan replikasi dan kelangsungan hidup
fibroblas; merangsang ekspansi klonal fibroblas dermal; meningkatkan sintesis mRNA
kolagen; serta meningkatkan sintesis sejumlah faktor pertumbuhan. Makrofag
mensekresikan bahan angiogenik hanya jika terpajan oksigen bertekanan rendah.
Hipoksia meningkatkan transkripsi TGF-1 dan sintesis peptida pada biakan fibroblas
dermal. Selain itu hipoksia menyebabkan peningkatan sintesis endotelin-1, PDGF rantai
dan VGEF pada sel-sel endotel. Efek hipoksik diperantarai oleh hypoxic inducible factor 1
(HIF-1). Walaupun hipoksia meningkatkan kadar mRNA kolagen, reoksigenasi mungkin
diperlukan untuk ekskresi produk akhir yang fungsional. Masih belum jelas, cara oksigen
radikal yang terbentuk selama reoksigenasi mempengaruhi sintesis kolagen. Spesies
oksigen yang sangat reaktif meliputi anion superoksida, hidrogen peroksida, dan hidroksil
radikal. Radikal bebas derivat oksigen pada sel-sel endotel yang dipajan dengan siklus
hipoksia/reoksigenasi, terbukti meningkatkan sintesis IL-1 dan IL-6. Dismutase dan
glutation peroksidase mencegah peningkatan IL-1 dan IL-6.1
Fibroplasia
Fibroplasia adalah pembentukan jaringan granulasi dan penyusunan kembali
matriks dermal. Sel utama pada perbaikan luka ini adalah fibroblas. Fibroblas bermigrasi
ke dalam luka; memproduksi sejumlah besar kolagen, proteoglikan, elastin, dan protein
matriks lain; serta berpartisipasi pada kontraksi luka. Fibroblas mengalami perubahan
fenotip yang memodifikasi interaksinya dengan matriks ekstraselular, sehingga fibroblas
dapat menjalankan sejumlah fungsinya.1,3 Selain ini fibroblas juga berperan menstimulasi
proliferasi keratinosit.8
Fibrin dan fibronektin merupakan komponen bekuan, bekerja sebagai PM untuk
migrasi fibroblas. Kerja fibroblas sangat bergantung dengan PDGF. Fibroblas pada kulit
yang tidak luka dikelilingi oleh matriks yang kaya kolagen, secara biosintetik inaktif, serta
mengekspresikan reseptor kolagen integrin-2 dalam kadar tinggi. Pajanan PDGF
terhadap fibroblas di lingkungan fibrin-fibronektin PM mengakibatkan peningkatani integrin
subunit 3 dan 5. Integrin ini memfasilitasi migrasi fibroblas ke dasar luka, selanjutnya
fibroblas berproliferasi atau mengalami perubahan fenotip akibat pengaruh faktor
pertumbuhan dan sitokin lain. Akhirnya karena penyembuhan luka, matriks ekstraselular
yang banyak mengandung kolagen menyebabkan penurunan integrin 3 dan 5 fibroblas,
serta meningkatkan kadar 2. TGF-1 merupakan kemoatraktan penting untuk
fibroblas.1,3,8
Fibroblas mulai bermigrasi ke dalam luka, 48 jam setelah terjadi luka. Fibroblas
bergerak di sepanjang matriks fibroblas fibronektin yang mengendap di bekuan dini, dan
memproduksi fibronektin yang memfasilitasi pergerakannya.
Komponen matriks
ekstraselular lain, misalnya tenascin, merupakan sinyal tambahan untuk adesi dan
pergerakan fibroblas. Fibroblas memproduksi komponen matriks ekstraselular, termasuk
kolagen tipe I dan III, elastin, glikosaminoglikan, dan proteoglikan. Kolagen tipe III
merupakan jenis kolagen dominan selama perbaikan luka dini. Sintesis kolagen tipe III
mencapai maksimal 5-7 hari setelah luka. TGF-1 menstimulasi fibroblas untuk
memproduksi kolagen tipe I dan III. Karena terbentuk jaringan konektif baru, fibroblas
mengalami perubahan fenotip menjadi miofibroblas yang banyak mengandung actin.
