BAB III

STATUS PENDERITA
A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama

: Ny. UM

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Polokarto, Sukoharjo, Jawa Tengah

Status Pernikahan

: Menikah, 1 kali dengan suami selama 7 tahun

Tanggal Masuk

: 1 September 2014

No.RM

: 01266317

2. Keluhan Utama
Tensi tinggi pada kehamilan 8 bulan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G2P1A0 30 tahun, usia kehamilan 35 + 5 minggu datang dengan
keluhan tekanan darah tinggi pada kehamilan. Pasien merasa hamil usia 8
bulan lebih. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janin. Kencengkenceng teratur masih belum dirasakan. Pasien juga mengaku masih belum
merasakan rembes-rembes pada jalan lahirnya.
Sebelumnya pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan seperti
ini. Anak pertama pasien lahir normal dengan berat badan lahir 2500 gram
dan ditolong oleh bidan setempat. Pasien menikah satu kali kurang lebih 7
tahun yang lalu. Pasien menggunakan KB IUD setelah melahirkan anak
pertama selama 4 tahun.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sesak nafas

: Disangkal

b. Riwayat hipertensi

: Disangkal

c. Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

d. Riwayat DM

: Disangkal

e. Riwayat asma

: Disangkal

f. Riwayat alergi obat/makanan

: Disangkal

g. Riwayat minum obat selama hamil : Disangkal

h. Riwayat mondok

: Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Mondok

: Disangkal

b. Riwayat Hipertensi

: Disangkal

c. Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

d. Riwayat DM

: Disangkal

e. Riwayat Asma

: Disangkal

f. Riwayat Alergi Obat/makanan

: Disangkal

6. Riwayat Fertilitas
Baik

7. Riwayat Obstetri
I

: Perempuan, BBL : 2500 gram, lahir spontan, usia saat ini 7 tahun

II

: hamil sekarang

8. Riwayat Haid
a. Menarche

: 12 tahun

b. Lama menstruasi

: 7 hari

c. Siklus menstruasi

: 28 hari

9. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 7 tahun

10. Riwayat Keluarga Berencana

Memakai IUD setelah kelahiran anak pertama selama 4 tahun.

B.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Lemah, Compos mentis, Gizi cukup
o Tanda Vital

Tensi

: 170/110 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Respiratory Rate : 20 x/menit

: 36,7 0C

Suhu
o Kepala

: Mesocephal

o Mata

: Conjuctiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)

o THT

: Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

o Leher

: Pembesaran kelenjar tiroid (-)

o Thorax

:Normochest, retraksi (-)

o Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), Teraba janin tunggal intra uterine,
Memanjang, Punggung kiri, Presentasi kepala, Kepala belum masuk
panggul, Hiz (-), DJJ (+), TFU : 25 cm
o Genital

: VT v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mecucu

di belakang, AK (-), KK dan penunjuk belum dapat dinilai, darah (-),

discharge (-),
o

Ekstremitas

Oedema
-

Akral dingin
-

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

USG tanggal 1 September 2014

Tampak janin tunggal intra uterine, memanjang, punggung kiri,
presentasi kepala, DJJ (+), BPD : 8,3 ; AC : 292 ; fl : 59 ; EFBW : 1868
gram, plasenta insersi di korpus grade I-II,

tak tampak kelainan

kongenital.
2.

D.

Laboratorium tanggal 1 September 2014 :

Hemoglobin

: 17 gr/dl

Hematokrit

: 48 %

Antal Eritrosit

: 3,25 x 106/uL

Antal Leukosit

: 15,2 x 103/uL

Antal Trombosit

: 188 x 103/uL

SGOT

: 86 u/l

SGPT

: 128 u/l

LDH

: 714

Protein Urin

:+++

Natrium darah

: 134 mmol/L

Kalium darah

: 3,4 mmol/L

Clorida darah

: 108 mmol/L

HBsAg

: non reaktif

KESIMPULAN
Seorang G2P1A0 30 tahun, usia kehamilan 35 + 5 minggu datang dengan
keluhan tekanan darah tinggi pada kehamilan. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan janin tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, kepala belum
masuk panggul, DJJ(+), hiz (-). VT v/u tenang, dinding vagina dbn, portio
lunak mecucu di belakang, AK (-), KK dan penunjuk belum dapat dinilai,
darah (-), discharge (-),

Pemeriksaan lab Protein urin positif 3. Pemerikasaan lab Antal

Trombosit : 188 x 103/uL, SGOT : 86 u/l, LDH : 714. Pemeriksaan USG
didapatkan kesan saat ini janin tunggal IU dalam kondisi baik

E.

DIAGNOSA AWAL
PEB partial HELLP syndrome pada sekundigravida hamil preterm belum
dalam persalinan.

F.

PROGNOSA
Dubia ad bonam

G. TERAPI
1. SCTP Emergency
2. Protap PEB
a. O2 3 lpm
b. Infus RL 12 tpm
c. Pasang DC lakukan Balance cairan
d. Injeksi MgSO4 40 % 8 mg (4mg boka, 4 mg boki)
e. Nifedipin 3 x 10 mg
3. Injeksi Ceftriaxone 1 gram
H. OUTCOME

Pukul 00.30 : Lahir bayi per abdominal laki-laki berat 2000 gram, Panjang
badan 42 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 26 cm, anus +.
APGAR SCORE
Denyut Jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna

1
2
1
1
1
1
6

5
2
2
1
1
1
7

10
2
2
2
1
1
8

Pukul 00.35 lahir placenta per abdominal kesan lengkap ukuran 20 x 20 x

1,5.

