Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER


RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321
Nomor
Lembar ke

:
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)
1.
2.

Pejabat yang memberikan perintah


Nama Pegawai yang diperintah mengadakan
perjalanan dinas

3.

Jabatan, Pangkat dan Golongan dari


Pegawai yang diperintah

4.

Perjalanan Dinas yang diperintahkan

: DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO


: DWI HERMAN SUSILO, SKM, M.Kes
:

Kabid Pelayanan

Penata TK I - III/d
: Dari :
Situbondo
Ke :

Surabaya

Transportasi menggunakan : Kendaraan Dinas


5.

Perjalanan Dinas direncanakan

6.

Maksud mengadakan perjalanan

7.

Perhitungan Biaya Perjalanan

8. Keterangan

Selama 1 ( Satu ) hari


Tangggal : 19 Mei 2014
Pertemuan Sosialisasi Pedoman Pelaksanaan dan Petnjuk Teknis Program
Jamkesda Tahun 2014 Bagi RS Provinsi, UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur,
:
RS Kabupaten/Kota dan Dinkes Kabupaten /Kota Provinsi Jawa Timur, di
ruang Bromo Lt. 2 hotel Sahid Surabaya Jl. Sumatra 1-15 Surabaya
Atas beban
:
:
Pasal Anggaran :
:

: Lihat sebelah

Dikeluarkan di : Situbondo
Pada Tanggal
: 12 Mei 2014
Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem
Kabupaten Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes


NIP. 19630210 199011 1 001
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan
Pegawai yang
BERANGKAT
diperintahkan
TANGGAL
TANDATANGAN

TANGGAL

Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem


Kabupaten Situbondo

KEMBALI
TANDATANGAN
Direktur RSUD dr. Abdoer
Rahem Kabupaten Situbondo

d
dr. TONY WAHYUDI, M.Kes
NIP. 196302101990111001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat kedudukan
Pegawai yang
BERANGKAT
diperintahkan
TANGGAL
TANDATANGAN

dr.TONY WAHYUDI, M.Kes


NIP. 196302101990111001

TANGGAL

KEMBALI
TANDATANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER


RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

Surat Perintah Tugas


Nomor:.............................
Dasar: Surat Kepala Dinas Esehatan Provinsi Jawa Timur Nomor : 445/ 539/ 2014 Tanggal 12 Mei 2014
untuk PERTEMUAN SOSIALISASI PEDOMAN PELAKSANAAN DAN PETNJUK TEKNIS
PROGRAM JAMKESDA TAHUN 2014 BAGI RS PROVINSI, UPT DINKES PROVINSI JAWA
TIMUR, RS KABUPATEN/KOTA DAN DINKES KABUPATEN /KOTA PROVINSI JAWA TIMUR

Yang betanda tangan dibawah ini :


Nama

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

:
NIP

196302101990111001

:
Gol/Pangkat

IV/b - Pembina Tk I

:
Jabatan

Direktur RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo

:
Instansi

RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo

:
MEMBERI TUGAS KEPADA:
NO
1
Untuk

NAMA/NIP
DWI HERMAN SUSILO, SKM, M.Kes
NIP: 1971 09301995031 1 002

GOLONGAN
III/d

JABATAN
Kabid Pelayanan

: Pertemuan Sosialisasi Pedoman Pelaksanaan dan Petnjuk Teknis Program Jamkesda


Tahun 2014 Bagi RS Provinsi, UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Kabupaten/Kota
dan Dinkes Kabupaten /Kota Provinsi Jawa Timur
Tanggal
: 19 Mei 2014
Tujuan
: di ruang Bromo Lt. 2 hotel Sahid Surabaya Jl. Sumatra 1-15 Surabaya
Nomor NPWP
:
Nomor NIK (KTP) :

Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Situbondo
Pada Tanggal
: 12 Mei 2014
Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem
Kabupaten Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes


NIP. 19630210 199011 1 001

BIODATA PESERTA
LOKAKARYA RENCANA PENGEMBANGAN SISTEM RUJUKAN PROVINSI JAWA TIMUR
di Hotel Majapahit Surabaya Jl Tunjangan No. 65 Surabaya.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

NAMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
NIP
NIK (KTP)
NPWP
JABATAN
PANGKAT/GOLONGAN
INSTANSI
ALAMAT INSTANSI
ALAMAT RUMAH
NO TELP KANTOR
EMAIL
NOMOR HP
RIWAYAT PENDIDIKAN

: DWI HERMAN SUSILO, SKM, M.Kes


: Situbondo,
: 1971 09301995031 1 002
:
:
: Kabid Pelayanan
: Penata TK I - III/d
: RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo
: Jl. Anggrek No.68
:
: (0338) 673293-675116
:
:
:
a.
b.

