Anda di halaman 1dari 5

RESUME HARIAN

KEPERAWATAN ICU/ICCU

Nama/NIM

: Joko Tri Suharsono, S.Kep

Bangsal

: ICU

Hari/Tgl

: Senin/ 13 Juli 2009

Inisial Pasien

: Tn. B

Umur

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa Medis

No. RM : 004410

: Post Op. Craniotomy a/i Space Occlusion Lesion (SOL) Hari


ke-17

PRIMARY SURVEY

1. Breath (Pernafasan)
-

Tidak ada retraksi dinding dada


Bentuk dada simetris
Tidak ada nafas cuping hidung
Terdapat secret yang produktif
Suara/hembusan nafas dari hidung (+)
Terpasang Nasal kanul 4 liter/menit
RR = 37 x/menit
SpO2: 94%,
Suara nafas : bronkovesikuler

2. Blood (Kardiovaskuler)
-

Tekanan Darah : 137/71 mmHg


MAP : 98 mmHg
N : 82 x / menit
S : 36,8 0 C
Tidak ada sianosis, akral hangat, nadi teraba jelas dan kuat dengan irama
regular.

3. Brain (Persyarafan)
-

GCS : E4M6V5
Kesadaran : Compos Menthis
Tidak ada kejang
Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

4. Bladder (Perkemihan)
-

Terpasang DC Produktif
Jumlah cairan 600 cc

5. Bowel (Pencernaan)
-

Terpasang NGT
Bising usus (+) 14 x/menit
BAB 1x/hari konsistensi lembek
Mual (-)
Muntah ()
Ascites () Hepatomegali ()

6. Bone (Muskuloskeletal)
-

Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis, lordosis
maupun skoliosis
Terdapat luka bekas operasi craniotomy di daerah kepala
Turgor kulit baik
Akral hangat
Terpasang IVFD RL 500 ml pada tangan Kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

RENCANA KEPERAWATAN
No

Diagnosa Keperawatan

Bersihan

jalan

Tujuan Keperawatan

Rencana Keperawatan

Paraf

nafasSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 5 jam pasien akan Manajemen airway

tidak

efektifmenunjukan status pernafasan : pertukaran gas pada skala :


1 : Ekstrem
berhubungan
dengan
2 : Berat
obstruksi jalan nafas
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada tanggapan
Yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut :
Indikator

Awal

Tujuan
1 2 3 4

Terapi Oksigen
Respiratory monitoring
Airway suction

Kegelisahan sianosis dan dyspnea3


tidak ada
Mempunyai irama dan frekuensi2
pernafasan dalam rentang yang
normal
Mengeluarkan

sekresi

secara2

efektif
IMPLEMENTASI
Hari / Tanggal
Senin, 13/07/2009
09.30 WIB

Dx
1

Implementasi
Memonitor keadaan umum pasien

Respon
Keadaan umum pasien : Lemah
Kesadaran : Compos Menthis
GCS : E4M6V5

Paraf

10.00 WIB

10.15 WIB

10.30
11.00 WIB

1
1

11.10 WIB

11.15 WIB

11.20 WIB

Memantau kecepatan irama dan kedalaman usaha


bernafas
Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Memantau adanya pucat, sianosis dan akral pasien

12.00 WIB

Memonitor tanda-tanda vital

12.20 WIB

Monitor aliran Oksigen

13.00 WIB

Memonitor tanda-tanda vital

13.15 WIB
14.00 WIB

1
1

Memberikan bronkodilator
Memonitor tanda-tanda vital

14.05 WIB

Memberikan operan pasien kepada perawat jaga ICU

EVALUASI
1

DX 1
S:-

Memberikan terapi Nebulasi dengan NaCl + Ventolin


(1:1)
Mengatur posisi tidur yang dapat mempertahankan
patensi jalan nafas
Memberikan Oksigen melalui nasal kanul 5lt/menit
Memonitor tanda-tanda vital

Terapi Nebulasi masuk secara inhalasi


Pasien tidur dengan posisi head tilt chin
lift
Oksigen masuk, aliran lancar
Tanda-tanda vital : TD: 149/101 mmHg,
MAP: 101 mmHg, N: 103 x/mnt, R : 29
x/mnt dan S: 36,8 0C
Respirasi : 29 dengan irama nafas
regular, SpO2 : 97%
Suara nafas pasien : bronkovesikuler
Tidak terdapat sianosis dan akral pasien
hangat
Tanda-tanda vital : TD: 162/89 mmHg,
MAP: 119 mmHg, N: 174 x/mnt, R : 29
x/mnt dan SpO2 : 97%
Oksigen masuk melalui nasal kanul
5lt/menit, SpO2 : 96%
Tanda-tanda vital : TD: 152/77 mmHg,
MAP: 101 mmHg, N: 169 x/mnt, R : 33
x/mnt dan S: 36,3 0C
Memberikan obat bisolvon
Tanda-tanda vital : TD: 147/73 mmHg,
MAP: 97 mmHg, N: 102 x/mnt, R : 52
x/mnt, SpO2 : 98%, dan S: 36,3 0C
Perawat menerima operan

O : Tanda-tanda vital : TD: 123/65 mmHg, N: 72 x/mnt, R : 40 x/mnt dan S: 38,5 0C, pasien terpasang oksigen melalui NRM 8
lt/mnt, pasien terpasang mayo, suara nafas : bronkovesikuler
A:
Indikator

Awal

Kegelisahan sianosis dan dyspnea tidak ada 3


Mempunyai
irama
dan
frekuensi2
pernafasan dalam rentang yang normal
Mengeluarkan sekresi secara efektif
2
P : - Lanjutkan manajemen airway
- Terapi Oksigen
- Respiratory monitoring
- Airway suction

Saat ini
4
3
3

Tujuan
1 2 3 4

Anda mungkin juga menyukai