Anda di halaman 1dari 2

RS SUKAMARGA

Jl. Sukasuka No.3 Jakarta 13201


Telp/fax 021-3459684

Jakarta, 20 Juli 2014


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.03/TU.RSSM/I/2012
Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Anesty Claresta Bandaso, Sp.F, dokter pada Rumah
Sakit Sukamarga, atas permintaan dari kepolisian Sektor Jakarta Raya dengan suratnya
nomor VER-12/12/2014, tertanggal 15 Juli 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal lima belas Juli tahun dua ribu empat belas, pukul enam belas tepat Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di RS Sukamarga, telah melakukan pemeriksaan korban dengan
nomor registrasi 797-65-54 yang menurut surat tersebut adalah: ---------------------------------Nama
: Roma Rusli -----------------------------------------------------------------------------Umur
: 34 tahun ---------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Wiraswasta -----------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Kambing No.2, Jakarta Timur ---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------1.
2.

3.

Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit
sedang.------------------------------------------------------------------------------------------------Korban mengaku dua jam sebelum pemeriksaan korban didatangi oleh dua perampok
yang membenturkan kepala korban ke arah mobil. Pelaku juga hendak menusuk dada
korban, tetapi korban dapat menghindar sehingga hanya terdapat luka sayat dengan pisau
di bagian dada. Pelaku juga menembak korban dibagian lengan kiri pada saat korban
hendak melarikan diri. Pelaku adalah dua orang laki-laki bertopeng yang mengendarai
sepeda motor.-----------------------------------------------------------------------------------------Pada korban ditemukan : ---------------------------------------------------------------------------a. Tanda vital: tekanan darah seratus tigapuluh per delapanpuluh milimeter air raksa,
frekuensi nadi sembilan puluh kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per
menit, suhu tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius.-----------------------------------b. Pada pelipis kanan, enam centimeter di kiri garis tengah depan, setinggi sudut luar
mata, terdapat luka memar berwarna kemerahan, bengkak, nyeri pada penekanan,
berukuran tiga centimeter kali empat centimeter.--------------------------------------------c. Pada bagian dada, setengah centimeter di bawah puting susu kiri, lima centimeter di
kiri garis tengah depan terdapat luka terbuka akibat kekerasan benda tajam, dengan
tepi luka rata, sudut atas tumpul, sudut bawah lancip, dasar jaringan otot, bila
dirapatkan membentuk garis sepanjang sepuluh centimeter.-------------------------------d. Pada lengan kiri atas sisi luar, sepuluh centimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka
yang berbentuk lubang bulat, dengan diameter lubang lima milimeter, disekitarnya
terdapat luka lecet dengan lebar sebagai berikut: --------------------------------------------i. pada arah kanan atas dengan lebar dua milimeter.------------------------------------ii. pada arah kiri bawah dengan lebar dua milimeter.------------------------------------iii. pada arah kiri.......

RS SUKAMARGA
`

Jl. Sukasuka No.3 Jakarta 13201


Telp/fax 021-3459684

Lanjutan Ver No: No.03/TU.RSSM/I/2012


Halaman 2 dari 2 halaman

iii. pada arah kiri atas dengan lebar satu milimeter.---------------------------------------iv. pada arah kanan bawah dengan lebar tiga milimeter.---------------------------------disekitar luka terdapat kelim kesat jelaga pada tepi-tepi lubang.--------------------------4. Terhadap korban dilakukan pembersihan dan penjahitan luka, pemberian suntikan
antitetanus, obat antibiotik dan obat antinyeri, dan juga pembedahan pada lengan untuk
mengambil sisa-sisa peluru. Korban dipulangkan.------------------------------------------------KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------Pada korban laki-laki berusia tigapuluh empat tahun, ditemukan luka memar pada pelipis
akibat kekerasan tumpul, luka terbuka dangkal pada dada kiri akibat kekerasan tajam, dan
luka tembak masuk pada lengan kiri atas. Luka-luka tersebut telah menimbulkan penyakit
atau halangan unruk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian untuk sementara waktu.--Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Anesty Claresta Bandaso, SpF