Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Universitas Hasanuddin

Pembimbing
dr. Suwarti R
Pembimbing baca:
dr.Suryana Nawing

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
TGL. Lahir
Umur
Alamat
No. Rekam medik
Tanggal periksa
Nama RS

: Tn. P
: Laki-laki
: 20 Agustus 1953
: 60 tahun
: gowa
: 629676
: 24 September 2013
: RSUP. DR. Wahidin
Sudirohusodo

Anamnesis
Keluhan Utama
: Sesak napas
Anamnesis Terpimpin
:
Dialami sejak 2 tahun dan memberat +
2 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit,
sesak dirasakan memberat ketika beraktivitas
dan berkurang jika berbaring dan berhenti
melakukan aktivitas, sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan posisi, terbangun pada malam hari
karena sesak (-). Riwayat tidak dapat tidur
dengan satu bantal (-)
Batuk(+) dialami sejak 1 tahun yang lalu, lendir
(+),warna putih, darah(-).Riwayat batuk darah(-)
s

Nyeri dada (+) dialami bersamaan saat sesak,

seperti ditekan dan tidak menjalar, nyeri saat
menarik napas(-)
Demam (+) hilang timbul sejak 1 tahun terakhir,
menggigil (-)
Nyeri kepala (-), pusing (-)
Nyeri menelan (-), sulit menelan (-)
Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-)
, perut terasa kembung

Nafsu makan berkurang (+) dialami 1 bulan yang

lalu
Penurunan berat badan 2 kg dalam waktu 2 bulan
terakhir
Keringat pada malam hari (-)
BAB = lancar, warna kuning, BAK = lancar, warna
kuning
Riwayat penyakit sebelumnya : pernah mengalami
penyakit dengan keluhan yang sama pada tahun
1994, berobat 6 bulan (-), Riwayat HT (-), riwayat
DM (-).

RS. Pelamonia selama 5 hari Riwayat sosial :

merokok (+), selama 20 tahun yang lalu dan
telah berhenti sejak 5 tahun yang lalu, 1
bungkus/hari. Alkohol (-)
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
Riwayat kontak dengan penyakit keluhan yang
sama (-)

Status present
Sakit sedang/ gizi kurang/ composmentis

Tanda vital dan antropometri

Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 88 x/ menit
Pernapasan : 30x/menit, Tipe :

Thorakoabdominal
Suhu
: 36,5 C
BB
: 48 kg
TB
: 170 cm
IMT
: 16,6 kg/m

Pemeriksaan fisis

Kepala
Ekspresi
: normal
Simetris muka
: simetris kiri=kanan
Deformitas
: Rambut
: hitam, keriting, sukar dicabut
Mata
Eksoftalmus/enoftalmus
: -/ Gerakan
: dalam batas normal
Tekanan bola mata
: tidak dilakukan
pemeriksaan
Kelopak mata
: dalam batas normal
Konjunctiva
: anemis (-/-)
Kornea
: jernih
Sklera
: ikterus (-/-)
Pupil
: isokor, d= 2,5:2,5 mm

 Telinga
Pendengaran
: dalam batas normal
Tophi
: (-)
Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan
: (-)
Sekret
: (-)
Mulut
Bibir
: sianosis (-)
Gigi
: normal, caries (-)
Gusi
: normal, perdarahan (-)
Lidah
: kotor (-)
Tonsil
: T1-T1, hiperemis (-)
Faring
: hiperemis (-)

 Leher
Kelenjar getah bening

Kelenjar gondok
DVS
Pembuluh darah
Kaku kuduk
Tumor
Dada
Inspeksi
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Sela iga

: tidak ada
pembesaran
: tidak ada pembesaran
: R-2 cmH2O
: tidak ada kelainan
: (-)
: (-)
: Barrelchest, pergerakan
napas simetris kiri sama
dengan kanan.
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: melebar

 Paru
Palpasi :
Fremittus raba
Nyeri tekan
Massa tumor

: vocal fremitus kiri dan kanan sama

: (-)
: (-)

Perkusi
Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru hepar : ICS VI kanan depan

Auskultasi
Bunyi pernapasan : vesikuler, Bunyi tambahan: Rh (+/+),
wh (+/+)

 Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Perut
Inspeksi
Palpasi
Hepar
Lien
Ginjal

Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak teraba
: pekak, batas jantung kesan
normal
: BJ I/II murni reguler, bising (-)
: datar, ikut gerak napas
: tidak teraba
: tidak teraba
: tidak teraba

