Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN KASUS

PERIAPENDIKULER
INFILTRAT
Disusun oleh:
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana
11-2011-245

Pembimbing :
dr. Budi Suanto, Sp. B

IDENTITAS
Nama : Ny. S

No RM : 11.71.34

Tempat Tanggal Lahir : Lampung, Juni Suku Bangsa : Jawa


1986
Usia : 37 Tahun

Agama : Muslim

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Dusun III, srimenanti Bandar Status


Sribawaono, Lampung Timur

Menikah

Pernikahan

Sudah

ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis
2013 Jam: 6.00 WIB
Keluhan Utama :
Nyeri pada perut kanan bawah
Keluhan Tambahan :
Mual, muntah.

Tanggal : 27 Juli

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan
bawah sejak 17 hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan
di daerah ulu hati, lama kelamaan rasa nyeri
dirasakan makin tajam dan menjalar sampai ke perut
kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan
nyeri terasa hebat sehingga menyebabkan pasien
tidak bisa beraktivitas dan sulit untuk tidur. Nyeri
bertambah hebat apabila pasien berjalan, BAB serta
duduk. Keluhan ini disertai mual, muntah (1x) dan
nafsu makan menurun. Benjolan pada perut kanan
bawah disadari pasien sejak 2 hari yang lalu.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengaku sudah berobat ke mantri dan
diberikan obat maag dan obat penurun panas. Pasien
mengaku dipijat sebanyak 2 kali yang terakhir satu
hari SMRS. Karena tidak kunjung sembuh pasien
memeriksakan diri ke spesialis kandungan dan
dilakukan USG. Riwayat panas badan (+), naik turun.
BAB mencret, tidak ada darah dan lendir. BAK lancar.
BAB/ BAK terasa sakit/ panas. Masih mengalami
menstruasi (+).

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tidak


ada.
Pasien sering terkena maag.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak

ada anggota keluarga yang mengalami gejala


serupa dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS UMUM
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis. GCS 15.
Keadaan Gizi : Baik
Tanda - tanda vital
:
TD : 90 / 60 mmHg
N : 80x / menit
RR : 20x /menit
S : 37,5 OC
Kepala
: Normocephali, distribusi rambut merata.
Mata
: KA -/-, SI -/-, pupil isokor diameter 3 mm, RC +/+,
eksoftalmus -/- .
Telinga
: Normotia, tidak ada darah dan pus.
Hidung
: Normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak
ada pus, tidak ada sekret.
Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis.
Leher
: Tidak teraba pembesaran KGB dan tyroid.

PEMERIKSAAN FISIK
Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis.
Leher
: Tidak teraba pembesaran KGB & tyroid,
Bruit (-).
Paru
: Suara nafas vesikuler, wheezing (-), rhonki
(-).
Jantung
: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-).
Ekstremitas: Akral hangat, edema (-).

PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi
: Distensi (+), Darm Contour (-), darm steifung
(-), tampak peninggian pada kuadran kanan
bawah,hiperemi (-), jejas (-)
Palpasi
: Defans muskular (+), Rovsing sign (+),
Blumberg sign (+), Nyeri tekan titik Mc Burney (+), nyeri
lepas(+), Teraba massa pada kuadran kanan bawah
ukuran 5x3cm, konsistensi padat, permukaan rata dan
tidak berbenjol-benjol, hepar dan lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba.
Perkusi
: Timpani pada semua kuadran kecuali pada
lokasi massa (redup).
Auskultasi : Bising Usus (+) normoperistaltik

STATUS LOKALIS
STATUS LOKALIS
Inspeksi
: Distensi (+), Daram Contour (-), darm
steifung (-), tampak peninggian pada kuadran kanan
bawah, hiperemi (-), jejas (-)
Auskultasi : BU (+) N.
Palpasi
: Defans muskular (+), Rovsing sign (+),
Blumberg sign (+), Nyeri tekan titik Mc Burney (+), nyeri
lepas (+), Teraba massa pada kuadran kanan bawah uk.
5x3 cm, konsistensi padat, permukaan rata dan tidak
berbenjol-benjol, hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba.
Perkusi
: Nyeri ketok (+) pada kuadran kanan bawah,
timpani pada semua kuadran kecuali pada lokasi massa
(redup).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diperiksa tanggal 26 Juli 2013, jam 23.15 WIB


Pemeriksaan Darah Lengkap

Hb : 12,2 g/dl (L : 12-17, P : 11 15 g/dl)


