Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

A. Identitas
Identitas pasien
Nama

: By. D

Usia

: 2,5 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama / suku

: Islam / Jawa

Alamat

: Desa Wadung RT.12 RW.04 Pakisaji


Malang

Tanggal MRS

: 21 Februari 2011

Identitas Orang Tua Pasien


1. Ayah
Nama

: Tn. W

Usia

: 41 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh Tani

Penghasilan

: Rp. 600.000

2. Ibu
Nama

: Ny. U

Usia

: 37 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

:-

B. Anamnesa (Heteroanamnesa dari ibu pasien)

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSI Aissyiyah, datang dengan keluhan


sesak nafas sejak 10 hari SMRS, sesak muncul hilang dan timbul,
memburuk saat menangis, tidak membaik dengan perubahan posisi,
sesak membuat pasien sering berhenti-henti saat menyusu ibu dan wajah
terlihat terengah-engah, tidak ada riwayat kebiruan.

Pasien mengalami demam sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit.


Demam awalnya sumer-sumer, lalu meningkat, turun dengan pemberian
obat penurun panas (paracetamol puyer) tapi kemudian meningkat lagi.
Setelah panas pasien mengalami kejang. Kejang muncul 18 jam sebelum
masuk rumah sakit, kejang sebanyak 1 kali, lama 5 menit, kejang
berupa kedua tangan dan kaki yang tiba-tiba melipat kemudian
menghentak-hentak lurus ke depan, setelah kejang anak menjadi diam
dan tidak rewel seperti biasanya, tidak didapatkan riwayat kejang
sebelumnya.

Pasien mengalami batuk sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
terdengar grok-grok. Dahak sulit dikeluarkan. Frekuensi 2-3 kali tiap kali
batuk. Batuk tidak menggonggong. Tidak ada periode tarikan nafas
panjang setelah batuk. Tidak ada pilek yang menyertai.

Pasien mengalami muntah 7 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 1


kali, berisi lendir berwarna putih dan susu, volume gelas.

Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat diare dan biduran. Nafsu minum
pasien berkurang 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien sebelumnya dirawat di RS Ben Mari selama 4 hari dan di RSI


Aisyiyah selama 7 hari dengan diagnosa kelainan jantung bawaan
tersangka DSV, gizi kurang, dan bronkopneumonia, dirujuk ke RSSA
untuk mendapatkan bantuan ventilator.

Tidak didapatkan riwayat alergi makanan dan obat-obatan pada pasien.

Riwayat terapi

Selama dirawat di RSI Aissyiyah, pasien mendapat terapi infus C 1:4


(glukosa 5% + NaCl 0,225%), meropenem, furosemid, mikasin, indexon,
sibital, paracetamol, digoxin, captopril, meptin, candistatin, nebul
PZ+ventolin, diet ASI 12x75-90 cc, O2 nasal canule 2 lpm yang kemudian
diganti dengan masker Non Rebreathing 6 lpm

Pasien juga mendapat obat penurun panas (Paracetamol) berbentuk


puyer yang didapat dari bidan.

Riwayat keluarga

Riwayat kelainan jantung bawaan dalam keluarga disangkal.

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung dalam


keluarga disangkal.

Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk dan demam tinggi.

Tidak ada keluarga pasien yang menderita asma, pilek & bersin-bersin
berulang, dan alergi makanan.

Riwayat Imunisasi
Ibu tidak membawa KMS tapi masih bisa mengingat imunisasi yang
sudah didapat.

BCG (+) (berdasarkan anamnesa dan ditandai dengan adanya BCG


scar di lengan kanan

Hepatitis B 1x (berdasarkan anamnesa)

DPT (-)

Polio 1x (berdasarkan anamnesa)

Campak (-)

Tanggal Diberikan Imunisasi

JENIS
IMUNISASI

II

III

IV

B.C.G

6-12-2010

Hepatitis B

5-12-2010

D.P.T.
POLIO

6-12-2010

CAMPAK

Riwayat Perkembangan
Usia

Motorik Kasar
Menggerakkan
kedua tangan

2 bulan

dan kaki
secara
simetris

Motorik

Sosial

Bahasa

mengikuti

Tersenyum

Membuat

gerakan

spontan

bunyi vokal

Halus
Mata

benda

Riwayat Makan dan Minum

Sejak lahir pasien sudah diberi susu formula Bendera 1 dan ASI.
Konsumsi susu mulai berkurang sejak pasien mengalami sesak.

Riwayat kehamilan

Pasien

merupakan anak kedua

dari kehamilan kedua.

Riwayat

keguguran, hamil luar kandungan (kehamilan ektopik), dan hamil anggur


(mola hidatidosa) disangkal.

Selama kehamilan ibu mengaku sering mengalami sakit gigi yang kumatkumatan sehingga sering mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli
sendiri (asam mefenamat), pernah anyang-anyangan saat usia kehamilan
9 bulan, tidak pernah mengkonsumsi jamu, tidak pernah pijat kehamilan,
tidak ada riwayat demam, tidak ada keputihan, tidak ada tekanan darah
tinggi, penyakit kencing manis, dan penyakit jantung saat kehamilan.

