BAB III

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN
A.

Pengumpulan Data
1.

Identitas
a. Identitas Klien
Nama

: Ny. M

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku/ Bangsa

: Sunda / Indonesia

Tanggal Masuk RS

: 22 Febuari 2006

Tanggal Pengkajian

: 14 maret 2006

No. Medrec

: 06020835

Diagnosa Medis

: Post Colesitistektomi

Alamat

: Jl Suryani dalam Rt 07 Rw 07 Bandung

kulon warung muncang
Bandung.

b. Identitas Penanggungjawab
Nama

: Tn. D

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku/ Bangsa

: Sunda / Indonesia

Hubungan Dengan Klien : Suami

Tegallega

Kota

Alamat

: Jl Suryani dalam Rt 07 Rw 07 Bandung

kulon warung muncang

Tegallega

Kota

Bandung.
2.

Riwayat Kesehatan
a.

Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen kanan atas.

b.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Kurang lebih 10 hari sebelum masuk RS, klien mengeluh nyeri pada
uluhati nyeri dirasakan terus menerus dan seperti diremas-remas, kurang
lebih 2 hari sebelum masuk RS kemudian mata klien tampak berwarna
kuning disertai badan terasa demam, BAK berwarna kecoklatan seperti
teh,dan ada darah serta saat BAK terasa perih lalu klien berobat ke dokter
umum dan oleh dokter klien lalu dirujuk ke RS Hasan Sadikin. Kemudian
pada tanggal

maret 2006 klien dilakukan tindakan operasi

di RS

Hasan Sadikin Bandung.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 maret 2006, klien post
operasi hari ke- , klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi. Nyeri
dirasakan bertambah bila klien bergerak/ beraktivitas dan pada saat diganti
balutan serta pada saat perut klien dipalpasi. Nyeri berkurang bila klien
beristirahat dengan posisi tidur terlentang. Nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk dan klien tampak meringis. Nyeri dirasakan pada daerah luka operasi
dan nyeri tidak menyebar pada daerah sekitar luka. Skala nyeri 3 dari skala
0-5. Panjang luka operasi 15 Cm letak vertikal ditengah abdomen.
c.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit yang
parah hingga sampai klien di rawat kecual sekarang dan klien menyangkal
memiliki penyakit hipertensi, DM, Asma atau penyakit menular seperti
Hepatitis atau TBC serta klien menyangkal punya riwayat minum minuman
keras dan merokok.

d.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit seperti klien. Klien juga mengatakan bahwa dalam keluarganya
tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi ataupun DM, dan juga dalam
keluarganya tidak ada yang yang mempunyai penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis.
3.

Pemeriksaan Fisik
a.

Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak sianosis, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak terdapt sekret, mukosa hidung lembab dan berwarna merah
muda, terdapat bulu hidung, patensi nares kanan kuat, tidak terdapat
clubbing finger. Tidak terdapat nyeri tekan sinus. Bentuk dan pergerakan
dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, vertebrate lurus, tidak
terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, vokal premitus kanan dan kiri
sama getarannya, pengembangan paru saat bernapas simetris, pada perkusi
suara paru resonan, suara paru terdengar vesikuler di semua area paru.
Respirasi 28 x/ menit.

b.

Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, tidak ada peningkatan JVP, tidak terdapat
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada oedema kelopak mata. Pada
perkusi terdengar dullness dan apeks berada pada ICS 5 dan basis berada
pada ICS 2. Tidak ada iktus kordis. Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler.
CRT kurang dari 3 detik, akral teraba hangat. Tekanan darah 90/60 mmHg.
Nadi 84 x/ menit.

c.

Sistem Pencernaan
Sklera putih, bibir kering, warna bibir merah muda, tidak ada luka
pada daerah bibir, bentuk bibir simetris, gigi klien lengkap 32, gigi putih,
tidak terdapat caries dan tida terdapat gigi bolong. Abdomen datar lembut,
terdapat luka laparatomi kearah horizontal 10 cm dengan keadaan luka
masih basah dan terdapat rembesan darah, bising usus 8 x/ menit, tidak ada
bruit aorta, suara perkusi area lambung tympani, klien mengatakan mual
dan muntah sudah 3 kali. Klien mengeluh terasa nyeri saat perutnya
3

dipalpasi 2 cm pada sekitar luka. Pada kuadran bawah kanan terdapat luka
bekas drain. Tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada hepar dan
lien.
d.

Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid, klien
tidak mempunyai riwayat penyakit DM.

e.