Miofibroblas memiliki gambaran karakteristik fibroblas dan sel otot polos, serta
mengandung banyak jaringan retikulum endoplasmik kasar yang dibutuhkan guna
memproduksi sejumlah besar protein matriks. Miofibroblas sangat berperanan dalam
kontraksi luka dan dominan terdapat di jaringan granulasi. Pajanan terhadap sejumlah
mediator, termasuk angiotensin, prostaglandin, bradikin, dan endotelin, mengakibatkan
kontraksi miofibroblas.1-3
Angiogenesis
Angiogenesis adalah proses pertumbuhan pembuluh darah baru yang disebut
neovaskularisasi, terjadi bersamaan dengan fibroplasia dan saling bergantung satu sama
lain.1 Kolagen dan matriks ekstraselular yang terbentuk harus selalu mendapat oksigen
dan nutrien agar proses metabolik dapat berlangsung. Neovaskularisasi berfungsi
sebagai sarana untuk memenuhi kebutuhan penting ini. 6 Sel utama angiogenesis adalah
sel endotel yang bermigrasi ke dasar luka, berproliferasi, dan membentuk pembuluh
darah baru.1,3 Rangkaian peristiwa yang terlibat pada angiogenesis, meliputi peningkatan
permeabilitas vaskular; degradasi membran basalis; proliferasi dan migrasi sel endotel
melalui matriks ekstraselular; serta maturasi dan stabilisasi vessel bed yang baru
terbentuk. Langkah pertama angiogenesis adalah vasodilatasi dan hiperpermeabilitas
kapilar yang selanjutnya diikuti oleh ekstravasasi protein plasma yaitu protrombin dan
fibrinogen, ke dalam matriks ekstraselular. Fibrin yang dihasilkan dari kaskade ini berguna
untuk adesi dan migrasi sel endotel. 9 Migrasi sel endotel ke dalam luka bergantung pada
sinyal kemotaktik matriks ekstraselular dan sel-sel sekitar. Basic fibroblast growth factor
(FGF-2) berperan pada mitosis sel endotel. Efek FGF-2 diperantarai vascular endothelial
growth factor (VEGF), keratinocyte growth factor (KGF) dan transforming growth factor-
(TGF-). Pada angiogenesis, migrasi sel lebih penting dibanding dengan proliferasi.
Fibronektin dan heparin merupakan sinyal migrasi dan stimulasi proliferasi sel endotel.1,3,9
Sel endotel selama penyembuhan luka mengalami perubahan fenotip dengan
membentuk pseudopodia yang menonjol melewati membran basalis. Stimulus perubahan
fenotipik ini tidak diketahui dengan jelas. Hari kedua setelah luka akut, sel-sel endotel di
tepi luka mulai bermigrasi ke dalam ruang perivaskular, sedangkan yang di pembuluh
darah mulai berproliferasi. Tekanan oksigen rendah pada kondisi luka dini, meningkatkan
angionegesis dan fibroplasia. Tekanan oksigen rendah juga merangsang makrofag
memproduksi dan mensekresikan faktor-faktor angiogenik, termasuk TGF-1 dan FGF.
TGF-1 merupakan inhibitor poten proliferasi sel endotel, tetapi menginduksi respons
angiogenik. Kemungkinan karena TGF- menyebabkan pengerahan makrofag yang
mensekresikan bahan stimulasi pertumbuhan sel endotel. Famili FGF merupakan faktor
terpenting dalam stimulasi angiogenesis, dilepaskan oleh makrofag dan berinteraksi
dengan heparin yang meningkatkan aktivitas biologisnya.1,3,9
Matriks ekstraselular berperan penting dalam angiogenesis. Salah satu komponen
the provisional matrix (PM) adalah secreted protein acidic and rich in cysteine (SPARC).
SPARC atau fragmen proteolitiknya dilepaskan fibroblas dan makrofag, menstimulasi
1 diupregulasi pada keratin di bagian paling ujung luka, berperan untuk migrasi keratinosit
pada kolagen tipe I. Stromelisin-2 (MMP-10) dan epilisin (MMP-28) di-upregulation di
ujung tepi luka serta berperan untuk proliferasi.1
Remodelling jaringan
Pada minggu ketiga, luka mengalami perubahan konstan dan berlangsung minimal
satu tahun setelah terjadinya luka.5 Jaringan yang terbentuk didegradasi dan diremodeling, serta terjadi apoptosis sel. Proses remodeling membentuk skar stabil yang
memiliki 70-80 % kekuatan asli.1,5 Hasil perbaikan luka adalah penutupan luka yang
merefleksikan kompromi antara fungsi dan struktur yang dibutuhkan. Pada beberapa
keadaan, fase ini awalnya memberikan hasil yang berlebihan, yaitu dapat terjadi migrasi
dan proliferasi selular berlebihan serta terlalu banyak endapan berbagai jenis komponen
matriks ekstraselular. Respons perbaikan yang berlebihan ini penting untuk memastikan
reaksi inflamasi dan penyisihan bakteri, wounds debridement, dan penghilangan jaringan
nekrotik yang adekuat. Kelebihan sel-sel dan material matriks ekstraselular, serta proses
remodeling dibutuhkan untuk respons downregulation dan pengembalian ke kondisi yang
mendekati seperti sebelum luka. Mekanisme apoptosis dan aktivitas enzimatik MMP
serta protein lain bekerja untuk mendapatkan keseimbangan pada reepitelisasi luka baru.1
Fase remodeling belum banyak diteliti sehingga masih banyak yang belum jelas.
