Anda di halaman 1dari 2

Septalisa Marsha Dea Natasia

201310401011066
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Summary of Data Base
Identitas
Nama : An. Azam
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 8 th
Alamat :Kudu, jombang
Pekerjaan : Pelajar SD
Agama: Islam
Suku : Jawa
No. RM: 24-73-89
Tanggal periksa
: 5-11-2014
Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Mata merah
2. RPS :
Mata merah, dua-duanya, kanan dan
kiri sejak kurang lebih 3 bulan yang
lalu, kadang-kadang membaik/putih
sendiri. Keluhan gatal di kedua mata
(+), kumat-kumatan, air mata nrocoh
(+), sekret bening (+)
3. RPD : asma (-)
4. RPK : di keluarga tidak ada yang sakit
seperti ini
5. RPSosial : (-)

Status oftalmologi:

Clue and Cue


-L 8 th
- Mata merah
- Kumat-kumatan
- Gatal
- Sekret bening
- EpiFora
- Hiperplasia
papiler (+/+)
- CVI (+/+)
- PCVI(+/+)

Proble
m List
Konjun
gtivitis

Initial
Diagnosis
ODS
Konjungtiviti
s vernal

Diagnosis
Kerokan
konjungtiva

Terapi
- Conver
ED 4 dd
gtt I ODS
prn gatal
- Occuflam
ED 4 dd
gtt I prn
gatal
- Loratadin
1x 1

Planning
Monitoring
-Subjektif :
keluhan
pasien (mata
merah, gatal,
nrocoh)
-Objektif:
visus, Segmen
anterior mata

Edukasi
-Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
pasien tentang
penyakit pasien
-Menjelaskan
tentang terapi
yang diberikan
berupa
pemakaian tetes
mata dan
minum, tetes
mata dipakai
hanya ketika
gatal
-Kontrol ke
dokter secara
teratur atau bila
ada keluhan
-Menghindari
panas matahari
langsung atau
memakai
kacamata hitam
saat di luar
ruangan

OD
10/10
Blefarospasm
e (+)
CVI (+), PCVI
(+), sekret
(-)hipertrofi

Pmx
OS
Visus
10/10
Palpebra Blefarospasm
e (+)
Konjungti CVI (+), PCVI
va
(+), sekret
(-)hipertrofi

papiler(+)
Jernih,
infiltrat (-),
ulkus (-),
Dalam,
jernih
PBI, 3 mm,
RC (+)
Reguler
Jernih

papiler(+)
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa

Jernih,
infiltrat (-),
ulkus (-)
Dalam, jernih
PBI, 3 mm,
RC (+)
Reguler
Jernih