Anda di halaman 1dari 8

BUKU PEMASUKAN OBAT

NO

TANGGAL

DITERIMA DARI

NO. FAKTUR

NAMA OBAT

SATUAN

JUMLAH

HARGA SATUAN

JUMLAH HARGA

NO. BATCH

ED

KET

KARTU STOCK OBAT


Nama Obat
Satuan

NO

TANGGAL

:
:

DARI / UNTUK

PENERIMAAN PENGELUARAN

SISA

PARAF

ED

NO
NAMA PASIEN

Jumlah pengeluaran

NO RESEP

Tanggal

dst

dst

dst

dst

dst

Ethigent inj

Decatrim forte tab

Campain tab

Bactrizol forte tab

Atranax tab

Ambroxol kap

Amoksan kap

CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT DI SARANA PELAYANAN

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN BAKU NARKOTIKA


Nama Apotek

SIA

Alamat

Telepon

NO

NAMA BAHAN BAKU

SATUAN

PERSEDIAAN
AWAL BULAN

TANGGAL

PEMASUKAN
DARI
JUMLAH
6

JUMLAH
KESELURUHAN
8

PENGELUARAN
UNTUK
PEMBUATAN
LAIN2
9
10

Bulan

Tahun

JUMLAH
11

PERSEDIAAN
AKHIR
BULAN
12

Sukoharjo,
APA
(Nama)

SIPA

KETERANGAN

13

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA


:

Nama Apotek
SIA
Alamat

Tahun

:
:

Telepon
NO

Bulan

NAMA SEDIAAN

SATUAN

PERSEDIAAN
AWAL BULAN

TANGGAL

PEMASUKAN
DARI
JUMLAH
6

JUMLAH
KESELU
RUHAN
8

PENGELUARAN
UNTUK
PEL. RESEP #
LAIN2 $
9
10

JUMLAH
11

PERSEDIAAN
AKHIR
BULAN
12

Satuan : Tablet, kapsul, botol, vial, ampul

Sukoharjo,

# : yang dilayani dengan resep, baik dalam bentuk asli atau racikan

APA

$ : selain dasar resep, misalnya pesanan dari institusi lain


(Nama)

SIPA

KETERANGAN

13

LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPHIN & PETHIDIN


Nama Apotek
SIA
Alamat
Telepon

NO
1

:
:
:
:

Bulan
Tahun

NAMA
NARKOTIKA

SATUAN

RESEP
NOMOR
TANGGAL
4

TANGGAL
PENYERAHAN
5

:
:

PASIEN

DOKTER

JUMLAH

NAMA

ALAMAT

NAMA
ALAMAT
9

Sukoharjo,
APA
(Nama)

SIPA

SPESIALIS

KETERANGAN

10

11

LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN PSIKOTROPIKA (OKT)


TAHUN :
NAMA APOTEK
SIA
ALAMAT
TELEPON
NO
1

NAMA SEDIAAN
JADI OKT
2

:
:
:
:
SATUAN
3

PERSEDIAAN
AWAL
4

JUMLAH
PEMASUKAN
5

JUMLAH
PENGELUARAN
6

SISA
AKHIR TAHUN
7

Sukoharjo,
APA
(Nama)

SIPA

KETERANGAN
8

DAFTAR TILIK SARANA PRASARANA, ALAT - BAHAN - OBAT


UNTUK PELAYANAN OBAT DI KLINIK
NAMA KLINIK
:
ALAMAT
:
Tanggal pembinaan :

NO
JENIS PENILAIAN
I
SARANA PRASARANA
1 Ruang pelayanan obat
2 Almari obat
3 Almari es untuk vaksin dan injeksi
4 Mortir dan stamper
5 Lap bersih
6 Etiket
II

III

IV

VI

VII

PENILAIAN
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ALAT YANG TERSEDIA


1 Spuit injeksi
2 Infus set

Ada
Ada

Tidak
Tidak

BAHAN YANG TERSEDIA


1 Kapas
2 Perban
3 Plester
4 Kain kasa
5 Bahan antiseptik dan desinfektan

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

OBAT YANG TERSEDIA


1 Roborantia
2 Vaksin
3 Obat untuk syok anafilaktik
4 Sedativa
5 Antibiotika
6 Antipiretika
7 Koagulantia
8 Anti kejang
9 Gliserin
10 Cairan infus
11 Obat luka

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

PENCATATAN / PELAPORAN
1 Faktur / nota pembelian
2 Arsip surat pesanan
3 Buku catatan pemasukan obat
4 Buku catatan pengeluaran obat
5 Laporan Narkotika
6 Laporan Psikotropika

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

LAIN - LAIN
1 Obat kadaluwarsa
2 Obat yang lama tidak dipergunakan

Ada
Ada

Tidak
Tidak

CATATAN TEMUAN

Petugas Kinik

Petugas DKK:

1 Suprapti

2 Hasanah Piet Susanti

3 Drs. Sahrodji, Apt