STATUS THT

Dokter Pembimbing :
Dokter Muda/NIM

Tanggal

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama

2. Umur

3. Jenis Kelamin

4. Agama

5. Alamat

6. Pekerjaan

7. Suku/ras

8. No. RM

KELUHAN UTAMA

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V.

PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran

Keadaan umum

Tanda vital
Tekanan darah

Frekuensi nadi

VI.

Frekuensi napas

Suhu

Thorax

Jantung

Paru-paru (C/P)

Abdomen

PEMERIKSAAN THT
1. Hidung
Dextra

Sinistra

Dextra

Sinistra

Gambar

Cavum nasi
Discharge
Concha inferior
Meatus nasi medius
Meatus nasi inferior
Septum nasi
Provokasi lesi
Nyeri pada daerah
Sinus frontalis
Sinus maksilaris
Sinus sfenoidalis
Sinus ethmoidalis
Os nasal
Lain-lain
2. Telinga

Daun telinga
Canalis auricularis
Membrane timpani
Tragus pain
Hearing loss
Discharge
Tes Pendengaran:
Pemeriksaan Rinne
Pemeriksaan Weber
Pemeriksaan Swabach
3. Mulut
a. Bibir

b. Ginggiva

Gambar

c. Gigi

d. Lidah

e. KGB

4. Tenggorok
Dextra
Tonsil
Faring
Adenoid
Lain-lain

VII.

RESUME
Anamnesis

Pemeriksaan

VIII.

IX.

X.

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS

TERAPI
1. Non operatif

Sinistra

2. Operatif

XI.

PROGNOSIS

TTD Chief Residen

TTD Dokter Pembimbing