TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama

: Tn. A

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: kp. Warung domba desa mandala mukti

Status perkawinan

: menikah

Agama

: islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: pedagang

Suku bangsa

: sunda

Tanggal Masuk

: 09 september 2014

Tanggal pengkajian

: 15 oktober 2014

No. CM

: 055164

Diagnose medis

: skizofrenia paranoid

Ruangan

: cendrawasih

2. Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. A

Umur

: 62 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Status pernikahan : menikah

Agama

: islam

Alamat

: kp. Warung domba rt 01/05 mandala mukti

Hub. Denganklien : ayah kandung

Pekerjaan

: wiraswasta

B. ALASAN MASUK
1. Rekam medic
Selama 3 tahun pasien tidak mau mandi, 2 hari sebelum masuk rumah sakit tidak
mau mandi, tidak mau ganti baju, bicara terbatas, makan cukup, komat-kamit,

terlihat ketakutan, suka mendengar suara, pasien mengatakan dibawa ke rsj oleh
tetangganya karena klien bertengkar dengan keluarganya.

2. Data saat dikaji

Pada saat dikaji tanggal 15 oktober 2014, pasien merasa sedih karena bertengkar
dengan keluarganya, pasien lebih banyak berdiam diri dan tidak mau berinteraksi
dengan orang lain karena merasa malu dengan keadaan dirinya. Pasien terlihat
murung, diam, dan hanya menunduk ketika diajak berinteraksi, kontak mata
kurang.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah/tidak mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
2. Pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan pada pengobatan sebelumnya tiak berhasil.
3. Aniaya
Pasien mengatakan pernah pengalami penganiayaan, pernah ditampar dengan
teman sebayanya.
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti
yang dialaminya.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan pernah mengalami kejadian yang tidak menyenangkan yaitu
pernah ditampar oleh teman temannya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 37oC

Pernapasan

: 21 x/menit

2. Ukur
-

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan

: 74 kg

3. Keluhan fisik
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik
Masalah keperawatan: idak ada masalah

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
X

Keterangan :

= laki laki

= garis keturunan

= Perempuan

= garis perkawinan

= Meninggal

- - - - - - - - - - - - - - = tinggal serumah

= Pasien

Penjelasan :
Pasien adalah anak tunggal, pasien tinggal sendiri, pasien termasuk orang yang dekat dengan
keluarga dan tetangga-tetangganya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. pasien mengatakan tidak ada masalah dengan komunikasi, pengambilan
keputusan, pola asuh, pertumbuhan dan keluarga
masalah keperawatan : tidak ada masalah

1. Konsep diri :
a. Citra tubuh:
Pasie mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-laki, dank lien adalah anak tunggal.
c. Peran
Pasien adalah sebagai kepala rumah tangga dan pasien juga sering memebantu
pekerjaan dirumah.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang
e. Harga diri
Pasien merasa minder dengan keadaannya sekarang.
Masalah keperawatan: gangguan konsep diri: harga diri rendah
2. Hubungan social
a. Orang terdekat
Pasien mengatakan selama di RSJ adalah Tn. Z
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Pasien mengatan tidak mengikuti kegiatan apapun
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan memiliki hambatan ketika ingin berkenalan dengan orang
lain
Masalah keperawatan: isolasi social
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama islam, yakin adanya Tuhan yang
maha esa dan pasien dapat membedakan mana yang baik dan buruk
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan saat dirumah rajin melakukan ibadah, dan dirumah sakit
jiwa pasien juga melakukan ibadah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Pada saat dikaji klien terlihat rapi, baju yang dikenakan sedikit bau dan terlihat
bersih.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Pada saat dikaji pasien terlihat murung, bicara lembut, bicara secukupnya
Masalah keperawatan : isolasi social
3. Aktivitas motorik
pasien terlihat lesu, seperti tidak bersemangat
Masalah keperawatan : isolasi social
4. Alam perasaan
pasien mengatakan perasaannya senang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
5. Afek
Afek pasien tumpul, pasien akan berbicara saat adanya stimulus
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Interaksi selama wawancara
Pada saat wawancara pasien bersikap kooperatif
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Persepsi
Saat dikaji pasien mengatakan tidak ada persepsi sensori
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
8. Isi fikir
Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak ada pikiran yang mengganggu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Waham
Saat dikaji pasien tidak ditemukan waham, selama interaksi tidak ditemukan
tanda-tanda waham.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
10. Proses fikir
Pada saat dikaji pasien dapat berbicara dengan jelas dan tepat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Tingkat kesadaran
Pasien terlihat bingung tetapi tidak disorientasi waktu karena pasien menyadari
bahwa pasien sedang di RSJ