Ht : 38, % (37-54%)
Eritrosit : 4,16 juta/ul (3,5-5,5)
Trombosit : 312.000 /uL (150.000 350.000 /ul)
Lekosit : 15.800 /uL (5000 10.000 /uL)
Segmen : 81% (50 70%)
Limfosit : 12% (20 40%)
Monosit : 7% (2 8%)
MCHC : 33 g/dl (31-36 g/dl)
MCH : 29 pg (27-32 pg)
MCV: 90 fl (77-94 fl)
MPV : 11 fl (6-12 fl)
Gambaran eritrosit : Normal
Trombosit : Cukup

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diperiksa tanggal 26 Juli 2013, jam 23.15 WIB
Hemostasis

PT : 11,7 detik (9,7 - 13,1 detik)


APTT : 34,3 detik (25,5 42,1 detik)

Kimia Darah
Diabetes
Glukosa Sewaktu: 88 mg/dl (70-200 mg/dl)

Elektrolit
Sodium / Na: 140 Meq / L (137-150 Meq / L)
Potasium / K: 3,8 Meq / L (3,6-5,2 Meq / L)

Fungsi hati
SGOT: 31 u/L (L: < 38; P: < 32)
SGPT: 40 u/L (L: 9-36; P: 9-43)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diperiksa tanggal 26 Juli 2013, jam 23.15 WIB
Ginjal-hipertensi

Urea: 22 mg/dL (10-50 mg/dL)


BUN: 10 mg /dL (6-20 mg /dL)
Creatinin: 0,72 mg /dL (L: < 1,3 ; P: < 1,1)

Diperiksa tanggal 27 Juli 2013, jam 00.44 WIB


Imunoserologi

Hepatitis
HBsAg

Non Reaktif (non reaktif)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ULTRASOUNOGRAFI
Di periksa pada tanggal 26 Juli 2013 pada pukul 18.00 WIB

RESUME
Pasien wanita berumur 37 tahun dating ke RSI
dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak 17
hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan di daerah ulu hati,
kemudian nyeri dirasakan makin tajam dan menjalar
sampai ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus
menerus dan nyeri terasa hebat sehingga menyebabkan
pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri disertai mual, muntah
(1x) dan nafsu makan menurun. Benjolan pada perut
kanan bawah disadari pasien sejak 2 hari yang lalu.
Pasien mengaku sudah berobat ke mantri dan diberikan
obat maag dan obat penurun panas. Pasien mengaku
dipijat sebanyak 2 kali yang terakhir satu hari SMRS.

RESUME
Riwayat panas badan (+), naik turun. BAB
mencret, tidak ada darah dan lendir. BAK lancar.
BAB/ BAK terasa sakit/ panas. Masih mengalami
menstruasi (+). Pada pemeriksaan fisik di dapatkan
TD: 90/60 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit,
Suhu: 37,5oC. Hasil laboratorium didapatkan
Lekosit : 15.800 /uL, Segmen : 81%. Pasien sudah
di USG dengan hasil tampak adanya infiltrat.

WORKING DIAGNOSIS
Periappendikular Infiltrat
Dasar diagnosis:
Nyeri tekan pada region inguinalis kanan.
Teraba massa lunak dengan permukaan rata.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit
dan LED meningkat.
Pada pemeriksaan USG di dapatkan kesan
periapendikular infiltrat.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Appendisitis Akut
Dasar diagnosis :
Nyeri tekan perut kanan bawah.
Terdapat leukositosis dan peningkatan LED.
Dasar yang tidak mendukung :
Adanya massa pada region inguinal kanan
USG menunjukkan kesan periapendikular infiltrate
Tumor Sekum
Dasar diagnosis :
Nyeri pada perut kanan bawah.
Dasar yang tidak mendukung :
Pada tumor sekum akut, massa nya mobile.
Tidak ada gangguan BAB.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Kehamilan Ektopik Terganggu
Dasar diagnosis :
Nyeri pada perut kanan bawah.
Dasar yang tidak mendukung :
Siklus Haid normal, tidak dalam keadaan hamil
Tidak ada perdarahan

PEMERIKSAAN ANJURAN

USG Abdomen

Hitung Darah Lengkap

Elektrokardiogram

Foto sinar-x dada

Biopsi PA

CnS Pus

PENATALAKSANAAN
Non-medika mentosa
Bed rest
Puasa kecuali obat untuk rencana operasi
IVFD RL 500 cc/8 jam
Appendictomy

