PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

REKAM MEDIK UMUM

NAMA LENGKAP PASIEN

: ________________________________________________________

NOMOR REKAM MEDIK

:________________________________________________________

MILIK PSPDG FK UNSRI

TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS

RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH

Diisi oleh petugas

DATA PRIBADI
Nama pasien

: .

Nama keluarga

: .

Tempat lahir/tgl lahir

: /.

Suku

: ..

Jenis kelamin

pria

wanita

Status perkawinan

kawin

belum kawin

Agama

Islam

Kristen

Alamat tetap

: ...

janda/duda
Katolik

Hindu

Budha

.
Alamat termudah dihubungi :
.
Telepon rumah/Hp

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

SD

SLTP

SLTA

Diploma

S1

S2/S3

Peserta Asuransi Kesehatan :

Riwayat Penyakit / Kelainan Sistemik

Penyakit/kelainan
sistemik
Alergi: debu, Dingin
Penyakit Jantung
Penyakit Tekanan Darah
Tinggi
Penyakit Kencing
Manis/Diabetes Melitus
Penyakit kelainan Darah
Penyakit Hepatitis
A/B/C/D/E/F/G
Kelainan Hati Lainnya

Ada

Disangkal

Penyakit/kelainan sistemik

Ada

Disangkal

HIV/AIDS
Penyakit pernapasan/paru
Kelainan pencernaan
Penyakit ginjal
Penyakit/kelainan kelenjar
ludah
Epilepsy

Petugas Pendaftaran

Palembang,
Yang Menerangkan

(....)

(.)

STATUS UMUM PASIEN

Rujukan
: ..
Keadaan Umum
: .....
Berat Badan
: ..kg
Tekanan Darah : ......mmHg
Tinggi Badan
: .cm
Nadi
: .../menit
Pernapasan
: .../menit
Pupil Mata
: .
ANAMNESIS
Keluhan Utama

...

Keluhan Tambahan

Riwayat perawatan gigi

Belum pernah dirawat
Pernah dirawat
: jelaskan
:
:

Kebiasaan Buruk
Riwayat Sosial

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Wajah
:
Simetri
Asimetri
Bibir
:
Sehat
ada kelainan
KGB Submandibula :
Kanan
:
tidak teraba
teraba (Lunak/Kenyal/Keras)
sakit
tidak sakit
Kiri
:
tidak teraba
teraba (Lunak/Kenyal/Keras)
sakit
tidak sakit
Kelenjar lainnya
:
KEADAAN UMUM INTRA ORAL
Debris
:
tidak ada
ada, regio :
Plak
:
tidak ada
ada, regio :
Kalkulus
:
tidak ada
ada, regio :
Perdarahan Papilla Interdental :
tidak ada
ada, regio :
Identifikasi Resiko Karies
:
pH Plak : ..
pH Saliva : ...
Gingiva
:
sehat
ada kelainan :
Mukosa
:
sehat
ada kelainan :
Palatum
:
sehat/normal
kelainan/anomali: ...
Lidah
:
sehat/normal
kelainan/anomali: ...
Dasar Mulut
:
sehat
ada kelainan :
Hubungan rahang
:
ortognati
retrognati
prognati
Kelainan gigi geligi
:
tidak ada
ada : ...
Lain-lain
: .
OHI-S
DI

CI

OHI-S = DI + CI
= ..........+..
= ...

Ket :

baik
sedang
buruk

PEMERIKSAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

Bukal
palatal

lingual
Bukal

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Radiologi

Laboratorium :

Panoramik
Sefalometrik
TMJ
Dental : Regio ....
Lain-lain .....
.

TEMUAN MASALAH

URUTAN PRIORITAS MASALAH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK

Tanggal

: ..

Nama Operator

: ..

NIM

: ...

Instruktur Klinik

(.)