ANC di bidan sebanyak 8x selama kehamilan.

Riwayat kelahiran

Pasien lahir di RS Ben Mari, bayi lahir dengan cara sectio caesaria atas
indikasi panggul sempit relatif, menurut ibu usia kehamilan cukup bulan
berat badan lahir 3100 gram, bayi lahir langsung menangis, riwayat
ketuban pecah lama tidak ada, ibu tidak tahu warna dan bau ketuban.

C. PEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2011)

1. Keadaan Umum:
Anak apatis, tampak sakit berat, nafas sesak (cepat dan dalam), tidak
tampak sianosis, kesan gizi buruk.

2. Tanda Vital

:Nadi =150-160 x / menit reguler kuat


TD = 110/70 mmHg
Tax = 38,5 C
RR = 70-80 x / menit

3. Kepala

: ukuran normosefal, bentuk mesosefal, simetris, ubunubun datar.

4. Rambut

: warna kemerahan, tipis, lurus, mudah tercabut

5. Wajah

: simetris, tidak ada ruam , sianosis (-), old man face (-)

6. Mata

: Pupil isokor diameter 2 mm/ 2 mm dengan reflek cahaya


(+), Strabismus (-/-), Konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-)

7. Telinga

: bentuk normal, posisi normal, hiperemia (-), Sekret (-)

8. Hidung

: Bentuk simetris, Deviasi (-), Sekret (-), pernafasan cuping


hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), terpasang NGT

9. Mulut

: sulit dievaluasi (terpasang Jackson Reese)

10. Leher
Inspeksi

: Simetris, Pembesaran kelenjar leher (-), massa (-)

Palpasi

: Pembesaran kelenjar leher (-)

11. Thorak
Inspeksi

: Bentuk dada kesan normal dan simetris, gerakan dinding


dada kanan dan kiri simetris,

retraksi (+) suprasternal,

intercostal, subcostal, iga gambang (-)

a. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di mid-clavicular line IV sinistra

Auskultasi

: Suara jantung reguler, murmur sistolik di ICS IV


parasternal kiri grade 3/6, gallop (-)

b. Paru-paru :
Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) suprasternal,


intercostal, substernal

Palpasi

Auskultasi:

: Gerakan Dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris.

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

Rhonki

+ +

Wheezing

+
+

12. Abdomen
Inspeksi

: Kulit abdomen : Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash


(-), massa (-), Herniasi (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) menurun, bruit (-),

Perkusi

: Meteorismus (-), shifting dullness (-)

Palpasi

: Soefl, turgor kembali dalam 1 detik

Hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae tepi tumpul,


permukaan rata.
Lien tidak teraba
13. Ekstremitas

: Anemis + + ikterik - + +

edema - -

sianosis - -

- -

- -

- -

Akral hangat , CRT < 2 detik


Baggy pants (-)

14. Genetalia Eksterna : Sekret vagina (-)


15. Anus: (+)

Status Antropometri

BB

: 3400 gram

LLA

: 10 cm

BBI

: 4000 gram

LK

: 36,5 cm (-2 SD)

%BBI

: 85 %

TB

: 50 cm

BB/U

: < -3 SD

TB/U : -3 SD

BB/TB

: 0 s/d -2 SD

Tinggi badan potensial : 142,5-159,5 cm

Pemeriksaan Neurologis
Blantyre Coma Scale: 0 1 1
Pupil Bulat Isokor 2mm/2mm
Reflek Cahaya +
Kernig sign
Brudzinski II
Reflek Fisiologis BPR +1/+1
TPR +1/+1
KPR +1/+1
APR +1/+1
Reflek Bayi: Moro +
Snout +
Babinski +/+
Reflek Patologis Hoffman -/Trommner -/-

Chaddock -/Openheim -/-

Skor McLaren
Edema

:-

Dermatosis

:-

Edema + Dermatosis

:-

Perubahan rambut

:1

Hepatomegali

:1

Albumin

:1

Total

: 3 ( Marasmus)

D. Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Darah Lengkap (21/2/11 pukul 23.00 WIB)


Leukosit

: 15.800

/l

(N: 3500-10.000) ()

Hemoglobin

: 8,6

gr/dl

(N: 11,0-16,5) ()

Hematocrit

: 25

(N: 35,0-50,0) ()

Trombosit

: 410.000

/l

(N:150.000-390.000) ()

Hitung Leukosit : Lymfosit


Monosit

: 18,4% (N: 20-40%)


: 6,8% (N: 2-8%)

Granulosit : 24,8% (N:55-70%)

MCV

: 89

fL

(N: 80 96)

MCH

: 30,4

pg/cell

(N: 27 31)

MCHC

: 34,2

g/dL

(N: 32 36)

Analisa Elektrolit (21/2/11 pukul 23.00 WIB)


Natrium

: 120 mmol/l

(N: 136-145) ()

Kalium

: 4,29 mmol/l

(N: 3,5-5,0)

Chlorida

: 86 mmol/l

(N: 98-106)