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Antibiotik Ceftriaxone 2x1 gr IV
Analgetik Ketoprofen Supp 1
Ranitidin injeksi 2x1 amp
Antiemetik odansentron 1 amp (jika mual)

FOLLOW UP
Tanggal 28 Juli 2013
S: Nyeri dibagian bekas operasi, mual (-), muntah (-), BAB sudah 1
kali
O: KU: tampak sakit sedang Kesadaran :Compos Mentis
TD: 120/70 mmHg
N: 76x / menit
RR: 20x/menit
S: 37.10C
Status lokalis : region abdomen
Inspeksi
: tampak luka terbalut verban rapi, tidak ada rembesan
darah dan terpasang drain.
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+)
Perkusi : Tympani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
A: Post operasi laparotomy dan evakuasi pus hari ke-1
P: - Bed rest
- Antibiotik lanjut Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Antiemetik Narfoz 2x1 amp
- Antipiretik Fevrin 500 mg 3x1 tab
- Analgesik Farpain 3x1 amp

FOLLOW UP
Tanggal 29 Juli 2013
S : nyeri dibagian operasi berkurang, mual (+), lemas (+), nafsu makan
dan minum menurun
O : KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis
TD: 100/70 mmHg
N: 84x / menit
RR: 20x/menit
S: 36.20C
Status lokalis : region abdomen
Inspeksi
: tampak luka terbalut verban rapi, tidak ada rembesan darah
dan terpasang drain.
Palpasi
: Supel, Nyeri tekan (+)
Perkusi
: Tympani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
A: Post operasi laparotomy dan evakuasi pus hari ke-2
P: - Mobilisasi duduk
- Aff drain jika tidak ada darah yang keluar lagi
- Antibiotik lanjut Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Antiemetik Narfoz 2x1 amp
- Antipiretik Fevrin 500 mg 3x1 tab (jika demam)
- Analgesik Farpain 3x1 amp

FOLLOW UP
Tanggal 30 Juni 2013
S : Nyeri berkurang, mual (-), lemas (-), nafsu makan baik
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos
Mentis
TD: 100/80 mmHg
N: 80x / menit
RR: 22x/menit
S: 36.00C
Status lokalis : region abdomen
Inspeksi
: tampak luka terbalut verban rapi, tidak ada
rembesan darah dan terpasang drain.
Palpasi
: Supel, Nyeri tekan (+)
Perkusi
: Tympani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi
: Bising usus (+) normal

FOLLOW UP
Bakteri
Kultur dan sensitifitas pus
Tumbuh sedikit bakteri coliform
CIP = Ciprofloxacin 5 Mcg
TIC = Ticarcillin 75 Mcg
AN = Amikasin 30 Mcg
AM = Ampicillin 10Mcg
CAR = Carbenicillin 100 Mcg
CTX = Cefotaxim 30 Mcg
KF = Cephalothin 30 Mcg
C = Chlorampenicol 30 Mcg
DA = Clindamycin 2 Mcg
E = Erytromycin 15 Mcg
GM = Gentamycin 10 Mcg

S 17
S 17
S 20
R
S 20
S 18
S 16
S 25
S 16
S 19
S 16

FOLLOW UP

K = Kanamycin 10 Mcg
S 20
NET = Netilmycin 30 Mcg
S 19
P = Penicillin G 10 Mcg
R
S = Streptomycin 1 Mcg
S 20
SXT = Sulphamethoxazole /
S 18
Trimetroprim 25 Mcg
TE = Tetraciclin 30 Mcg
S 16
AMC = Amoxicillin / Clavulanic
S 20
acid 30 Mcg
CZ = Cefazolin 30 Mcg
S 15
CXM = Cefuroxim 30 Mcg
S 17
CAZ = Ceftazidim 30 Mcg
S 18
CFR = Cefadroxil 30 Mcg
S 19
SAM=Ampicillin/Sulbactam20McgS 18

FOLLOW UP
CRO = Ceftriaxon 30 Mcg
S 20
MEM = Meropenem 10 Mcg
S 22
ZOX = Ceftizoxim 30 Mcg
S 20
TZP=Piperazillin/Taxobactam110McgS 21
FEP = Cefepime 30 Mcg
S 21
FOS = Fosfomycin 50 Mcg
S 18
MXF = Moxifloxacin 5 Mcg
S 23
CFP = Cefopherazone 30 Mcg
S 15