: timpani (+)
: peristaltik (+) kesan normal

 Punggung/paru belakang

Inspeksi

: Gerakan napas simetris kiri

sama dengan kanan.
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa tumor (-)
vocal fremitus kiri sama dengan
kanan
Perkusi
:
Batas paru belakang kanan : setinggi Vertebra
Th.X
Batas paru belakang kiri
: setinggi vertebra
ThXI
Nyeri ketok
: (-)
Auskultasi
: BP : vesikuler,
bt: Rh (+/+)
Wh (+/+)
Lain-lain
: (-)

 Alat Kelamin
Anus dan rektum

dipemeriksaan
Ekstremitas
Laboratorium

: tidak dilakukan
pemeriksaan
: tidak dilakukan

: edema -/-, deformitas -/: Darah rutin, SGOT, SGPT,

Ureum, Creatinin.
Pemeriksaan penunjang lainnya : Spirometri
AGD
foto thorax

Bronkhitis
Emfiema pulmonum

 Assessment

PPOK Eksaserbasi Akut

Planning
Pengobatan
Diet tinggi protein, tinggi kalori
O2 2-4 liter/menit
Salbutamol sulfat 2,5 mg + Ipratropium
bromide 0,5 mg/8 jam/nebulisasi
Lactulosa syrup 3dd1C
Rencana pemeriksaan
Sputum BTA 3x, gram, jamur
Kultur MTB
Spirometri
Foto thorax

Prognosis
Ad Functionam

: dubia
Ad Sanationam : dubia
Ad vitam
: dubia

Seorang laki-laki, masuk rumah sakit dengan

keluhan dyspneu, dialami sejak 2 tahun terakhir dan
memberat 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah
sakik, dyspneu deffort (+), dyspneu tidak dipengaruhi
cuaca dan posisi, paroxsismal nocturnal dyspneu (-).
Riwayat tidak dapat tidur dengan 1 bantal (-). Batuk (+)
dialami sejak 1 tahun yang lalu, sputum (+), warna
putih, darah (-). Riwayat hemoptoe (-). Chest pain (+)
dialami bersamaan saat dyspneu, seperti ditekan dan
tidak menjalar. Febris (-), riwayat febris (+) intermitten
sejak 1 tahun terakhir, menggigil (-). Nausea (+),
vomitting (-), epigastric pain (-). Anoreksia (+) dialami 1
bulan yang lalu. Penurunan berat badan 2 kg dalam
waktu 2 bulan terakhir. Keringat pada malam hari (-). BAB
= lancar,warna kuning, BAK = lancar

Riwayat penyakit sebelumnya : pernah mengalami

penyakit dengan keluhan yang sama pada tahun
1994, berobat 6 bulan (-), Riwayat HT (-), riwayat
DM (-).
Riwayat pengobatan sebelumnya : rawat inap di
RS. Pelamonia selama 5.
Riwayat sosial : merokok (+), selama 20 tahun
yang lalu dan telah berhenti sejak 5 tahun yang
lalu, 1 bungkus/hari. Alkohol (-),
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).
Riwayat kontak dengan penyakit keluhan yang
sama (-).

Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang/ gizi

kurang/ composmentis. Pada status vitalis, TD: 130/90
mmHg, N: 88 kali/menit radialis, P: 30kali/menit, tipe
thorakal-abdominal, S: 36,5OC axilla. Kepala, mata,
telinga, hidung dalam batas normal. Pada leher
didapatkan DVS R-2 cmH2O. Pada pemeriksaan thoraks,
didapakan bentuk thoraks barrel chest, pergerakan
simetris kiri sama dengan kanan, retraksi (-), sela iga
melebar, vocal fremitus dextra dan sinistra sama, pulmo
dextra dan sinistra sonor, bunyi pernapasan vesikuler,
bunyi tambahan Rh +/+, Wh +/+. Pada pemeriksaan cor
didapatkan BJ I/II murni reguler, bising (-).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC

= 8.16 [10^3/uL], RBC = 4.79 [10^6/uL], Hb = 13.4
g/dl, PLT = 356 [10^3/uL], LED jam I = 71 mm, LED
jam II = 90 mm. Ureum/Creatinin = 11/1.4, GOT/GPT
= 22/15. Hasil foto thoraks menunjukkan kesan

bronkhitis, edema pulmonum.

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis

pasien serta pemeriksaan penunjang di atas,
pasien dapat didiagnosa sementara dengan
PPOK Eksaserbasi Akut.