15

RIWAYAT PEKERJAAN

c.
:
a.
b.
c.

Situbondo, 12 Mei 2014

(DWI HERMAN SUSILO, SKM, M.Kes)


NIP: 1971 09301995031 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER


RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321
Nomor
Lembar ke

: .............
: .............

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)
1.
2.

Pejabat yang memberikan perintah


Nama Pegawai yang diperintah mengadakan
perjalanan dinas

3.

Jabatan, Pangkat dan Golongan dari


Pegawai yang diperintah

4.

Perjalanan Dinas yang diperintahkan

: DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO


: DWI HERMAN SUSILO, SKM, M.Kes
:

Kabid Pelayanan

Penata TK I - III/d
: Dari :
Situbondo
Ke :

Malang

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum


Selama 1 ( Satu ) hari
Tangggal : 12 Juli 2013
Koordinasi Perubahan Tarif PT. Askes dan RSUD dr. Abdoer
:
Rahem Situbondo Tahun 2013

5.

Perjalanan Dinas direncanakan

6.

Maksud mengadakan perjalanan

7.

Perhitungan Biaya Perjalanan

8.

Keterangan

: Lihat sebelah

Atas beban
:
Pasal Anggaran :

Dikeluarkan di : Situbondo
Pada Tanggal
: 11 Juli 2013
Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem
Kabupaten Situbondo

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes


NIP. 19630210 199011 1 001
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat kedudukan
Pegawai yang
BERANGKAT
diperintahkan
TANGGAL
TANDATANGAN

TANGGAL

Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem


Kabupaten Situbondo

KEMBALI
TANDATANGAN
Direktur RSUD dr. Abdoer
Rahem Kabupaten Situbondo

d
dr. TONY WAHYUDI, M.Kes
NIP. 196302101990111001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat kedudukan
Pegawai yang
BERANGKAT
diperintahkan
TANGGAL
TANDATANGAN

dr.TONY WAHYUDI, M.Kes


NIP. 196302101990111001

TANGGAL

KEMBALI
TANDATANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER


RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

S U R AT - T U G AS
Nomor : 090 / 372 /431.604/2013

M E N U G AS K AN
Kepada

Nama

DWI HERMAN SUSILO, SKM, M.Kes

NIP

19710930 199503 1 002

Pangkat/ Gol. Ruang

Penata TK I - III/d

Jabatan

Ka. Bidang Pelayanan RSUD dr. Abdoer


Rahem Kabupaten Situbondo

Untuk

Pertemuan Sosialisasi JKN Tingkat Provinsi

di Hotel Oval Surabaya, Jl

Diponegoro No. 23 Surabaya.


Demikian surat Perintah

ini dibuat, agar dilaksanakan dengan

penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaannya.

Ditetapkan di
Pada tanggal

: SITUBONDO
: 09 April 2014

Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem


Kabupaten Situbondo

dr. TONY WAHYUDI


NIP. 19630210 1990111 001

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER


RAHEM
Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321

S U R AT - T U G AS
Nomor :

/431.604/2013

M E N U G AS K AN
Kepada

Nama

DWI HERMAN SUSILO, SKM, M.Kes

NIP

19710930 199503 1 002

Pangkat/ Gol. Ruang

Penata TK I - III/c

Jabatan

Ka. Bidang Pelayanan RSUD dr. Abdoer


Rahem Kabupaten Situbondo

Untuk

Koordinasi Perubahan Tarif PT. Askes dan RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Tahun 2013

Demikian surat Perintah

ini dibuat, agar dilaksanakan dengan

penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaannya.

Ditetapkan di
Pada tanggal

: SITUBONDO
: 12 Juli 2013

Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem


Kabupaten Situbondo

dr. TONY WAHYUDI


NIP. 19630210 1990111 001