Sistem Genitourinaria
Klien terpasang dower kateter, genetalia bersih, tidak terdapat
pembengkakan dan nyeri tekan pada ginjal, pada saat palpasi daerah vesika
urinari tidak kembung.

f.

Sistem Integumen
Kulit klien berwarna putih, lembab, turgor kembali cepat (< 3 detik),
kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, distribusi merata, kuku pendek
dan bersih. Kulit tubuh tidak lengket, klien sudah di seka oleh istrinya..
Klien mengatakan badannya terasa panas, suhu 37,5 0C.

g.

Sistem Muskuloskeletal
Ekstrimitas atas

Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat edema, ROM

tangan kanan maksimal, pergerakan tangan kiri terkontrol tetapi tidak
bebas karena terpasang infus Dextros 5 % 15 gtt/ menit, tidak terdapat
nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan
dingin, refleks bisep +/+, reflek trisep +/+, reflek brachiaradialis +/+,
kekuatan otot 5

5
Ekstrimitas bawah

Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, ROM

maksimal, pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat nyeri tekan, klien
dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks patela
+/+, refleks archiless dan refleks babinski tidak dikaji, kekuatan otot :

5
h.

Sistem Persarafan
Kesadaran kompos mentis dengan GCS 15 (E4M6V5). Orientasi
terhadap waktu dan tempat baik.
Tes Fungsi Kranial
a)

Nervus Olfaktorius
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol

b)

Nervus Optikus
Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.

c)

Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen

Koordinasi gerak mata simetris, klien dapat melihat ke segala arah

d)

Nervus Trigeminus
Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula
sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien
mengunyah.

e)

Nervus Fasialis
Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan
bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asin dan asam pada
saat makan.

f)

Nervus Akustikus
Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab
dengan benar semua pertanyaan yang diajukan perawat tanpa harus di
ulang lagi.

g)

Nervus Glosofaringeus dan Vagus

Klien dapat menelan namun terasa sedikit nyeri karena terdapat NGT,
uvula bergetar saat klien menyebut ah.

h)

Nervus Assesorius
Klien dapat menggerakkan lehernya. Klien dapat mengangkat bahunya

i)

Nervus Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan

lidahnya

secara simetris

dan dapat

menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara

simetris, dan pergerakannya terkontrol

4.
No
1.

Pola Aktivitas Sehari-hari

Jenis aktivitas
Nutrisi
A.

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Makan

Jenis

Freku
ensi

Porsi

Keluh
an

B.

Minum

Jenis

Jumlah

Nasi,

lauk-pauk,

sayuran

Nasi, lauk-pauk, sayuran

kadang buah-buahan

kadang buh-buhan

3 x / hari

1-2x /hari

1 porsi penuh

Habis porsi

Tidak ada masalah

Air putih, air teh, kopi

Air putih

7-8 gelas/ hari (1400-1600 cc)

3-4 gelas/hari (600-800 cc)

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

4-5 x / hari
Kecoklatan

(cc/ hari)
2.

Eliminasi
A.

Keluhan

BAK

Frekuensi

4-6 x / hari

Warna

kuning jernih

Keluhan

B.

BAB

Frekuensi

Warna

Konsiste

1 2 x / hari

Klien mengatakan setelah

operasi belum BAB

kuning
lembek
Tidak ada keluhan

nsi
3.

Tidak ada masalah

Keluhan
Istirahat Tidur
A.

Siang

Jam

Jarang tidur siang

Tidak tentu, 2-3 jam

Keluhan

Tidak ada keluhan

22.00 - 05.00 WIB

21.00 04.00 WIB

B.

Malam
Jam

Waktu
Terjaga

4.

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

2 x / hari, mandi guyur pakai

Sehari 2 x di seka oleh

sabun

anaknya

Keluhan
Personal Hygiene
A.

5.

Mandi

B.

Keramas

2 x seminggu

Belum pernah

C.

Gosok Gigi

3 x / hari dengan pasta gigi

D.

Gunnting

2 minggu 1 kali

Belum pernah
Belum .pernah

kuku
Aktivitas

Klien bekerja dan beraktivitas

Klien dalam tahap mobilisasi

sehari-hari sebagai ibu rumah

dan klien belum bisa turun dari

tangga

tempat

tidur karena masih

nyeri, aktivitas klien dibantu

oleh keluarga

5.

Data Psikologis
a.

Status Emosi
Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan
apa yang dibicarakannya

b.

Pola Koping
Bila ada masalah, klien akan menceritakan pada istrinya dan berupaya
untuk menyelesaikan masalah tersebut.

c.

