BAB III

STATUS PENDERITA

A.

ANAMNESIS
Tanggal 21 Juni 2014 jam 20.00 WIB
1. Identitas Penderita
Nama

: Ny. U

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Gondangrejo, Karanganyar

Status Perkawinan

: Kawin 1 kali dengan suami 9 tahun

HPMT

: 16 September 2013

HPL

: 23 Juni 2014

UK

: 39+6 minggu

Tanggal Masuk

: 21 Juni 2014

No.CM

: 01259403

Berat badan

: 63 Kg

Tinggi Badan

: 154 cm

2. Keluhan Utama
Rembesan air ketuban

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang G2P1A0, 30 tahun, kiriman dari Polindes Jeruk sawit dengan
keterangan hamil aterm, in partu, presbo. Pasien merasa hamil 9 bulan. Kencengkenceng teratur sudah dirasakan.. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 8 jam
yang lalu. Lendir darah sudah dirasakan keluar. Gerakan janin masih dirasakan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas

: Disangkal

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan

: Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil

: Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok

: Disangkal

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan

: Disangkal

6. Riwayat Fertilitas
Baik

7. Riwayat Obstetri
I.

Laki-laki, 8 tahun, BBL : 3500 gram, lahir spontan

II. Sekarang
Kesimpulan : riwayat obstetri baik.

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

9. Riwayat Haid
- Menarche

: 14 tahun

- Lama menstruasi : 7 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali ( umur 21 tahun )

11. Riwayat Keluarga Berencana

(+) suntik

B.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup
Tanda Vital

Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x / menit

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu

: 36,7 0C

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT

: Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

: Gld.

Mammae

dalam

batas

normal,

areola

mammae

hiperpigmentasi (+/+)
Cor :
Inspeksi

: IC tidak tampak

Palpasi

: IC tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi

: Pengembangan dada ka = ki

Palpasi

: Fremitus raba dada ka = ki

Perkusi

: Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:
Inspeksi

: Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi

: Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi

: Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital

: Lendir darah (+) ,air ketuban (+)

Ekstremitas :

Oedema
-

Akral dingin
-

2. Status Obstetri
Inspeksi
Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah

: Kloasma gravidarum (+)

Thorax

: Glandula

mammae

hipertrofi

(+),

aerola

mammae

hiperpigmentasi (+)
Abdomen

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin,
memanjang, punggung kanan, kepala janin masuk panggul > 1/3
bagian, TBJ : 3700 gram, HIS (+) 2-3x/10/30-60/kuat.
Pemeriksaan Leopold
I

: teraba bagian keras, kesan kepala janin

II

: teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi

III : teraba bagian lunak dan bulat, kesan bokong janin

IV : kepala janin masuk panggul > 1/3 bagian
Perkusi

: Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah

uterus

Auskultasi : DJJ (+) 12-11-12/ 13-12-13/11-11-12/reguler

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+), peradangan
(-), tumor (-)

Ekstremitas :

Oedema
-

akral dingin
-

Pemeriksaan Dalam :
VT

: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio

lunak, mendatar, 5 cm, eff 60 %, presbo, kepala janin turun di H
III, Sacrum arah jam 3, KK (-), AK (+) jernih, tidak berbau, STLD
(+).

UPD

: promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba < 1/3 bagian
spina ischiadica menonjol tidak prominen
arcus pubis > 900
kesan : panggul normal

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah tanggal 22 Juni 2014

D.

Hb

: 12 gr/dl

GDS

: 105 mg/dL

Hct

: 34 %

Ureum

: 19 mg/dL

Eritrosit

: 3,8 x 106/uL

Creatinin

: 0,6 mg/dL

Leukosit

: 14,6 x 103/uL

Na

: 137 mmol/L

Trombosit

: 191 x 103/uL

: 4,0 mmol/L

Golongan Darah

: AB

Cl

: 109 mmol/L

PT

: 12,7

Albumin

: 3,6

APTT

: 26,3

SGOT

: 29 U/L

HbS Ag

: negatif

SGPT

: 17 U/L

KESIMPULAN

Seorang G2P1A0, 30 tahun, UK 39+6 minggu, riwayat obstetri baik, riwayat fertilitas
baik, teraba janin tunggal, intra uterin memanjang, presbo, kepala janin turun di Hodge
III.

E.

DIAGNOSA AWAL
Presbo, KPD 8 jam pada sekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif.

F.

PROGNOSA
Dubia

G. TERAPI
Mondok VK
Lanjut persalinan
Injeksi Viccilin 1gr/8 jam
Cek Lab lengkap
CST
Observasi 10
Evaluasi 2 jam lagi

Evaluasi tanggal 22 Juni 2014 jam 03.30

Diagnosis pasien berubah menjadi partus tak maju ec. Inersia uterus sekunder, presbo, KPD
14 jam pada sekundigravida h.aterm dp kala I fase aktif. Pasien masuk ke Ruang Operasi
untuk menjalani SCTP em + IUD. Lahir bayi : secara periabdominal, laki-laki, 3900 g, PB :
51 cm. LK/LD : 36/33, anus (+), AS : 8-9-10. Plasenta lahir periabdominal lengkap bentuk
cakram, ukuran 20x20x1,5 cm. Panjang tali pusat 50 cm.

Evaluasi 2 jam post operasi

Keadaan Umum

: baik, compos mentis, gizi cukup

Tanda vital

: T : 110/80 mmHg
N: 88x/menit
Rr: 20x/menit
T : 36,7OC

Mata

: Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor : dalam batas normal

Pulmo: dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), Tampak luka post op tertutup verban,

kontraksi baik

Genital

: Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

Dx

: Post SCTP em + Insersi IUD ai partus tak maju ec inersia

uteri sekunder pada presbo KPD 14 jam sekundipara hamil
aterm.

Tx

:
Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam

H. FOLLOW UP
Tanggal 22 Juni 2014
Keadaan umum : baik, CM
Tanda vital

: T = 120/70 mmHg
N = 80x/menit

Rr = 20x/menit
Suhu = 36,5 0C

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor

: dalam batas normal

Pulmo : dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi
baik, tampak luka bekas op tertutup verban

Genital

: Perdarahan (-), lochia (+)

Diagnosa

: Post SCTP em + Insersi IUD ai partus tak maju ec inersia uteri

sekunder pada presbo KPD 14 jam sekundipara hamil aterm.

Terapi

:
Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam
Drip Oxytosin - Methergin

Tanggal 23 Juni 2014

Keadaan umum : baik, CM

Tanda vital

: T = 120/80 mmHg
N = 80x/menit

Rr = 20x/menit
Suhu = 36,4 0C

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor

: dalam batas normal

Pulmo : dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi
baik

Genital

: Perdarahan (-), lochia (+)

Diagnosa

: Post SCTP em + Insersi IUD ai partus tak maju ec inersia uteri

sekunder pada presbo KPD 14 jam sekundipara hamil aterm DPH I.

Terapi

:
Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam
Inj Metronidazole 500 mg/8 jam