LAMPIRAN II

PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH

NOMOR
: 810/ 3293 /BKD/2013
TANGGAL : 14 September 2013

CONTOH SURAT LAMARAN

KODE JABATAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA
:
JENIS KELAMIN
:
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
ALAMAT
:
NO. TELP. RUMAH / HP
:

KOBA, 16 SEPTEMBER 2013

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI BANGKA TENGAH
DI KOBA

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKAT SEBAGAI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI
BERIKUT :
1.
FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
2.
FOTOCOPY KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING / AK-1 ) DARI
DINAS TENAGA KERJA YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG.
3.
PAS PHOTO UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR.
4.
SURAT PERNYATAAN
5.
FOTOCOPY SURAT KEPUTUSAN PENGALAMAN KERJA (BILA ADA).

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN

TERIMA KASIH.

PELAMAR,
MATERAI RP 6.000,- TANDA TANGAN
( NAMA LENGKAP)

Catatan : (Surat lamaran ditulis tangan dengan hurup kapital/balok)

LAMPIRAN III
PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH
NOMOR
: 810/
/BKD/2013
TANGGAL :
September 2013

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ........................ tanggal ...........................................bulan September tahun dua ribu
tiga belas (......-09-2013),
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia dikenakan sanksi dan denda sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh
juta rupiah) untuk disetorkan ke Kas Daerah apabila saya mengundurkan diri setelah
dinyatakan lulus seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) maupun
setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Wilayah Pemerintah
Kabupaten Bangka Tengah
2. Bersedia untuk digantikan oleh urutan di bawah saya apabila saya mengundurkan
diri dari kelulusan seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
3. Bersedia ditempatkan dimana saja di wilayah Kabupaten Bangka Tengah apabila
saya lulus seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
5. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
6. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau
Pegawai Swasta;
7. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
8. Tidak akan mengajukan mutasi atau pindah dari Kabupaten Bangka Tengah dengan
alasan apapun sampai dengan masa pengabdian minimal selama 10 (sepuluh) tahun,
terhitung sejak pengangkatan saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
9. Bersedia diberhentikan dengan hormat jika mengajukan mutasi atau pindah dari
Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah dengan alasan apapun, apabila kurang dari
masa pengabdian selama 10 (sepuluh) tahun dengan membuat surat pengunduran
diri sebagai CPNS maupun sebagai PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bangka Tengah, apabila dikemudian hari terbukti bersalah dan tidak sesuai dengan
pernyataan di atas.
Disetujui oleh orang tua/wali/suami/istri

(Nama jelas)
...............................................
.....
Catatan : (Surat pernyataan diketik rapi dengan komputer)

Koba,
September 2013
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

..........................................

LAMPIRAN IV
PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH
NOMOR
: 810/ 3293 /BKD/2013
TANGGAL : 14 September 2013

A. Contoh Penulisan Amplop Lamaran :

(amplop coklat muda ukuran 35 x 25 cm)
(Muka Depan)

CPNS-1
Perihal
Jenis Formasi
Nama Jabatan
Kode Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
Kode Pendidikan

: Lamaran CPNS
: Tenaga Teknis
: Penyuluh KB
: 4132003
: S1 Komunikasi
: 5153000

Pengirim :
Nama
: ACHMAD AFANDI, SE.
Alamat
: Jl. Merpati No. 2 Rt.01 Rw.03 Air Itam
Pangkalpinang - 33101
No. Telp
: 081271441137

Kepada Yth :
BUPATI BANGKA TENGAH
PO BOX 33181 CPNS 2013
KABUPATEN BANGKA TENGAH
KODE POS 33181

B. Contoh Penulisan amplop balasan :

Penulisan Amplop Balasan Muka Depan
(amplop kecil tertutup ukuran 23 x 11 cm, yang dimasukkan ke amplop lamaran)
Pengirim : PO BOX 33181 CPNS 2013
KABUPATEN BANGKA TENGAH
KODE POS 33181

C. Contoh Penulisan Map Lamaran :

CPNS-2

PRANGKO

Kepada :
ACHMAD AFANDI, SE.
Jl. Merpati No. 2 Rt.01 Rw.03
Air Itam Pangkalpinang-33101
No. Hp : 081271441137

LAMPIRAN V
PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH
NOMOR
: 810/ 3293 /BKD/2013
TANGGAL : 14 September 2013

FORMULIR DATA PELAMAR

DATA DIRI
Nama Lengkap

: .........................................................................................................

No. KTP

: .........................................................................................................

Tempat Lahir

: .........................................................................................................

Tanggal Lahir

: Tgl

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki 2. Perempuan

Agama

: .........................................................................................................

Alamat

: ...............................................................................kode pos :.........

Telp

: ........................................................................................................

Hp

: .........................................................................................................

Alamat e mail

: .........................................................................................................

Bln

Thn

DATA LAMARAN
Nama Jabatan Yang Dilamar

:..............................................................................................

Kode Jabatan

: .............................................................................................

Kualifikasi Pendidikan

: .............................................................................................

Kode Tingkat Pendidikan

: .............................................................................................

Nama Sekolah /Akademi

/ Universitas

: .............................................................................................

Tahun Lulus

: .............................................................................................

Nilai rata-rata ijazah / IPK

: .............................................................................................

No. Ijazah

: .............................................................................................

No. Kartu Kuning

: .............................................................................................

Tanggal Kartu Kuning

: Tgl

Instansi yang mengeluarkan

: .............................................................................................

Bln

Thn

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah BENAR dan saya bersedia
menerima sanksi apabila melanggar pernyataan ini.*

Pangkalpinang, September 2013

Pelamar

(..................................................)