Pola Komunikasi
Klien mampu berkomunikasi secara verbal dan non-verbal dengan baik.

d.

Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien menerima keadaan kondisi fisiknya sekarang, klien mengatakan
tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan klien menyenangi
semua anggota tubuhnya.
2) Identitas Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami yang belum
mempunyai anak.
3) Peran

Klien sebagai seorang suami bekerja sebagai karyawan swasta dan

berusaha untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Namun semenjak
sakit klien tidak bekerja lagi sehingga istrinya yang bekerja. Semenjak
sakit klien merasa tidak bisa menjalankan peran seutuhnya sebagai
kepala rumah tangga.
4) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali bekerja seperti
waktu masih sehat.
5) Harga Diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya dan
keluarganya tetap menyayangi dan menghargai klien.
6.

Data Sosial
Pendidikan terakhir klien SMU, klien adalah seorang karyawan swasta
dan menyukai pekerjaannya. Hubungan klien dengan keluarga baik terbukti
dengan adanya keluarga klien yang menunggunya, hubungan klien dengan
tenaga kesehatan baik ditandai klien terlihat kooperatif pada saat dilakukan
tindakan, klien mengatakan orang yang paling berpengaruh dalam hidupnya
adalah istrinya, klien tampak lemah.

7.

Data Spiritual
Klien seorang muslim. Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya, klien
yakin bahwa penyakitnya sekarang adalah sebagai cobaan dari Allah SWT..

8.

Data Penunjang
a. Laboratorium
Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

HEMATOLOGI
Sysmex
1.

Hemoglobin

11,6

2.

Leukosit

3.

Hematokrit

36

4.

Trombosit

410.000

10.400

KIMIA KLINIK
8

1216 gr / dl
3,810,6 ribu mm3
35 - 47 %
150440 ribu mm3

1.

Bilirubin total

0,72

0,2 1,3 mg/dl

2.

Bilirubin direct

0,37

0,0 0,4 mg/dl

3.

SGOT

20

14 36 u/l

4.

SGPT

18

14 36 u/l

5.

Alkari
91

3i8 126 u/l/37c

phospatase
b. Therapy

B.

Fladex forte

Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1 / hari

3 x 1 / hari

Analisa Data

No

1.

Data

DS :

Kemungkinan Penyebab & Dampak

Luka post op anastomosis end to end Gangguan rasa

Klien
mengatakan nyeri

Terputusnya kontinuitas jaringan

pada luka post

operasi

Spasme otot visceral abdomen

Klien
mengatakan nyeri
akan dirasakan
bertambah bila klien
bergerak/
beraktivitas, dan
pada saat diganti

merangsang pelepasan substansi

bradikinin, histamine, serotonin,
dan prostaglandin

Merangsang nosi reseptor

balutan dan
dipalpasi

Klien

dihantarkan oleh serabut saraf delta

A dan C dorsal cord (medulla
spinalis)

mengatakan luka

seperti diiris-iris

Substansia gelatinosa

DO :

Masalah

Terdapat luka
post operasi

dihantarkan ke traktus
spinotalamikus
9

nyaman : nyeri

hari keSkala nyeri 3

Medulla oblongata

(0-5)

Klien meringis

Thalamus

saat diganti balutan

dan dipalpasi pada

Cortex cerebri

daerah abdomen

Tanda vital :

Nyeri dipersepsikan

TD : 100 / 70
mmHg
N : 95 x / menit
S

: 36,70C

R : 28 x / menit
2.

DS : -

Terdapat luka post op anastomosis

DO :

Terputusnya kontinuitas jaringan

erdapat luka post

anastomosis

Pertahanan tubuh menurun

horizontal 10 cm
T

Port the entry mikroorganisme

erdapat luka bekas

drain di kuadran
kanan bawah

Invasi bakteri / mikroorganisme

kedalam tubuh

eukosit

27.500/

infeksi

mm3
H

b : 12,3 gr/dl
S

uhu 37,50C
T

erpasang

dower

kateter
10

Risiko infeksi

3.

DS :

Prosedur pembedahan e/c peritonitis

I

difuse hari ke-1

stri klien
mengatakan klien

Manipulasi dan kondisi usus yang

muntah sudah 3

kurang baik

kali

keseimbangan
cairan dan
elektrolit : kurang
dari kebutuhan

Belum siapnya organ cerna bagian

lien mengatakan

dalam menyebabkan pembatasan

suka mual setelah

nutrisi

obat masuk

melalui infusan

Merangsang
N. Vagus

DO :
K

lien tampak lemah

Mual, muntah

erpasang

Risiko gangguan

infus

Cairan dan elektrolit kurang

Dextros 5 % 15
gtt/ menit
M

ata tidak cekung

T

urgor kembali
dengan cepat (< 3
detik)
K

lien sedang
dilakukan test
feeding 1 sendok/
jam
4.

DS :

Klien menderita peritonitis difuse

lien mengatakan
11

Gangguan konsep
diri : peran

selama klien sakit

Klien sejak sakit tidak bekerja

klien tidak bekerja

lagi

Klien tidak dapat memenuhi

K

lien mengatakan

kewajibannya memberikan nafkah

untuk keluarganya

tidak dapat

menjalankan

Klien tidak dapat berperan

seutuhnya peran

seutuhnya sebagai kepala keluarga

sebagai kepala
keluarga
DO :
K

lien menderita
peritonitis difuse
K

lien sejak sakit

tidak bekerja lagi
I

strinya bekerja
sebagai karyawan
swasta
Daftar Diagnosa Keperawatan

C.
No

Diagnosa Keperawatan

1.

Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d.

Tanggal

Tanggal

Ditemukan

Terpecahkan

7 April 2005

post op anastomosis end to end

2.

Risiko

gangguan

keseimbangan

7 April 2005

cairan dan elektrolit : kurang dari

kebutuhan b.d. mual dan muntah
3.

Risiko infeksi b.d. luka post post op

anastomosis end to end yang belum

12

7 April 2005

Paraf

sembuh
4.

Gangguan konsep diri : peran

berhubungan dengan tidak dapat
berperan seutuhnya sebagai kepala
keluarga

13

7 April 2005

9 April 2005

II. PERENCANAAN
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

1.

Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d.

Tupan :

post op anastomosis end to end,

Rasa nyaman klien terpenuhi

1.
2.

Tupen :

Klien mengatakan nyeri pada

luka post operasi

Klien mengatakan nyeri akan

dirasakan bertambah bila klien
diganti

balutan

dan

Klien

luka

seperti diiris-iris

anastomosis hari ke-1

klien

senyaman

kriteria evaluasi:
-

Klien

3.

mengatakan

nyeri

3.

berkurang
-

Klien mampu melakukan

Klien tampak tenang

Skala

nyeri

Tenangkan klien bahwa perawat

tidak

bahwa
dianggap

ansietas

nyata

dan

perawat

akan

dan

mengurangi

toleransi nyeri

tersebut
4.

dalam

5.

batas normal :

Kaji respon perilaku klien terhadap

Berikan

dorongan

4.

Memberikan

dorongan

dapat

Klien meringis saat diganti

N : 60 100 x /

pengalaman nyeri sebelumnya

14

5.

strategi peredaan nyeri yang

6.

informasi

strategi pereda nyeri yang telah klien

terapkan

menit

Memberikan

tambahan tentang nyeri klien

penggunaan

TD : 120/ 90 mmhg

pada

takut

adalah

dipalpasi

Rasa

nyata dapat meningkatkan

membantu klien mengurangi nyeri

berkurang
vital

meningkatkan

mengetahui nyeri yang dirasakan klien

Skala nyeri 3 (0-5)

dan

Posisi yang nyaman dapat

nyerinya

nyeri dan pengalaman nyeri

Tanda-tanda

keadaan

menurunkan ketegangan otot

balutan

2.

kenyamanan

menjadi 1
Terdapat luka post operasi

posisi

2 hari, nyeri berkurang dengan

DO :

Atur
mungkin

teknik distraksi dan relaksasi

mengatakan

Mengetahui

dan

dipalpasi

1.

Setelah dilakukan perawatan selama

bergerak/ beraktivitas, dan pada

saat

Kaji tanda-tanda vital setiap jam

umum klien

ditandai dengan :
DS :

Rasional

dengan

berhasil

pada

Lakukan setiap tindakan secara

diterima

klien dan

keluarga
6.

Gerakan perlahan dapat

daerah abdomen

RR : 12 20 x /

Tanda-tanda vital :

7.

menit

TD : 90/60 mmHg

perlahan

menurunkan spasme otot

Berikan

tindakan

kenyamanan,

7.

contoh : pijatan punggung, nafas

S : 36,5 37,5 0C

N : 84 x/menit

Membantu

menurunkan

rasa nyeri

dalam, latihan relaksasi/ visualisasi

S : 37,50C

8.

