Anda di halaman 1dari 17

Format Pengkajian

Keperawatan Medikal Bedah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat

Tanggal Pengkajian

:..

Jam pengkajian

:..

1. Biodata :
a. Pasien

Nama

: ........

Umur

: ........

Agama

: ........

Pendidikan

: ........

Pekerjaan

: ........

Status Pernikahan

: ........

Alamat

: ........

Tanggal Masuk RS

: ........

Jam MRS

: ........

Diagnosa Medis

: ........

b. Penanggung Jawab

Nama

: ........

Umur

: ........

Agama

: ........

Pendidikan

: ........

Pekerjaan

: ........

Status Pernikahan

: ........

Alamat

: ........

Hubungan dengan

: ........

klien

2. Keluhan utama :
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

..
3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :

..

2) Riwayat Penyakit Dahulu :


1) Penyakit yang pernah dialami
a.

Kanak-kanak

b. Kecelaakan

c.

Pernah dirawat

d. Operasi

2) Alergi

3) Imunisasi

4) Kebiasaan

5) Obat-obatan
a.

Lamanya

b. Macam

:
:

3) Riwayat Penyakit Keluarga :

..
Genogram

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

4. Basic Promoting physiology of Health


1.

Aktivitas dan latihan


1) Sebelum Sakit
DS

2) Selama Sakit
DS

DO

2.

Tidur dan istirahat


a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

3.

Kenyamanan dan nyeri


a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

Data Subyektif
P

Data Obyektif

4.

Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Cairan, Elektrolit dan Asam Basa


a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

DO

1.

Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

1.

Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
:

DS

b. Selama Sakit
:

DS

DO

1.

Sensori, persepsi dan kognitif


a. Sebelum Sakit
:

DS

b. Selama Sakit
:

DS

DO

5. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum :
Kesadaran

GCS

Vital Sign

: TD
Nadi

: mmHg
: x/mnt

: Frekuensi

Irama
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

Kekuatan/isi :
Respirasi

: Frekuensi

: x/mnt

Irama

Suhu

: .oC

2) Kepala :
Kulit Kepala :
Rambut

Muka

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

3) Leher

4) Dada
a) Pulmo

: Bentuk

: Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

b) Cor

: Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

5) Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

Auskultasi :

6) Genetalia

:
:

DS

DO

7) Rectum

:
:

DS

DO

8) Ektremitas

DS

DO

6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :


Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
...........
cara mengatasinya :............
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
...................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: ................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: .............
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :............
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
...........
7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :, Jam :..
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Harga Normal

Satuan

Interpretasi hasil

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :


Tanggal :, Jam :..
Jenis Pemeriksaan

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

Hasil Bacaan

Kesan

Interpretasi hasil

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

8. Terapi Medis :
Jenis Terapi

Nama Obat

Dosis

Cairan IV
Obat parenteral
Obat peroral
Obat Topikal

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

10

Rute

Implikasi Keperawatan

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien

: ...

No. Register

Umur

Diagnosa Medis :...

Ruang Rawat :
TGL/JAM

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

Alamat

DATA FOKUS

:...

:
ETIOLOGI

11

PROBLEM

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

TGL/JAM

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

DATA FOKUS

ETIOLOGI

12

PROBLEM

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

TGL/JAM

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

DATA FOKUS

ETIOLOGI

13

PROBLEM

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

PRIORITAS DIAGNOSA

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

14

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN
Nama klien
Umur
Ruang
No

Diagnosa

:
:
:
Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

No. Register:..
Diagnosa Medis:..
Alamat :.

15

Rasionalisasi

Nama/TTD

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN
:
:
:

Nama klien
Umur
Ruang

No Dx

Tanggal

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

Jam

Implementasi

16

No. Register :..


Diagnosa Medis: ..
Alamat
:..

Evaluasi

Nama/TTD

Format Pengkajian
Keperawatan Medikal Bedah

Program Pendidikan Profesi Ners


Universitas Respati Yogyakarta

17