FOLLOW UP
Tumbuh Sedikit Bakteri Nesseria
CIP = Ciprofloxacin 5 Mcg
TIC = Ticarcillin 75 Mcg
AN = Amikasin 30 Mcg
AM = Ampicillin 10Mcg
CAR = Carbenicillin 100 Mcg
CTX = Cefotaxim 30 Mcg
KF = Cephalothin 30 Mcg
C = Chlorampenicol 30 Mcg
DA = Clindamycin 2 Mcg
E = Erytromycin 15 Mcg
GM = Gentamycin 10 Mcg

S 16
S 16
S 16
R
S 18
S 20
R
R
R
S 20
R

FOLLOW UP

K = Kanamycin 10 Mcg
NET = Netilmycin 30 Mcg
P = Penicillin G 10 Mcg
S = Streptomycin 1 Mcg
SXT = Sulphamethoxazole /
Trimetroprim 25 Mcg
TE = Tetraciclin 30 Mcg
AMC = Amoxicillin / Clavulanic
acid 30 Mcg
CZ = Cefazolin 30 Mcg
CXM = Cefuroxim 30 Mcg
CAZ = Ceftazidim 30 Mcg
CFR = Cefadroxil 30 Mcg
SAM=Ampicillin/Sulbactam20 Mcg S 17

S 17
S 16
R
S 18
S 22
R
S 18
S 20
S 16
S 15
S 16

FOLLOW UP
CRO = Ceftriaxon 30 Mcg
S 20
MEM = Meropenem 10 Mcg
S 17
ZOX = Ceftizoxim 30 Mcg
S 18
TZP =Piperazillin/Taxobactam110McgS 19
FEP = Cefepime 30 Mcg
S 20
FOS = Fosfomycin 50 Mcg
S 17
MXF = Moxifloxacin 5 Mcg
S 18
CFP = Cefopherazone 30 Mcg
S 20

FOLLOW UP
A: Post operasi laparotomy dan evakuasi pus hari ke3
P: - Antibiotik lanjut Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Antiemetik Narfoz 2x1 amp
- Antipiretik Fevrin 500 mg 3x1 tab (jika demam)
- Analgesik Farpain 3x1 amp
- Pasien boleh pulang

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Ad Bonam.
: Ad Bonam.
: Ad Bonam.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

DEFINISI
Tahap patologi apendisitis yang dimulai di
mukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding
apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama
Usaha pertahanan tubuh dengan membatasi
proses radang dengan menutup apendiks dengan
omentum, usus halus, atau adneksa sehingga
terbentuk massa periapendikular.

PATOFISIOLOGI
Sumbatan di bagian proximal obstruksi lumen
Sekresi mukosa distensi (mual, muntah)
Pertumbuhan bakteri di dalam lumen distensi
Peningkatan tekanan organ > tekanan vena dan
aliran kapiler kongesti kapiler
Terjadi gangguan aliran limfatik menambah
distensi
Apendix ditutupi oleh omentum, usus halus,
adneksa periapendikuler mass

GEJALA KLINIS
Periapendikular infiltrat didahului oleh keluhan
appendisitis akut yang kemudian disertai adanya
massa periapendikular.
Gejala apendisitis akut

PENATALAKSANAAN
Appendiktomi
Cito akut, abses & perforasi
Elektif kronik

PENATALAKSANAAN
Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat)
Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg)
Diet rendah serat
Antibiotika spektrum luas
Metronidazol
Monitor : Infiltrat, tanda-tanda peritonitis
(perforasi), suhu tiap 6 jam, LED, bila baik
mobilisasi pulang

PENATALAKSANAAN
Masa apendiks dengan proses radang yang masih
aktif dengan ditandai dengan
Suhu tubuh tinggi dan KU pasien masih terlihat
sakit
Pemeriksaan lokal abdomen kuadran kanan
bawah masih jelas terlihat tanda-tanda peritonitis
Laboratorium masih terdapat leukositosis dan
pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri
Operasi segera karena dikuatirkan akan terjadi
abses

PENATALAKSANAAN
Masa apendiks dengan proses radang yang telah
yang telah mereda dengan ditandai dengan
Umumnya pasien berumur 5 tahun atau lebih
Keadaan umum telah membaik dengan tidak
terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi
Pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak ada
tanda2 peritonitis dan hanya teraba massa
dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan
Leukosit dan hitung jenis normal
Terapi konservatif, pemberian antibiotik dan
beristirahat di tempat tidur, setalah 6 minggu baru
dlakukan apendiktomi

THANK
YOU
^.^