RSU BENGKAYANG
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi
Jenis Informasi
1
Diagnosis
Tindakan Kedokteran
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Lain-lain
Informasi
Tanda/Paraf
dr.
Saksi I
Nama :
Saksi II
Nama :