R : 20 x / menit

Kaji respon nyeri, catat lokasi,

lama,

intensitas

karakteristiknya

(0-5)

(dangkal,

8.

dan

Membantu

menentukan

pilihan

tajam,

keefektifan

intervensi. Tingkat ansietas

konstan)

dapat

mempengaruhi

persepsi/

reaksi

terhadap

nyeri
9.
9.

Kolaborasi pemberian obat sesuai

Dapat

memblokir

penghantaran rangsang nyeri

indikasi : analgetik
2

Risiko

gangguan

cairan dan elektrolit :

keseimbangan
kurang dari

kebutuhan b.d mual dan muntah

Tupan :

1.

1.

tanda vital, catat adanya hipotensi,

Membantu dalam evaluasi derajat

normal

takhikardia, takipnea, demam. Ukur

defisit

CVP bila ada

penggantian terapi cairan dan

Tupen :

Istri
3 kali

klien Setelah dilakukan perawatan selama

adekuat dengan kriteria evaluasi :

Klien

cairan/

keefektifan

respon terhadap pengobatan

mengatakan klien muntah sudah 2 hari, intake cairan dan elektrolit

-

tanda-

Cairan dan elektrolit dalam batas

ditandai oleh :
DS :

Pantau

Haluaran

15

2.
2.

Pertahankan
masukan dan haluaran yang akurat dan
hubungkan dengan berat badan harian.

Menunjukkan
keseluruhan.

status

hidrasi

mengatakan suka mual setelah

urin adekuat dengan berat jenis

Termasuk

obat masuk melalui infusan

normal

kehilangan berat badan

DO :
-

tanda vital stabil

3.

tampak lemah

Terpasang

infus Dextros 5 % 15 gtt/ menit

-

Mata

tidak

Membran

Ukur berat jenis

urin

ginjal
Turgor

4. Hipovolemia,

kulit baik

4.

Turgor

Observasi

kulit,

cairan,

dan

perpindahan
kekurangan

membrane mukosa untuk kekeringan,

nutrisi memperburuk turgor

turgor. Catat edema perifer/ sakral

kulit,

kembali dengan cepat (< 3 detik)

-

3. Menunjukkan satatus hidrasi

dan perubahan pada fungsi

mukosa lembab

cekung
-

perkiraan

Tanda-

Klien

pengukuran/

menambah

edema

jaringan

Klien sedang

5. Menurunkan

dilakukan test feeding 1 sendok/

5.

jam

Hilangkan tanda
bahaya/ bau dari lingkungan.

pada

gaster

rangsangan
dan

respon

muntah
6. Jaringan edema dan adanya

6.

Ubah

posisi

dengan sering, berikan perawatan kulit

gangguan sirkulasi cenderung

merusak kulit

dengan sering, dan pertahankan tempat

tidur kering dan bebas lipatan
7.

16

Kaji

7. Memberikan

informasi

ulang

tentang hidrasi, fungsi organ.

pemerikasaan laboratorium : Hb, Ht,

Berbagai gangguan dengan

elektrolit,

konsekuensi

protein,

albumin,

BUN,

tertentu

pada

kreatinin

fungsi

sistemik

sebagai

mungkin

akibat

dari

perpindahan

cairan,

hipovolemia,

hypoxemia,

toxin dalam sirkulasi dan

produk jaringan nekrotik
8. Menurunkan

hiperaktivitas

usus dan kehilangan dari

8.

Pertahankan
puasa dengan aspirasi nasogastrik/
intestinal

diare
9. Mengisi,
volume

mempertahankan
sirkulasi

keseimbangan
9.

Kolaborasi
pemberian

plasma/

darah,

Koloid
cairan,

elektrolit, diuretik sesuai indikadi

dan

elektrolit.

(plasma,

darah)

membantu menggerakkan air

kedalam area intarvaskuler
dengan
tekanan
mungkin

meningkaktkan
osmotik.

Diuretik

digunakan

untuk

membantu pengeluaran toxin

dan

meningkatkan

fungsi

ginjal
10. Meningkatkan
oral

17

hidrasi

per

10.

Bila NGT telah

dilepas anjurkan klien untuk banyak
minum air putih

3.

Risiko infeksi b.d. luka post op

Tupan :

1.

anastomosis end to end yang belum

Infeksi tidak terjadi

sembuh, ditandai dengan :

Kaji tanda-tanda vital, catat

1.

