I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. S

Umur

: 1 Juni 1935 / 79 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Status

: Menikah

Alamat

: Muntilan, Magelang

Tanggal Masuk

: 23 Mei 2014

No CM

: ---

II. DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama :
Lemah tubuh sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RST dr.Soedjono Magelang tanggal 24 April 2014, pukul
11.20 WIB dengan keluhan kelemahan tubuh sebelah kiri. Kelemahan terjadi sejak 4
hari yang lalu. Kelemahan yang dirasakan didahului dengan kejang, kejang pertama
kali pada 1 bulan yang lalu sebanyak 3 kali di RS Muntilan. Kejang terjadi dalam
keadaan sadar dan waktu sebentar < 2 menit. Kejang 1 kali di IGD RST. Pasien
mengeluhkan pusing memutar dan muntah 1 kali.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit seperti ini
b. Riwayat stroke

: (-)

c. Riwayat Hipertensi

: (-)

d. Riwayat DM

: (-)

e. Riwayat Penyakit Jantung : (-)

f. Riwayat Penyakit Paru

: (-)

g. Riwayat Kejang

: (+)

1 bulan lalu kejang 3 kali, saat kejang pasien sadar. Setelah kejang pasien
sadar. Saat setelah kejang ke 3 pasien mengalami kelemahan pada tubuh
sebelah kiri.
h. Riwayat penyakit maag

: (-)

i. Riwayat alergi obat

: (-)

j. Riwayat trauma kepala

: (-)

k. Riwayat dirawat di RS

: (+) 3 kali di RSU Muntilan diagnose TBC

III. OBJEKTIF
a.

Status Present
Kesadaran

: Composmetis

Vital Sign

Tensi

: 180/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 37 0C (Rectal)

b. Status Internus

Kepala

: Mesocephale

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax

Jantung :
o Inspeksi
o

Palpasi

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat, terdapat
pada sela iga 5 garis midclavicula

o Perkusi
o Auskultasi

: Redup, batas jantung normal

: Suara jantung I dan II regular, gallop (-) dan
murmur (-)

Paru

o Inspeksi

: Simetris

o Palpasi

: Sterm fremitus kanan dan kiri sama

o Perkusi

: Sonor

o Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-),

rhonki(+/+), wheezing(-)

Abdomen :
-

Inspeksi

Auskultasi : Bising usus normal terdengar di seluruh kuadran abdomen

: Simetris, protuberan

Palpasi

a. Teraba soefl
b. Tidak terdapat ascites (pekak alih (-), pekak sisi (-))
c. Hepar dan lien tidak teraba
d. Tidak terdapat nyeri tekan

c.

Perkusi

: Timpani

Extremitas :
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Status Neurologis
GCS = E4V5M6 = 15
Meningeal sign : Kaku Kuduk
Kernig

: (-)
: (-)

Brudzinski I-IV: (-)

A. SARAF KRANIALIS

N.I (olfaktorius)
Subjektif

: anosmia (-)

Dengan bahan

: tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (optikus)
kanan

kiri

Tajam penglihatan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Lapang penglihatan

normal

normal

Melihat warna

normal

normal

Fundus okuli

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N.III (okulomotorius), N.IV(Trokhlearis), N.VI (Abducen)

kanan

kiri

normal

normal

Besarnya

3cm

3cm

Bentuknya

bulat simetris

bulat simetris

Reflek Cahaya Langsung :

(+)

(+)

Reflek konsensual

Normal

Normal

Reflek konvergensi

Normal

Normal

Gerakan Bola Mata

Pupil :

N.V (trigeminus)
a. Sensorik

: raba + (

b. Motorik

) / +, nyeri + (

i. Merapatkan gigi

ii. Buka mulut

iii.Menggigit Tounge spatel kayu

: tidak dilakukan

iv.Menggerakan rahang

: dbn

c. Reflek :

i.Maseter/mandibula

: dbn

ii. Kornea

: dbn

N.VII (Fascialis)
a. Motorik :
i. Kondisi diam

: mengarah ke kiri

) /+

ii. Kondisi Bergerak

Musculus frontalis

: kiri ( ) , kanan (dbn)

Musculus korugator supersili

: DBN

Musculus nasalis

: DBN

Musculus orbicularis oculi

: DBN

Musculus orbicularis oris

: DBN

Musculus zigomaticus

: DBN

Musculus risorius

: DBN

Musculus bucinator

: DBN

Musculus mentalis

: kiri ( ) , kanan (dbn)

Musculus plysma

: DBN

b. Sensorik khusus :

Lakrimasi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Reflek stapedius

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pengecapan lidah

: tidak dilakukan pemeriksaan

N.VIII (statoakustikus)
kanan

kiri

(+)

(+)