FOLLOW UP
Tanggal

2 September 2014

3 September 2014

4 September 2014

Subjektif

Nyeri diluka bekas operasi

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Objektif

P2A0, 30 tahun

P2A0, 30 tahun

P2A0, 30 tahun

Pemeriksaan

KU: sedang, CM, gizi

KU: sedang, CM, gizi

KU: sedang, CM, gizi kesan

Fisik

kesan cukup

kesan cukup

cukup

VS: TD: 140/90 mmHg

VS: TD: 130/90 mmHg

VS: TD: 120/80 mmHg

N: 90x/menit

N: 80x/menit

N: 80x/menit

RR: 24x/menit

RR: 20x/menit

RR: 20x/menit

t: 36,9C

t: 36,5C

t: 36,5C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax: cor/pulmo dbn

Thorax: cor/pulmo dbn

Thorax: cor/pulmo dbn

Abdomen: tampak luka op

Abdomen: tampak luka op

Abdomen: tampak luka op

tertutup kasa verban,

tertutup kasa verban,

tertutup kasa verban,

peristaltik (+), supel, nyeri

peristaltik (+), supel, nyeri

peristaltik (+), supel, nyeri

tekan (-), TFU 2 jari

tekan (-), TFU 2 jari

tekan (-), TFU 2 jari

dibawah pusat, kontraksi

dibawah pusat, kontraksi

dibawah pusat, kontraksi

(+), bising usus (+).

(+), bising usus (+).

(+), bising usus (+).

Genital:

Genital:

Genital:

Inspekulo: darah (-),

Inspekulo: darah (-), lochia

Inspekulo: darah (-), lochia

lochia (+)

(+)

(+)

Pemeriksaan

Lab Darah :

Penunjang

HB: 15g/dl; Hct: 42%; AL:

32,6 ribu/ul; AT: 190
ribu/ul; AE: 4,64 juta/ul;
SGOT: 86 u/l; SGPT: 126
u/l; LDH: 714 ;

Assessment

post SCTP-em + insersi

post SCTP-em + insersi

post SCTP-em + insersi IUD

IUD hari ke I atas indikasi

IUD hari ke I atas indikasi

hari ke I atas indikasi PEB

PEB Partial HELLP

PEB Partial HELLP

Partial HELLP Syndrome

Syndrome pada

Syndrome pada

pada sekundipara hamil

sekundipara hamil preterm

sekundipara hamil preterm

preterm dengan Leukositosis

dengan Leukositosis (AL :

(AL : 32,6 ribu/ul)

32,6 ribu/ul)
Terapi

O2 3 lpm

Inf RL 12 tpm

Medikasi Luka Operasi

Inf RL 12 tpm

Inj. Ampicillin 1g/8jam

Inf RL 12 tpm

 Inj. Ceftriaxone 2
gr/24 jam
Inj. Metronidazol

Inj. Gentamicin
80mg/12jam
Inj. Metronidazol

500mg/8jam

500mg/8jam

Inj. Ketorolac

Zink 2x20 mg

1amp/8jam

Vit E 2 x 200 mg

Zink 2x20 mg

5 September 2014

6 September 2014

Subjektif

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Objektif

P2A0, 30 tahun

P2A0, 30 tahun

Pemeriksaan

KU: sedang, CM, gizi

KU: sedang, CM, gizi

Fisik

kesan cukup

kesan cukup

VS: TD: 130/90 mmHg

VS: TD: 130/90 mmHg

N: 80x/menit

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

RR: 20x/menit

t: 36,5C

t: 36,5C

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Thorax: cor/pulmo dbn

Thorax: cor/pulmo dbn

Abdomen: tampak luka op

Abdomen: tampak luka op

tertutup kasa verban,

tertutup kasa verban,

peristaltik (+), supel, nyeri

peristaltik (+), supel, nyeri

tekan (-), TFU 2 jari

tekan (-), TFU 2 jari

dibawah pusat, kontraksi

dibawah pusat, kontraksi

(+), bising usus (+).

(+), bising usus (+).

Genital:

Genital:

Inspekulo: darah (-),

Inspekulo: darah (-), lochia

lochia (+)

(+)

Pemeriksaan

Lab Darah :

Penunjang

HB: 12,2g/dl; Hct: 26%;

AL: 20,8 ribu/ul; AT: 233
ribu/ul; AE: 2,80 juta/ul;
SGOT: 40 u/l; SGPT: 48
u/l; LDH: 597 ;Ur : 28 ;

Inj. Gentamicin
80mg/12jam
Inj. Metronidazol
500mg/8jam
Zink 2x20 mg
Vit E 2 x 200 mg

Vit E 2 x 200 mg

Tanggal

Inj. Ampicillin 1g/8jam

Cr: 0,7 ; Na : 132 ; K: 3,1;

Cl: 110
Assessment

Terapi

post SCTP-em + insersi

post SCTP-em + insersi

IUD hari ke I atas indikasi

IUD hari ke I atas indikasi

PEB Partial HELLP

PEB Partial HELLP

Syndrome pada

Syndrome pada

sekundipara hamil preterm

sekundipara hamil preterm

dengan Leukositosis (AL :

dengan Leukositosis (AL :

20,8 ribu/ul)

20,8 ribu/ul)

Lepas Infus dan DC

Medikasi luka operasi

Cefadroxil 2 x 500 mg

BLPL

Metronidazol 3 x 500

Cefadroxil 2 x 500 mg

mg
Zink 2x20 mg

Metronidazol 3 x 500
mg

Vit E 2 x 200 mg

Zink 2x20 mg

Vit C 2 x 1

Vit E 2 x 200 mg
Vit C 2 x 1