Tanda

tidak membaiknya atau berlanjutnya

adanya

syok

hipotensi, penurunan tekanan nadi,

endotoksin

takhikardia, demam, takipnea

menyebabkan

DS : -

Tupen :

DO :

Setelah dilakukan perawatan selama

kehilangan

2 hari, luka insisi dalam keadaan

sirkulasi

Terdapat
luka post anastomosis horizontal

baik dan bersih dengan kriteria

10 cm

evaluasi :

Terdapat

27.500/ mm3
-

Hb

Luka terlihat bersih dan

Penyembuhan luka sesuai
Leukosit

dalam

batas

Tidak

ditemukan

Suhu 37,50C

tanda infeksi : rubor, dolor,

Terpasang

color, fungsiloesa
-

18

cairan
dan

dari

rendahnya
Mengu

rangi risiko infeksi

3.

Mence

luka insisi dan sisi invasif. Bersihkan

gah meluas dan membatasi

dengan bethadin atau larutan lain yang

penyebaran

tepat

infektif/ kontaminasi silang

Observasi drainage pada

organisme

4.

luka/ drain

Membe
rikan

informasi

tentang

status infeksi
5.

Suhu dalam batas normal

vasodilatasi,

status curah jantung

Pertahankan teknik aseptic

4.

tanda-

sirkulasi

2.

ketat pada perawatan drain abdomen,

normal (3800-10.600 mm3)

12,3

gr/dl

dower kateter

3.

waktu

Leukosit

Ciptakan lingkungan yang

bersih

kering

luka bekas drain di kuadran

kanan bawah

2.

septic,

Observasi
infeksi pada daerah luka

tanda-tanda

5.

Menget
ahui

secara

dini

apabila

(36,5-37,5 0C)

terdapat tanda-tanda infeksi

dan menentukan intervensi
6.

Pertahankan teknik bersih

bila pasien dipasang kateter, dan

selanjutnya
6.

Mence

berikan perawatan kateter/ kebersihan

gah penyebaran, membatasi

perineal rutin

pertumbuhan bakteri pada

7.

Batasi pengunjung dan staf

sesuai

kebutuhan.

Berikan

traktus urinarius
7.

perlindungan isolasi bila diindikasikan

Menur
unkan

risiko

terpajan/

menambah infeksi sekunder

8.

Kolaborasi
antimicrobial
(garamycin);
klindamicin

pemberian

pada pasien yang emngalami

gentamicin

tekanan immune

amikasin

(amikin);

contoh

(cleocin);

8.

lapase

Terapi
ditujukan

peritoneal/ IV

anaerob

pada
dan

bakteri

basil

aerob

gram negatif. Lapase dapat

digunakan untuk membuang
jaringan

nekrotik

dan

mengobati inflamasi yang

terlokalisasi/

menyebar

dengan buruk
4.

Gangguan konsep diri : peran

b.d

Tupan :

1.

19

Bant

1.

Deng

tidak

dapat

berperan

seutuhnya

Kebutuhan peran klien terpenuhi

sebagai kepala keluarga, ditandai

dengan :

u klien untuk memperluas kesadaran

an memperluas kesadaran diri

dirinya

klien, diharapkan klien dapat

Tupan

DS :

menerima keadaan dirinya

Setelah penjelasan selama 2 hari

Klien

klien

dapat

mengerti

2.

akan 2.

mengatakan selama klien sakit

perubahan peran akibat penyakit

kesempatan

klien tidak bekerja lagi

yang dideritanya, dengan kriteria :

mengungkapkan perasaannya

Klien
mengatakan

tidak

dapat

Klien tampk lebih tenang

Klien

mengerti

kepada

klien

Deng

Beri

an menyatakan perasaannya

untuk

dapat mengurangi cemas pada

klien
3.

akan 3.

Berik

Deng
an

adanya

perhatian

dari

menjalankan seutuhnya peran

perubahan peran yang dialami

an kesempatan kepada keluarga untuk

keluarga menambah motivasi

sebagai kepala keluarga

selama klien sakit

mengekspresikan

klien

DO :
-

perhatiannya

dan

diskusikan cara mereka dapat membentu

menambah

klien

keluarga

Klien dengan
4.
Klien

sejak

sakit tidak bekerja lagi

-

Istrinya
bekerja

:sebagai

deegan

karyawan

swasta

20

Ident

diskusi

pengetahuan

4.