Detik arloji

Suara berbisik

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes garpu tala

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Nistagmus

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes kalori

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

N.IX ,N.X (glossofaringeus, Vagus)

a. Inspeksi orofaring keadaan istirahat

: simetris

b. Inspeksi orofaring saat berfonasi

: (+)

c. Reflek muntah dan batuk

: tidak dilakukan

d. Sensori khusus(Pengecapan 1/3 belakang lidah): tidak dilakukan

e. suara serak atau parau

: (-)

f. menelan

: (-)

N.XI (aksesorius)
kanan

kekuatan M.trapezius

kiri

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

kekuatan M.sternokleidomasteideus : tidak dilakukan

tidak dilakukan

N.XII (hipoglossus)
Kondisi diam

: mengarah ke kiri

Kondisi bergerak

: tertarik kea rah kanan, lidah kiri motorik (-)

B. MOTORIK
1. Observasi

: lemah pada kedua ekstremitas bagian kiri

2. Palpasi

: otot teraba pergerakan

3. Perkusi

4. Tonus

: normotonus pada ekstremitas kanan, tonus menurun pada bagian

ekstermitas kiri.
5. Reflex fisiologis ekstremitas :

6. Kekuatan Otot

:
555 000
555 000

Ekstremitas atas :
Kanan

Kiri

M. deltoid

+5

+0

M. biseps brakii

+5

+0

M. triseps

+5

+0

M. brakioradialis :

+5

+0

M. pronator teres :

+5

+0

Genggaman tangan:

+5

+0

Ekstremitas bawah :
Kanan

Kiri

+5

+0

M. iliopsoas

M. quadrisep femoris

+5

+0

M. hamstring

+5

+0

M. tibialis anterior

+5

+0

M. gastrocnemius

+5

+0

M. soleus

+5

+0

C. SENSORIK
a. Eksteroseptik/protopatik

: nyeri + (/+,raba +/+

b. Propioseptik

: gerak/posisi +/+, getar tidak dilakukan

c. Kombinasi

Stereognosis

Barognosis

: dbn

Graphestesia

: dbn

Two point tectile discrimination : dbn

Sensory extinction

: lebih terasa pada tubuh bagian kanan

Loss of body image

: normal

Reflek Fisiologis
a. Reflek superficial
kanan

kiri

(+)

(+)

i.

Dinding perut/BHR

ii.

Cremaster

: tidak dilakukan

tidak dilakukan

b. Reflek tendon / periosteum:

Kanan

Kiri

i.

BPR/biceps

+1

+2

ii.

TPR/triseps

+1

+2

iii.

KPR/patella

+1

+2

iv.

APR/archiles

+1

+2

v.

Klonus

Lutut/patella

Kaki/ankle

Reflek patologis
kanan

kiri

a. Babisky

(-)

(-)

b. Chaddock

(-)

(-)

c. Oppenheim

(-)

(-)

d. Gordon

(-)

(-)

e. Schaefer

(-)

(-)

f. Gonda

(-)

(-)

g. Stransky

(-)

(-)

h. Rossolimo

(-)

(-)

i. Mendel-Bechterew:

(-)

(-)

j. Hoffman

(-)

(-)

k. Trommer

(-)

(-)

Reflek primitif
kanan

kiri

a. Graps reflek :

(-)

(-)

b. Palmo mental :

(-)

(-)

Pemeriksaan cerebellum
a. Koordinasi
i.

Asinergia/disenirgia

: tidak dilakukan

ii.

Diadokinesia

: tidak dilakukan

iii.

Metria

: tidak dilakukan

iv.

Tes memelihara sikap

Rebound phenomenon

: tidak dilakukan

Tes lengan lurus

: tidak dilakukan

b. Keseimbangan
i.

Sikap duduk

: tidak dilakukan

ii.

Sikap berdiri

iii.

Wide base/broad base stance : tidak dilakukan

Modifikasi Romberg

: tidak dilakukan

Dekomposisi sikap

: tidak dilakukan

Berjalan /gait
-

Tandem walking

Berjalan memutari kursi/meja : tidak dilakukan

Berjalan maju mundur

: tidak dilakukan

Lari di tempat

: tidak dilakukan

: pendular

: tidak dilakukan

c. Tonus

d. Tremor : intension tremor

: tidak dilakukan

: tidak dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Luhur

1. Aphasia

: (-)

2. Alexia

: (-)

3. Apraksia

: (-)

4. Agraphia

: (-)

5. Akalkulia

: (-)

6. Right-left disorientasi

: (-)

7. Fingeragnosia

: (-)

Tes sendi sakroiliaka

a. Patricks

: (-)

b. Contra patricks

: (-)

Tes provokasi N.ischiadicus

a. Lasseque

: (-)

b. Sicards

: (-)

c. Bragards

: (-)

d. Minors

: (-)

e. Neris

: (-)

f. Door bell sign

: (-)

g. Kemp test

: (-)

