Dengan Wali Nikah

1. Nama

: Tgk. Bustami

Padahariini

: Minggu

2. Umur

: 50 Tahun

Tanggal

: 14 Desember 2014

3. Warga Negara

: Indonesia

Bertempat

: Banda Aceh

4. Agama

: Islam

Pukul

: 10.00 Wib

5. TempatTinggal

: Banda Aceh

6. Pekerjaan

: Guru Ngaji

Sebagai Wali Nasab

Dengan Mahar Berupa

: Tiga Mayam Emas Murni

Dengan Perjanjian Nikah

: Ya

Telah dilangsungkan Akad Nikah seorang Laki-laki :

1. Nama

: Bakhtiar

2. Bin (Ana dari)

: Safar

3. Kelahiran

: Ilie, 11 Agustus 1966

4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Sopir

7. S t a t u s

: Kawin

8. Tempat Tinggal

: Desa Ilie, Kec. Ulee Kareung

Banda Aceh

Sesudah Akad Nikah Suami Mengucapkan/ membacakan dan

menandatangani Taklik Talaq

: Ya

Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti BUKU NIKAH

Saksi I

Saksi II

Hasanuddin

M. Nasir

Dengan seorang wanita

1. Nama

: Rosmaini

2. Binti (Anak dari)

3. Kelahiran

: Medan, 18 Desember 1960

4. Warga Negara

: Indonesia

5. Agama

: Islam

6. Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

7. S t a t u s

: Kawin

8. TempatTinggal

: Jln. Teladan II Lr. Adil No. 20 Dsn. Teladan

Desa Gaorot Kec. Darul Imarah

Tuha Desa Rukoh, Kec. Syiah Kuala

Banda Aceh, 14 Desember 2014

Mengetahui,

Tgk. BUSTAMI

Yang Membuat Pernyataan

SUAMI

ISTRI