Lampiran 3.

6 Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIFITAS
MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Berlian Soebiantoro

Pimpinan Mitra Usaha

: CV. Kusuma Jaya Express

Bidang Usaha

: Jasa Pengiriman / Ekspedisi Barang

Alamat

: Jalan Gunungsari II A

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dangan Pelaksana

Program Kreativitas Mahasiswa Penerapan Teknologi (Sebutkan Nama
Programnya)
Nama Ketua Tim Pengusul

: Rizky Andriansyah Omardani

Nomor Registrasi Pokok

: 7111040042

Nama Dosen Pembimbing

: .....................................................................

Perguruan Tinggi

: Politeknik Elektronika Negeri Surabaya

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa adanya unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 12 September 2014

Yang menyatakan,
Meterai
6000

Tanda tangan dan cap

( Berlian Soebiantoro )