peritonitis difuse
-

dan

Meni
ngkatkan

ketenangan

ifikasi sistem pendukung untuk gantikan

menurunkan

stress

peran selama klien sakit

peran tergantiakn

serta
selama

III.
Tanggal
7 - 4 - 2005

IMPLEMENTASI
Jam

Tindakan Keperawatan

07.00

Mencuci tangan sebelum dan

DP

Paraf

Marni

Marni

1,2,3

Marni

Marni

Marni

1,2

Marni

Marni

sesudah melakukan tindakan

Hasil : perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
07.10

Menciptakan lingkungan yang

bersih
Hasil : melakukan forbeden, tempat tidur dan

07.30

sekitarnya rapi dan bersih

Mengkaji tanda-tanda vital

Hasil : Tanda-tanda vital :
TD : 90 / 60 mmHg
N : 84 x / menit
S

07.45

: 37,50C

R : 20 x / menit

Mengobservasi kulit, membrane

mukosa untuk kekeringan, turgor. Catat
edema perifer/ sakral
Hasil : mukosa mulut kering, turgor baik,

07.50

tidak ada edema perifer

Memeriksa urine out put

Hasil : Dalam urinary bag terdapat 700 cc

08.00

urine berwarna kuning

08.15

Memberikan

posisi

yang

nyaman bagi klien

Hasil : Posisi klien terlentang tanpa bantal

Mengkaji respon nyeri, catat

lokasi,

lama,

intensitas

(0-5)

dan

karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan)

21

08.30

Hasil : Skala nyeri 3 (0-5), nyeri dirasakan di

Marni

daerah luka post operasi

Memberikan

tindakan

kenyamanan, contoh : pijatan punggung,

nafas dalam, latihan relaksasi/ visualisasi
Hasil : Klien mau melakukan teknik nafas
08.45

dalam untuk mengurangi nyerinya

3
Marni

dan mau diajak ngobrol

09.00

Memeriksa keadaan luka

Hasil : terdapat rembesan darah pada area

3
Marni

luka sehingga perban basah oleh darah

Mengganti balutan
Hasil : luka post op dan luka bekas drain

3
Marni

tertutup dengan balutan yang steril

Melakukan

tindakan

ganti

balutan secara perlahan dengan teknik

3
Marni

aseptic
Hasil : klien merasa nyaman

10.00

Mengobservasi tanda-tanda
1,3

infeksi pada daerah luka

Marni

Hasil : tidak terdapat edema, ulkus (-),

kemerahan (-)

Kolaborasi

pemberian

obat

sesuai indikasi : obat analgetik, obat

antibiotik dan anti emetik
Hasil : antibiotik cefriaxon 1gr IV, analgetik
11.00

pronalges masuk 1 ampul IM, dan

antiemetik rantin 1 ampul IV, tidak
ada flebitis pada vena

Melakukan tes feeding dan

22

2
Marni

13.30

menganjurkan klien untuk minum air putih 1

sendok/jam setelah bising usus (+)

Marni

Hasil : bising usus (+), klien minum 1

sendok/jam

Beri kesempatan kepada klien

untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil

klien

mau

mengungkapkan

perasaannya
8 - 4 - 2005

07.00

Mencuci tangan sebelum dan

Marni

Marni

1,2,3

Marni

Marni

Marni

1,2

Marni

sesudah melakukan tindakan

Hasil : perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
07.10

Menciptakan lingkungan yang

bersih
Hasil : melakukan forbeden, tempat tidur dan

07.30

sekitarnya rapi dan bersih

Mengkaji tanda-tanda vital

Hasil : Tanda-tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 94 x / menit
S

07.45

: 36,70C

R : 24 x / menit

Mengobservasi kulit, membrane

mukosa untuk kekeringan, turgor. Catat
edema perifer/ sakral
Hasil : mukosa mulut lembab, turgor baik,

07.50

tidak ada edema perifer

Memeriksa urine out put

Hasil : Dalam urinary bag terdapat 500 cc

08.00

urine berwarna kuning

23

Melakukan perawatan kateter

dan melakukan bladder trainning pada klien
Hasil : setelah 15 menit dilakukan bladder

08.15

trainning kemudian kateter di up

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

Marni

1,3

Marni

Mengkaji respon nyeri, catat

lokasi,

lama,

intensitas

(0-5)

dan

karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan)

Hasil : Skala nyeri 2 (0-5), nyeri dirasakan di
08.30

daerah luka post operasi

Memberikan

tindakan

kenyamanan, contoh : pijatan punggung,

nafas dalam, latihan relaksasi/ visualisasi
Hasil : Klien mau melakukan teknik nafas
dalam untuk mengurangi nyerinya
08.45

dan mau diajak ngobrol

Memeriksa keadaan luka

Hasil : masih terdapat rembesan darah pada

09.00

area luka sehingga perban basah oleh darah

Mengganti balutan
Hasil : luka post op dan luka bekas drain
tertutup dengan balutan yang steril