Fase remodeling terjadi jika tidak ada lagi sinyal stimulator primer yang memungkinkan
terjadinya endapan komponen matriks ekstraselular dan migrasi sel ke lokasi luka. Fase
ini berlangsung tidak homogen di setiap bagian lokasi luka maupun waktu terjadinya.
Peristiwa dan komponen matriks ekstraselular utama yang terjadi pada fase ini adalah :
1.
Fibronektin dan komponen yang berhubungan
2.
Asam hialuronik dan proteoglikan
3.
Kolagen
4.
Kontraksi dan kemunculan miofibroblas1
Fibronektin dan komponen yang berhubungan
Sewaktu masuk ke lokasi luka, fibroblas memproduksi fibronektin dengan
konsentrasi sangat tinggi. Jaringan fibronektin terbentuk dengan baik 4-5 hari setelah
luka. Agar dapat bermigrasi dari lingkungan yang banyak mengandung kolagen ke lokasi
luka, fibroblas harus mengalami perubahan sifat dan karakteristik. Fibroblas harus
teraktivasi dan memodifikasi kandungan integrinnya untuk menentukan berikatan dengan
apa atau kemana akan pergi. Proses ini diatur oleh sitokin, di antaranya adalah PDGF
dan TGF-. PDGF meng-upregulation subunit integrin 3 dan 5 guna berikatan dengan
komponen PM, sedangkan subunit integrin 2 di-upregulation di lingkungan yang banyak
mengandung kolagen. TGF- berfungsi menstimulasi produksi fibronektin, upregulation
reseptor pengikatan integrin dengan fibronektin, berperan pada pengendapan matriks
ekstraselular, kemoatraktan dan merangsang proliferasi fibroblas, meningkatkan
pembentukan matriks ekstraselular, serta terlibat dalam patogenesis skar dan fibrosis
yang berlebihan.
Endapan fibronektin penting untuk peletakan protein matriks
ekstraselular lain. Selama remodeling dan kontraksi, miofibroblas menimbulkan kontraksi
luka menggunakan jaringan fibronektin. Fibronektin yang banyak terkandung pada luka
dini dimodifikasi dan di-remodeling oleh proteinase. Fibronektin diganti oleh kolagen tipe
III dan akhirnya oleh kolagen tipe I.1
Asam hialuronat dan proteoglikan
hidung, tetapi belum diketahui alasannya. Yang paling penting pada perkembangan
kontraksi adalah kedalaman luka. Pada partial-thicknes wounds, luka hanya sampai
papila dermis dan sebagian adneksa masih terdapat di dasar luka, epitelisasi terjadi baik
di tepi maupun dari struktur adneksa di dasar luka, serta sembuh dengan sedikit parut
dan kontraksi. Pada full-thicknes wounds, luka meliputi jaringan lemak dan subkutan,
epitelisasi terjadi hanya dari tepi luka, cenderung sembuh dengan lebih banyak parut dan
kontraksi, serta mengakibatkan pengurangan ukuran luka sekitar 40 %. Kontraksi
merupakan cara efektif dan dapat diandalkan untuk memperkecil massa jaringan yang
terbentuk pada fase dini perbaikan luka. Miofibroblas berperan penting dalam proses
kontraksi. Miofibroblas adalah fibroblas pada luka yang mengalami perubahan,
mengekspresikan aktin otot polos dan menyerupai otot polos. Mekanisme ini diatur oleh
TGF-1.1
Mekanisme yang menyebabkan kegagalan penyembuhan
Peristiwa dan proses perbaikan luka kutan akut tidak sepenuhnya berlangsung
pada luka kronis misalnya pada diabetes, insufisiensi vena dan arterial, serta berbagai
keadaan yang dipersulit oleh inflamasi atau gangguan respons pejamu. Pada luka kronis
terjadi kegagalan penyembuhan (failure to heal). 1
Mekanisme pasti kegagalan penyembuhan belum diketahui dengan jelas. Beberapa
faktor dapat menggagalkan penyembuhan, yaitu :
a.