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

12. Memori
Pasien dapat mengingat kejadian dalam jangka panjang, seperti ia masuk ke RSJ
karena apa dan tanggal berapa masukke RSJ
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien tidak mudah beralih saat berbicara
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
14. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan, seperti sebelum makan mandi dahulu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
15. Daya tilik dari
Pasien mengakui bahwa dirinya sedang sakit
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Pasien bisa mandiri untuk makan, pasien makan sebanyak 3 kali dalam 1 hari,
pasien selalu menghabiskan makanannya, pasien terkadang masih lapar, pasien
makan menggunakan tangan kanan dengan normal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. BAK / BAB
Pasien mengatakan semenjak di RSJ BAB 1 hari 1 kali, pasien mengatakan BAK
sebanyak 8 kali/hari
3. Mandi
Pasien terlihat bersih, rapi, pasien ganti baju 3x hari sekali, sehingga masih sedikit
bau, pasien mandiri dalam menyikat gigi, cuci rambut
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidur malam dari jam 20.00 05.00 wib
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
5. Berpakaian / berhias
Pakaian pasien rapi, dapat memakai pakaiannya sendiri dan pasien dapat
mengambil pakaiannya sendiri

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Penggunaan obat
Pasien minum obat teratur 2x sehari
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan akan melakukan pengobatan lanjutan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
8. Kegiatan didalam rumah
Pasien mengatakan suka mengganggu kegiatan pekerjaan dirumah
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Kegiatan diluar rumah
Pasien mengatakan sering memperbaiki alat elektronik dengan temannya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

H. MEKANISME KOPING
pasien mengatakan jika ada masalah dengan keluarganya dengan ibu dan anaknya,
pasien tidak memiliki masalah dengan teman mainnya, dengan lingkung sekitarnya,
pasien mengatakan lebih banyak dikamar dan berdiam diri

I. ASPEK MEDIC
diagnose medic

: skizofrenia paranoid

terapi medic

: haloperidol 5 mg 2x1 / tablet

trihexiperidil 2 mg 2x1 / tablet

J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. isolasi social
2. harga diri rendah
3. gangguan persepsi sensori : halusinasi

ANALISA DATA
NO.
1

DATA SENJANG
do :

MASALAH
isolasi social

- tidur berlebihan
- tidak memperdulikan diri
- kegiatan menurun
- pasien tampak diam, melamun dan
menyendiri
ds :
- pasien mengatakan lebih suka menyendiri dan
berdian diri
2

do :
-

harga diri rendah

pasien tampak lebih suka menyendiri

ds :
-

pasien mengatakan saya tidak mampu,

mengungkapkan rasa malu terhadap diri
sendiri

do :

perubahan persepsi sensori

berbicara sendiri

bersikap seperti mendengar sesuatu

kegiatan menurun

pasien tampak diam, melamun dan meyendiri

ds :
-

pasien mengatakn lebih suka menyendiri dan

berdiam diri

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. isolasi social
2. harga diri rendah
3. perubahan persepsi sensori : halusinasi

: halusinasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN
NO.

1.

KRITERIA

DIAGNOSA

TUJUAN

isolasi sosial

pasien mampu :

setelah 1 kali

sp 1 (14 oktober 2014) -

identifikasi dapat

menyadari

pertemua pasien

identifikasi

membantu

penyebab

mampu :

penyebab :

mengetahui

membina

siapa yang satu

penyebab orang

berinteraksi

hubungan

rumah dengan

tersebut

dengan orang

saling percaya

pasien

mengalami

isolasi social
-

lain.

INTERVENSI

HASIL

menyadari

RASIONAL

siapa yang dekat

isolasi social dan

penyebab

pasien ? apa

dapat

isolasi social

sebabnya?

mengetahui siapa

keuntungan

saja yang dekat

- tanyakan

dan kerugian

keuntungan dan

berinteraksi

kerugian

dengan orang

berinteraksi

keuntungan dari

lain

dengan orang lain

bergaul dengan

melakukan

dengan pasien.
-

untuk mengetahu

orang lain

- tanyakan pendapat

interaksi

pasien tentang

dengan orang

kebiasaan

mengetahui

lain secara

berinteraksi

akibat yang

bertahap

dengan orang lain

dirasakan setelah
menarik diri

- tanyakan apa yang

menyebabkan

untuk

agar pasien dapat

pasien tidak ingin

berinteraksi

berinteraksi

dengan orang

dengan orang lain

lain

- diskusikan
keuntungan bila
pasien memiliki
banyak teman dan
bergaul akrab

dengan mereka
diskusikan
kerugian bila
pasien hanya
mengurung diri
dan tidak bergaul
dengan orang lain
jelaskan pengaruh
isolasi social
terhadap
kesehatan fisik
pasien
- latih berkenalan
jelaskan kepada
pasien cara
berinteraksi
dengan orang lain
berikan contoh
cara berinteraksi
dengan orang lain
beri kesempatan
pasien
mempraktekkan
cara berinteraksi
dengan orang lain
yang dilakukan
dihadapan perawat
mulailah bantu
pasien berinteraksi
dengan satu orang
teman / anggota
keluarga
bila pasien sudah

menunjukan
kemajuan orang
dan seterusnya
beri pujian untuk
setiap kemajuan
interaksi yang
telah dilakukan
oleh pasien
2.