Calcium

: 9,9 mg/dl

(N: 7,6-11,0)

()

Phosphor

: 6,19 mg/dl

(N: 2,5 7,0)

Kimia darah (21/2/11 pukul 23.00 WIB)


Gula darah sesaat

: 334 mg/dl

(N : < 200)

()

Ureum

: 31,7 mg/dl

(N : 10 50 )

Creatinin

: 0,31 mg/dl

(N : 0,7 1,5) ()

CRP Kwantitatif

: 0,03 mg/dl

(N :<0,3)

Albumin

: 3,64 U/L

(N: 3,5-4,8)

Analisa gas darah (22/2/11 pukul 00.15 WIB)


PH

: 7, 085

(N: 7,35 - 7,45) ()

PCO2

: 99,4 mmHg

(N: 35 45 )

()

PO2

: 55,4 mmHg

(N: 80 - 100)

()

HCO3

: 20,8 m mol/l

(N: 21 28)

()

O2 Saturasi Arterial

: 74,5 %

(N :

()

Base excess

: - 0,8 m mol/l

(N : (-3) (+3) ) ()

> 95)

E. DAFTAR MASALAH
1. Penyakit Jantung Bawaan Asianotik tersangka Defek Septum Ventrikel
2. Asidosis respiratorik
3. Hiperkapnia
4. Hipoksia
5. Dispnea
6. Takikardi
7. Riwayat kejang
8. Penurunan kesadaran
9. Hiponatremia
10. Sesak
11. Demam
12. Batuk
13. Hepatomegali

14. Gagal tumbuh


15. Anemis
16. Gizi buruk tipe Marasmus
F. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
1. De : Penyakit Jantung Bawaan Asianotik
Da : Tersangka Defek Septum Ventrikel
Df : Dekompensata
2. Gagal nafas
3. Ensefalopati dd ensefalitis
4. Bronkopneumonia
5. Anemia Normokrom Normositer
6. Gizi buruk tipe Marasmus
7. Gagal tumbuh

G. PLANNING DIAGNOSA
DL, AGD, GDA, SE, CRP, RFT
EKG
Ekokardiografi
Foto thorax
H. PLANNING TERAPI
O2 ETT + Jackson Reese 8 lpm
IVFD CN 10% 180 cc/24 jam ~7,5 cc/jam
(IV) Meropenam 3 x 125 mg (20-40 mg/kg/kali)
(IV) Amikasin 2 x 30 mg (18-25 mg/kg/hari)
(IV) Furosemide 2 x 3 mg (0,5-1 mg/kg/kali)
(IV) Phenobarbital 60 mg (bila kejang, Loading dose 20-30 mg/kgBB
Maintenance 5-6 mg/kgBB/hari)
(NGT) Paracetamol syrup 4 x 2,5 ml (60 mg) (bila Tax 37,5 C)
(15-20 mg/kgBB/kali)
(NGT) Digoxin 2 x 1 bungkus(15 mcg) (3-5 mcg/kg/kali)

(NGT) Captopril 2 x 1 bungkus(0,3 mg) (0,1-0,4 mg/kg/kali)


Transfusi PRC (I) 15 cc selama 3 jam

Pre Furosemid (IV) 3 mg


Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc
12 jam

Transfusi PRC (II) 15 cc selama 3 jam


Pre Furosemid (IV) 3 mg
Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc
12 jam

Transfusi PRC (III) 15 cc selama 3 jam


Pre Furosemid (IV) 3 mg
Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc
Nebulisasi PZ + suction 3 kali sehari
Diet: Puasa sementara
Termoregulasi
I.

PLANNING MONITORING
Tanda-tanda vital
Tanda-tanda distress pernafasan
Tanda tanda gagal jantung
Tanda-tanda syok
Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure (DOPE)

J. PERENCANAAN EDUKASI PADA KELUARGA

Memberikan penjelasan kepada orang tua pasien mengenai penyakit


jantung bawaan serta komplikasi yang diderita anaknya: VSD adalah
kelainan jantung bawaan yang penyebab pastinya belum diketahui, faktor
yang

meningkatkan

terjadinya

VSD

meliputi

faktor

genetik

dan

lingkungan. .Faktor lingkungan dapat berupa infeksi, paparan rokok dan


alkohol yang terjadi selama trimester awal kehamilan serta faktor usia ibu
saat hamil (> 35 tahun atau <20 tahun). Komplikasi meliputi gagal
jantung, infeksi jantung (endokarditis), dan gagal tumbuh.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana diagnosis dan


rencana terapi yang akan dilakukan pada pasien. Diagnosis meliputi

pemeriksaan lab dan pemeriksaan penunjang. Terapi meliputi terapi


medikamentosa dan terapi intervensi.

Menjelaskan tentang prognosis pasien: Prognosis VSD tergantung dari


ukuran defeknya, bila ukurannya kecil maka dapat menutup spontan saat
usia kurang dari 2 tahun, sementara bila ukurannya sedang atau besar
maka membutuhkan tindakan operasi sedini mungkin sebelum terjadi
hipertensi pulmonal dan komplikasi lainnya.