Melakukan

tindakan

ganti

balutan secara perlahan dengan teknik

aseptic
Hasil : klien merasa nyaman

Mengobservasi tanda-tanda
infeksi pada daerah luka

10.00

Hasil : tidak terdapat edema, ulkus (-),

kemerahan (-)

Kolaborasi

24

pemberian

obat

sesuai indikasi : obat analgetik, obat

antibiotik dan anti emetik
Hasil : antibiotik cefriaxon 1gr IV, analgetik
11.00

pronalges masuk 1 ampul IM, dan

antiemetik rantin 1 ampul IV, tidak

Marni

Marni

Marni

ada flebitis pada vena

Memeriksa daerah penusukan

infus
Hasil : tangan plebitis sehingga infus di up

13.00

dan setelah 1 jam infus dipasang

kembali disebelah kanan

Memonitor tetesan infus

Hasil : tetesan infus 15 gtt/menit

Memberikan

kesempatan

kepada keluarga untuk mengekspresikan

perhatiannya dan diskusikan cara mereka
dapat membentu klien
Hasil

istri

dan

ibunya

selalu

mendampinginya dan ada beberapa

keluarga klien yang menjenguk
bergantian

Mengidentifikasi

sistem

pendukung untuk gantikan peran selama

klien sakit
Hasil : sistem pendukung yang dapat
menggantiakn peran klien selama
klien sakit adalah istrinya

25

Marni

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal

DP

9 - 4 - 2005

Catatan perkembangan

Paraf

S:
-

Marni
Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang,
nyeri

hanya

dirasakan

pergerakan saja
O:
-

Skala nyeri 2 (0-5)

Klien post op hari ke-3

Klien tidak meringis

26

ketika

banyak

A : Masalah teratasi sebagian

P:
-

Kaji tanda-tanda vital

Atur posisi klien senyaman mungkin

Kaji respon perilaku klien terhadap nyeri

dan pengalaman nyeri

Kaji respon nyeri, catat lokasi, lama,

intensitas (0-5) dan karakteristiknya
(dangkal, tajam, konstan)

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

: analgetik pronalges 1 ampul IM

I:
-

Mengkaji tanda-tanda vital

Mengatur posisi klien senyaman mungkin

Mengkaji respon perilaku klien terhadap

nyeri dan pengalaman nyeri

Mengkaji respon nyeri, catat lokasi, lama,

intensitas (0-5) dan karakteristiknya
(dangkal, tajam, konstan)

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

: analgetik pronalges 1 ampul IM

E:
-

Tanda-tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 86 x / menit
S

: 36,80C

R : 20 x / menit
-

Posisi klien terlentang dengan memakai

bantal

Klien mengatakan bila klien nyeri, klien

27

berusaha unutk melakukan nafas dalam

-

Skala nyeri 2 (0-5)

Obat analgetik pronalges masuk 1 ampul

IV

9 - 4 - 2005

S:
-

Marni
Klien mengatakan mual sudah berkurang

O:
-

Klien tidak terlihat mutah lagi

Klien post op hari ke-3

Minum klien sehari habis 1000 cc

A : Masalah teratasi sebagian

P:
-

Observasi kulit, membrane mukosa untuk

kekeringan, turgor. Catat edema perifer/
sakral.

Ubah posisi dengan sering, berikan

perawatan kulit dengan sering, dan
pertahankan tempat tidur kering dan bebas
lipatan

Anjurkan klien untuk banyak minum air

putih

I:
-

Mengobservasi kulit, membrane mukosa

untuk kekeringan, turgor. Catat edema
perifer/ sakral.

Mengubah posisi klien dengan niring

kanan miring kiri

Menganjurkan klien untuk banyak minum

air putih

E:
-

Mukosa mulut lembab, turgor kulit baik

28

posisi klien berubah miring kanan miring

kiri

Klien mau minum dan minum air hangat

ketika mual.

9 - 4 - 2005

S:O:

Marni

Balutan kering, tidak ada rembesan lagi

S : 36,8 oC

Leukosit 27.500/mm3

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

Luka post op hari ke-3

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-

Kaji keadaan luka

Ganti balutan dengan teknik aseptic dan

perlahan

Kaji tanda-tanda tanda-tanda infeksi

I:
-

Mengkaji keadaan luka

Mengganti balutan dengan perlahan dan

menggunakan teknik aseptik

Mengkaji tanda-tanda infeksi

E:
-

Luka kering dan tidak ada rembesan lagi

Balutan diganti dengan teknik aseptik dan

perlahan

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

BAB IV

29