keluarga mampu setelah

kali sp 1 (14 oktober 2014)

: merawat pasien pertemuan keluarga

isolasi
dirumah

social mampu

identifikasi
masalah

yang

menjelaskan

dihadapi keluarga

tentang :

dalam

masalah isolasi

pasien

social

dan

dampaknya
pada pasien
penyebab isolasi
social
sikap

merawat

penjelasan

isolasi

social
cara merawat
pasien isolasi
social

keluarga

latih (simulasi)
rtl

untuk

keluarga

membantu

jadwal

keluarga

pasien

untuk

merawat

mengatasi

pasien

isolasi social
pengobatan

sp 2 ( 15 oktober

yang

2014)

berkelanjutan

evaluasi sp1

dan

latih (langsung ke

mencegah

putus obat
tempat rujukan
dan

fasilitas

kesehatan yang

pasien)
rtl

keluarga

jadwal

keluarga

untuk

merawat

tersedia
pasien

bagi

pasien
sp 3 ( 16oktober 2014)
evaluasi sp 1 & 2
latih rtl keluarga /
jadwal

untuk

merawat pasien
sp 4 ( 17 oktober
2014)
evaluasi
kemampuan
keluarga
evaluasi
kemampuan pasien
rencana

tindak

lanjut keluarga
- follow up
- rujukan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO

TGL/JAM

DIAGNOSE

selasa,

isolasi sosial

15/10/14
11.00 wib

IMPLEMENTASI
SP 1:
- membantu pasien
mengidentifikasi

TGL/JAM

EVALUASI

selasa,
14/10/14
11.30 wib

s:
- selama diruangan

penyebab isolasi

cendrawasih saya

social

tidak memiliki

- menyanyakan
keuntungan dan

teman dekat
- saya tahu

kerugian berinteraksi

keuntungan dan

dengan orang lain

kerugian

- melatih berkenalan
- masukan ke dalam

berinteraksi
o:

jadwal kegiatan

- pasien kooperatif

harian pasien

- pasien bisa
menyebutkan
keuntungan dan
kerugian
berinteraksi
dengan orang lain
- pasien nampak
malu untuk
memulai
perkenalan
a:
- pasien belum
mampu
mengidentifikasi
penyebab isolasi
social
- pasien
mengetahui

PARAF

keuntungan dan
kerugian
berinteraksi
dengan orang lain
- pasien belum
mampu untuk
memulai
berkenalan
p:
- pasien : latihan
perawat : latih
cara berkenalan
dan berinteraksi
dengan orang
lain, evaluasi
kembali sp 1 dan
lajutkan sp 2

rabu,

SP 2 :

rabu,

15/10/14

mengevaluasi sp 1

15/10/14

11.00 wib

menyebutkan

11.30 wib

- kemarin saya

kegiatan yang sudah

telah berkenalan

dilakukan melatih

dengan pak

berhunbungan social

endang

secara bertahap
-

s:

memasukan ke dalam

o:
- pasien telah

jadwal kegiatan

memperlihatkan

harian pasien

cara berkenalan
dengan baik,
dengan satu
orang
a:
- pasien telah

mampu
mempraktikkan
cara berkenalan
dengan satu
orang
p:
- pasien : latihan
kembali cara
berkenalan
dengan satu
orang, evaluasi
kembali sp 1 & 2,
lanjut ke sp 3

kamis,

kamis,

16/10/14

16/10/14

11.00 wib

11.30 wib

s:
- saya telah

SP 3 :
-

mengevaluasi sp 1 &

dengan pak

sp 2

endang dan

menyebutkan

beberapa teman

kegiatan yang sudah

lain

dilakukan
-

berkenalan

melatih cara

o:
- pasien nampak

berkenalan dengan 2

berbincang-

orang atau lebih

bincang

membantu

- pasien telah

memasukkan kedalam

mampu

jadwal kegiatan

berkenalan

harian pasien

dengan baik
a:
- pasien telah
mampu

berkenalan
dengan beberapa
orang
- pasien telah
mampu
menyebutkan
nama-nama
teman
diruangannya
p:
- pasien : latihan
berkenalan
dengan beberapa
orang
- perawat : evaluasi
kembali sp 1, 2
dan sp 3

Mengetahui,

(..)
NIP :..