Faktor lokal
: terdapat benda asing, maserasi jaringan, iskemia, dan infeksi.
b.
Faktor sistemik : usia lanjut, malnutrisi, penyakit diabetes, dan penyakit ginjal.
c.
Faktor lain
: penurunan kadar faktor pertumbuhan, ketidak-seimbangan antara
enzim proteolitik dan inhibitornya, serta proses penuaan sel.2,4
Jika dibandingkan dengan luka akut, pada luka kronis terjadi penurunan kadar
PDGF, FGF-, EGF, dan TGF-. Diduga faktor pertumbuhan terperangkap oleh molekul
matriks ekstraselular yang bocor ke dalam dermis, misalnya albumin, fibrinogen, dan
makroglobulin-2. Kemungkinan lain adalah bahwa faktor pertumbuhan didegradasi oleh
protease dalam jumlah yang berlebihan. Pada luka kronis terjadi ketidak seimbangan
enzim proteolitik (proteinase) dan inhibitornya. Aktivitas proteinase yang berlebihan akibat
ekspresi MMPs berlebihan mengakibatkan degradasi abnormal matriks ekstraselular,
sitokin dan faktor pertumbuhan. Potensi proliferasi fibroblas dermal semakin menurun
dengan pertambahan usia. Fibroblas pada luka kronis tidak responsif terhadap faktor
pertumbuhan misalnya TGF-1 dan PDGF, kemungkinan akibat peningkatan jumlah sel
yang mengalami penuaan.1,4 The synthetic program of cells pada ulkus diabetikum
mungkin telah mengalami perubahan sehingga luka kronis tersebut menjadi terhenti pada
fase tertentu proses perbaikan luka.1
Selain faktor di atas, terdapat beberapa hipotesis lain yang diduga turut berperan
dalam perkembangan luka kronis dan kegagalan penyembuhan. Hipotesis tentang
patofisiologi ulkus venosum adalah kehilangan integritas jaringan. Perkembangan ulserasi
merupakan akibat hipertensi vena dan kebocoran fibrinogen dari ruang intravaskular.
Fibrinogen dengan cepat dipolimerisasikan menjadi fibrin di sekitar pembuluh darah (fibrin
cuffs). Diduga bahwa fibrin cuffs mencegah difusi oksigen dan nutrien lain dari darah ke
dermis. Iskemia fungsional ini mengakibatkan hilangnya integritas jaringan dan akhirnya
menyebabkan ulserasi. Selain itu hipertensi vena mengakibatkan kerusakan endotel dan
neutrofil yang melekat di pembuluh darah melepaskan sejumlah mediator inflamasi
sehingga menambah kerusakan. Hipotesis lain adalah bahwa jaringan sekitar luka kronis
merupakan jaringan tidak normal dan telah diubah oleh mekanisme patogenik primer
sehingga sulit sembuh. Contoh klinis terbaik adalah ulkus venosum yang dikelilingi
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Falanga V. Mechanisms of cutaneous wound repair. Dalam: Freedberg IM, Wolff K, Eisen AZ, et al,
editor. Fizpatricks Dermatology In General Medicine. Edisi ke-6. New York: Graw-Hill, 2003; 236-46.
Bernstein EF, Mauviel A, McGrath JA, Bolten LL, Frank T, Uitto J. Wound healing. Dalam: Lask GP, Moy
RL, editor. Principles and techniques of cutaneous surgery. New York: Graw-Hill, 1996; 1-22.
Ferguson MWJ, Leigh IM. Wound healing. Dalam: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM,
editor. Textbook of Dermatology. Edisi ke-6. London: Blackwell Science Ltd, 1998; 337-43.
Harding KG, Morris HL, Patel GK. Healing chronic wounds. BMJ 2002;321:160-3.
Mercandetti M, Cohen AJ. Wound healing, healing and repair. Emedicine 2002, October: (9 screen).
Available from : http://www.emedicine.com/plastic/topic411.htm.
McCarley KH. Wound Healing : Skin. Dalam: Meyers AD, editor. Biological basis of facial plastic surgery.
New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 1993: 137-42.
Williamson D, Harding K. Wound healing. Medicine International 2001;1: 3-6.
El-Ghalbzouri A, Gibbs S, Lamme E, Blitterswijk CAV, Ponec M. Effect of fibroblasts on epidermal
regeneration. Br J Dermatol 2002;147: 230-43.
Bhushan M, Young HS, Brenchley PEC, Griffiths CEM. Recent advances in cutaneous angiogenesis. Br J
Dermatol 2002;147: 418-25.