Pemeriksaan Disartria

IV.

a. Labial

: DBN

b. Palata

: DBN

c. Lingual

: (+), Huruf R

RESUME
Seorang pasien laki laki umur 79 tahun, pekerjaan petani, alamat Muntilan,
Magelang. Pasien datang ke IGD RST dr.Soedjono Magelang tanggal 23 Mei 2014,
pukul WIB dengan keluhan kelemahan pada sisi tubuh kiri. Tubuh terasa lemah sejak
tadi siang setalah kejang. Kejang berlangsung sebanyak 1 kali di RST terjadi sebentar
< 2 menit, dan saat kejang pasien dalam keadaan sadar. Setelah kejang pasien juga
tersadar dan mengalami pusing. Pasien memiliki riwayat kejang sebelumnya sebanyak

3 kali sejak 1 bulan yang lalu. Terakhir kejang di RSU muntilan yang kemudian diikuti
kelemahan tubuh kiri dan bicara pelo, wajah tertarik kearah kanan.
Pasien tidak memiliki riwayat stroke sebelumnya, tidak memiliki riwayat
hipertensi sebelumnya dan baru mengetahuinya sejak di RSU Muntilan 1 bulan yang
lalu. Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus, riwayat penyakit jantung. Pasien
memiliki riwayat TBC dan sedang dalam pengobatan OAT sejak 2 bulan yang lalu
setelah putus obat sebelumnya.

Status Present

Kesadaran

: Composmetis

Vital Sign

Tensi : 180/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu : 37 0C

o Status Internus

: DBN

o Status Neurologis

GCS = E4V5M6 = 15

Meningeal sign : (-)

o Saraf Kranialis

: lesi pada hemisfer kanan

o Motorik

o Sensorik
mentalis)

Kekuatan Otot

:
5

: menurun

pada ekstremitas kiri dan wajah bagian kiri (frontalis,

o Reflek Fisiologis
-Reflek tendon / periosteum:
Kanan

Kiri

vi.

BPR/biceps

+2

+2

vii.

TPR/triseps

+2

+2

viii.

KPR/patella

+2

+2

ix.

APR/archiles

+2

+2

o Reflek patologis
kanan

kiri

a. Babinsky

(-)

(-)

b. Chaddock

(-)

(-)

o Pemeriksaan cerebellum

: Sulit dievaluasi

o Pemeriksaan Fungsi Luhur

: Sulit dievaluasi

o Tes sendi sakroiliaka

: (-)

o Tes provokasi N.ischiadicus : (-)

V.

ASSESMENT
A. Klinis

: hemiparese sinistra, parese n.VII, parese n. XII, vertigo, vomitus,

seizure
siri raj score = (2,5 x 1) + (2x1) + (2x1)+(0,1x 90) (3x 1)-12
= 0,5 (cva bleeding)

VI.

B. Topis

: Hemisfer Kanan,

C. Etiologis

: CVA infark dd CVA bleeding

PLANNING
A. Diagnosis:
a. Laboraturium
i. Darah Lengkap (Eritrosit, Leukosit, Trombosit, Hb, dll)
b. CT Scan
c. MRI

Hasil planning diagnostic

Parameter

Hasil

Nilai rujukan

Leukosit (ul)

6.500

3.500 10.000

Hemoglobin (gr/dl)

12,6

11 16.5

Trombosit (ul)

215.000

150.000 390.000

Hematokrit (%)

47,6

36,0 48,0

Eritrosit (ul)

4,07

3,8 5,8

MCV (fl)

86

80 97

MCH (pg)

31,1

26.5 33.5

MCHC (gr/dl)

36,1

31.5 35.0

Kolesterol

183

0.000 200.0

Triglyceride

104

0.000 200.0

Uric acid

7.27

3.600 8.200

B. Terapi

i. Inf. NaCL 0.9

14 tpm

ii. Inj. Lapibal

2x1 amp IV dalam 8 jam

iii. Inj. Novages

3x1

iv. Inj. Lapixime

3x1 gr

Terapi Oral
1. B6

3x1

2. Tonicard

3x1

3. Neofer

C. Monitoring

3x1

a. Kesadaran Pasien
b. Kelancaran bicara
c. Kelemahan ekstremitas
d. Pusing memutar
e. Kekambuhan kejang
f. Minum obat teratur.

D. Edukasi

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita

Memberitahu pasien untuk memposisikan kepala posisi datar atau 30 , tidak

boleh jalan dan berdiri terlebih dahulu selama 7 10 hari

Memberitahu agar melakukan gerakan pada ekstremitas dan tubuh setiap 2

jam sekali dan menggerakan ekstremitas pada keluarga dan pasien.

VII.

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini tidak menular.

PROGNOSA
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam