Anda di halaman 1dari 23

GINJAL

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga


retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis, yang di dalamnya
terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal, yakni pembuluh
darah, sistem limfatik, dan sistem saraf.1
Besar dan berat ginjal sangat bervariasi, hal ini tergantung pada jenis kelamin,
umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisa yang lain. Dalam hal ini, ginjal laki-laki relative
lebih besar ukurannya daripada perempuan. Pada orang yang mempunyai ginjal tunggal
yang didapat sejak usia anak, ukurannya lebih besar daripada ginjal normal. Pada autopsi
klinik didapatkan bahwa ukuran rerata ginjal orang dewasa adalah 11,5cm (panjang) x 6
cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurang lebih
0,4% dari berat badan.1

Struktur di sekitar ginjal


Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsul
fibrosa (true capsule) ginjal, yang melekat pada parenkim ginjal. Di luar kapsul fibrosa
terdapat jaringan lemak yang di sebelah luarnya dibatasi oleh fasia Gerota. Di antara
kapsula fibrosa ginjal dengan kapsula Gerota terdapat rongga perirenal. 1
Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal atau
disebut juga kelenjar suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama
ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia Gerota. Fasia ini berfungsi
sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta
mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia Gerota dapat
pula berfungsi sebagai barrier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat
metastasis tumor ginjal ke organ di sekitarnya. Di luar fasia Gerota terdapat jaringan
lemak retroperitoneal yang terbungkus oleh peritoneum posterior. Rongga ini di antara
kapsula Gerota dan peritoneum ini disebut rongga pararenal. (Gambar 2-2)1
Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh berbagai otot punggung yang tebal
serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh regio

intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum, sedangkan
ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pancreas, jejunum, dan kolon. 1

Struktur Ginjal
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian, yaitu korteks dan medula ginjal.
Korteks ginjal terletak lebih superfisial dan di dalamnya terdapat berjuta-juta nefron.
Nefron merupakan unit fungsional terkecil ginjal. Medula ginjal yang terletak lebih
profundus banyak terdapat duktuli atau saluran kecil yang mengalirkan hasil ultrafiltrasi
berupa urine. 1
Nefron terdiri atas glomerulus, tubulus kontortus (TC) proksimalis, Loop of
Henle, tubulus kontortus (TC) distalis, dan duktus kolegentes. Darah glomerulus dan
kemudian setelah sampai di tubulus ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh
mengalami reabsorbsi dan zat sisa metabolism yang tidak diperlukan oleh tubuh
mengalami sekresi membentuk urine. 1
Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan
menghasilkan urine sebanyak 1-2 liter. Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan
melalui piramida ke sistem pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam
ureter. 1
Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks major,
dan pielum/ pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan
dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine
sampai ke ureter. 1

Vaskularisasi Ginjal
Suplai darah ke ginjal diperankan oleh arteri dan vena renalis. Arteri renalis
merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis dan vena renalis yang bermuara
langsung ke dalam vena kava inferior. Vena dan arteri renalis keduanya membentuk
pedikel ginjal. Arteri memasuki ginjal dan vena keluar dari ginjal di dalam area yang
disebut hilus renalis. Pada sisi kiri, vena renalis lebih panjang daripada arteri. Di
belakang dari kedua pedikel ini terdapat pelvis renalis. 1

Pada sisi kiri, terdapat rangkaian sistem vena yang berbeda dengan sebelah kanan,
yakni vena yang merawat gonad (vena spermatika pada lelaki atau ovarika pada
perempuan), langsung bermuara pada vena renalis kiri. Lain halnya dengan sisi kanan,
vena tersebut bermuara secara oblik langsung ke vena kava inferior, di bawah
percabangan vena renalis dengan vena kava. 1
Arteri renalis bercabang menjadi anterior dan posterior. Cabang posterior merawat
segmen medius dan posterior. Cabang anterior merawat kutub (pole) atas, bawah, dan
seluruh segmen anterior ginjal. Arteri renalis bercabang menjadi arteri interlobaris, yang
berjalan di dalam kolumna Bertini (di antara piramida renalis), kemudian membelok
membentuk busur mengikuti basis piramida sebagai arteri arkuata, dan selanjutnya
menuju korteks sebagai arteri lobularis. Arteri ini bercabang kecil menuju ke glomeruli
sebagai arteri afferent, dan dari glomeruli keluar arteri eferen yang menuju ke tubulus
ginjal. Sistem arteri ginjal adalah end arteries, yaitu arteri yang tidak mempunyai
anastomosis dengan cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah
satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang
dilayaninya. Sistem cairan limfe ginjal dialirkan ke dalam limfonodi yang terletak di
dalam hilus ginjal. Seperti halnya pada sistem pembuluh darah dan persarafan, sistem
limfatik berada di dalam rongga retroperitoneum. 1

Persarafan
Ginjal mendapatkan persarafan melalui pleksus renalis, yang seratnya berjalan
bersama dengan arteri renalis. Input dari sistem simpatetik menyebabkan vasokonstriksi
yang menghambat aliran darah ke ginjal. Ginjal diduga tidak mendapat persarafan
parasimpatetik. Impuls sensorik dari ginjal berjalan menuju korda spinalis segmen T 10-11,
dan memberikan sinyal sesuai dengan level dermatomnya. Oleh karena itu dapat
dimengerti bahwa nyeri di daerah pinggang (flank) bisa merupakan nyeri referal dari
ginjal. 1

Fungsi Ginjal
Ginjal memerankan berbagai fungsi tubuh yang sangat penting bagi kehidupan,
yakni menyaring (filtrasi) sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah, serta
3

mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian dibuang


melalui urine. Fungsi tersebut diantaranya (1) mengontrol sekresi hormone aldosterone
dan ADH (anti diuretic hormone) yang berperan mengatur jumlah cairan tubuh, (2)
mengatur metabolism ion kalsium dan vitamin D, (3) menghasilkan beberapa hormone,
antara lain: eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang
berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormon prostaglandin yang bergina dalam
berbagai mekanisme tubuh. 1

Pembentukan urine
Pembentukan

urine

adalah

fungsi

ginjal

yang

paling

esensial

dalam

mempertahankan homeostasis tubuh. Pada orang dewasa sehat, lebih kurang 1200 ml
darah, atau 25% cardiac output, mengalir ke kedua ginjal. Pada keadaan tertentu aliran
darah ke ginjal dapat meningkat hingga 30% (pada saat latihan fisik), dan menurun
hingga 12% dari cardiac output.1
Kapiler glomeruli berdinding porous (berlubang- lubang) yang memungkinkan
terjadinya filtrasi cairan dalam jumlah besar (+/- 180 L/hari). Molekul yang berukuran
kecil (air, elektrolit, dan sisa metabolisme tubuh, diantaranya kreatinin dan ureum) akan
difiltrasi dari darah, sedangkan molekul berukuran lebih besar (protein dan sel darah)
tetap bertahan di dalam darah. Oleh karena itu komposisi cairan filtrate yang berada di
kapsul Bowman, mirip dengan yang ada di dalam plasma, hanya saja cairan ini tidak
mengandung protein dan sel darah. 1
Volume cairan yang difiltrasi oleh glomerulus setiap satuan waktu disebut sebagai
rerata filtrasi glomerulus atau glomerular filtration rate (GFR). Selanjutnya cairan filtrat
akan direabsorbsi dan beberapa elektrolit akan mengalami sekresi di tubulus ginjal, yang
kemudian menghasilkan urine yang akan disalurkan melalui duktus kolegentes. Cairan
urine tersebut disalurkan ke dalam sistem kalises hingga pelvis ginjal. 1

Keseimbangan asam basa


Keseimbangan asam basa

tubuh dikontrol oleh kompleks sistem bufer pada

tubulus proksimal dan distalis, yang melibatkan pengaturan ion fosfat, bikarbonat, dan
ammonium; sedangkan sekresi ion hidrogen terutama terjadi di tubulus distalis. 1
4

Penghasil hormone eritropoietin, renin, dan prostaglandin


Renin. Pada saat darah mengalir ke ginjal, sensor did alam ginjal menentukan
jumlah

kebutuhan

cairan

yang

akan

diekskresikan

melalui

urine,

dengan

mempertimbangkan konsentrasi elektrolit yang terkandung di dalamnya. Sebagai contoh,


jika pasien mengalami dehidrasi, ginjal akan menahan cairan tubuh tetap beredar melalui
darah, sehingga urine sangat kental. Jika tubuh telah ter-rehidrasi, dan cairan yang
beredar telah cukup, urine kembali encer dan warnanya menjadi lebih jernih. Sistem
pengaturan tadi dikontrol oleh hormon renin, yakni hormone yang diproduksi di dalam
ginjal, yang berperan dalam meregulasi cairan dan tekanan darah. Hormon ini diproduksi
di dalam sel juxta-glomerulus sebagai respon dari penurunan fungsi jaringan. Renin
merubah angiotensin (dari liver) menjadi angiotensin I, (AT I) yang kemudian dirubah
oleh enzim ACE (angiotensin converting enzyme) menjadi angiotensin II (AT II), yang
menyebabkan vasokonstriksi dan reabsorbsi natrium, untuk mengembalikan fungsi
perfusi jaringan. 1
Eritropoietin (Epo). Ginjal juga menghasilkan eritropoietin, yakni hormone yang
merangsang jaringan hemopoietik (sumsung tulang) membuat sel darah merah. Terdapat
sel khusus yang memantau konsentrasi oksigen di dalam darah, yaitu jika kadar oksigen
turun, kadar eritropoietin meningkat dan tubuh memulai memproduksi sel darah merah. 1
Prostaglandin (PG). Prostaglandin disintesis di dalam ginjal, tetapi peranannya
belum diketahui secara pasti. Vasodilatasi dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh PG
adalah sebagai respon dari berbagai stimulus, di antaranya adalah peningkatan tekanan
kapsula Bowman. 1
1,25-dihidroksi cholekalsiferol. 1,25-dihidroksi cholekalsiferol adalah metabolit
aktif vitamin D, diproduksi oleh ginjal dan membantu mempertahankan kadar kalsium
darah. Ginjal juga memproduksi kinin, takni kalikrein dan bradikinin; yang biasanya
menyebabkan vasodilatasi sehingga berakibat meningkatnya produksi urine dan ekskresi
natrium.1

URETER
Ureter adalah organ berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari
pielum (pelvis) ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya lebih kurang
25-30 cm, dan diameternya 3-4 mm. Dindingnya terdiri atas (1) mukosa yang dilapisi
oleh sel transisional, (2) otot polos sirkuler, dan (3) otot polos longitudinal. Kontraksi dan
relaksasi kedua otot polos itulah yang memungkinkan terjadinya gerakan peristaltic ureter
guna mengalirkan urine ke dalam buli-buli. Jika karena sesuatu sebab terdapat sumbatan
pada lumen ureter sehingga menyumbat aliran urine, otot polos ureter akan berkontraksi
secara berlebihan, yang bertujuan untuk mendorong/ mengeluarkan sumbatan itu dari
saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala,
sesuai dengan irama peristaltic ureter. 1
Ureter membentang dari pielum hingga buli-buli, dan secara anatomis terdapat
beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain.
Tempat penyempitan itu antara lain adalah (1) pada perbatasan antara pelvis renalis dan
ureter atau pelvi-ureter junction, (2) tempat pada saat ureter menyilang arteri iliaka di
rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli. Di ketiga tempat penyempitan
itu batu atau benda lain yang berasal dari ginjal sering tersangkut. Ureter masuk ke bulibuli dalam posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli (intramural); keadaan ini
dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau refluks vesikoureter pada saat buli-buli berkontraksi.1
Untuk kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi dua bagian, yakni ureter
pars abdominalis, yang membentang mulai dari pelvis renalis sampai menyilang vasa
iliaka, dan ureter pars pelvika, yang membentang dari persilangannya dengan vasa iliaka
sampai muaranya di dalam buli-buli. Di samping itu secara radiologis ureter dibagi dalam
tiga bagian, yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas
sakrum, (2) ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum sampai pada batas bawah
sakrum, dan (3) ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-buli.1

Persarafan
Ureter mendapatkan persarafan otonomik simpatetik dan parasimpatetik.
Simpatetik: serabut preganglionic dari segmen spinal T10-L2; serabut postganglionic berasal dari coeliac, aortikorenal, mesenterika superior, dan pleksus
otonomik hipogastrik inferior.
Parasimpatetik: serabut vagal melalui coeliac ke ureter sebelah atas; sedangkan
serabut dari S2-4 ke ureter bawah.1
Peranan persarafan otonomik belum jelas, dan tidak berperan pada peristaltik ureter
(meskipun ada kemungkinan memodulasi gerakan tersebut). Gelombang peristaltik
berasal dari pacemaker yang berada di dalam intrinsik sel otot polos yang terletak di
kaliks minor sistem pelvikalises. 1

DUPLEX KIDNEY
Definisi
Istilah duplex kidney diterapkan pada ginjal yang memiliki dua
sistem pelviokalises ginjal terpisah di mana setiap pelvis memiliki
ureter sendiri. Kedua ureter dapat bergabung sebelum memasukkan ke
dalam kandung kemih, atau setiap ureter dapat mengakhiri secara
terpisah. Ini adalah penghentian terpisah dari ureter di kandung kemih
yang menyebabkan masalah yang potensial.

Ginjal dupleks (duplikasi) adalah suatu ginjal yang mempunyai dua sistem
pyelocalyceal dan berhubungan dengan bifid ureter ( duplikasi yang inkomplit ) atau dua
ureter (double ureters) yang kosong secara terpisah masuk ke dalam kandung kemih/
vesica urinaria (duplikasi komplit). 4

Insiden
Sistem pengumpulan duplex (duplex collecting system) adalah salah satu kelainan
kongenital yang paling umum, dengan insiden 0,8%. Sebanyak 20% dapat terjadi
bilateral dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Perkembangan
uretera dimulai pada 4 minggu usia janin dengan ureteral bud (yang akan menentukan
seluruh sistem pengumpulan) bercabang dari duktus mesonefrik. ureter bud diserap ke
dalam trigonum kandung kemih, meninggalkan muara ureter dalam posisi normal. Jika
muncul dua ureter bud, ureter caudal mengalir ke kutub bawah dan ureter cephalic
mengalir ke kutub atas. Ureter kutub bawah masuk lebih awal, mengarah ke tunel
pendek dan berhubungan dengan refluks vesicoureteric. Ureter pole atas dapat membuka
di manapun antara ureter kutub bawah dan duktus ejakulatorius. Ureter pole atas lebih
rentan terhadap obstruksi jika dikaitkan dengan ureteroceles atau penyisipan ektopik. 2
Insiden duplex kidney pada temuan post mortem antara 0,5-1,25%. Duplex kidney
di identifikasi sebanyak 1,8% pada pemeriksaan IVU diantara 5196 pasien. Pada 69
pasien duplex kidney (73%) dianggap sebagai temuan yang tidak terduga. Dalam
kelompok ini, 30% dari sistem duplex adalah complete duplex systems. Insiden duplex
kidney adalah sama antara sisi kiri dan kanan. Duplex kidney terlihat 2x lebih sering pada
wanita dibandingkan pria. Duplex kidney dapat ditemukan bilateral pada sekitar
seperlima. 7
Jumlah kasus antenatal terdeteksi lebih rendah dari insiden yang diamati pada saat
otopsi ataupun temuan pada saat dilakukan pemeriksaan radiologi. Dalam serangkaian
19.750 wanita yang mempunyai riwayat antenatal, 13 janin di identifikasi sebagai duplex
kidney (0,6%). 7
Tampaknya terdapat kecendrungan predisposisi genetik yang kuat. Pada mereka
yang duplex kidney, 30% memiliki keluarga yang mempunyai complete duplex kidneys
dan 2/3 dengan bifid system, menunjukan pewarisan secara autosomal dominan variabel
ekspresi dan penetrasi yang tidak lengkap. 7

Patofisiologi
Pada tampilan pertama, duplex kidney muncul sebagai sesuatu yang kompleks dan
menakutkan. Namun sebagian besar masalah klinis berhubungan dengan cara penyisipan
ureter ke dalam kandung kemih (VU). Perlu mengulangi bahwa ureter dari pole atas pada
duplex kidney akan memiliki penyisipan yang lebih distal / medial ke dalam kandung
kemih daripada ureter dari pole bawah. Ureter yang berasal dari pole bawah akan
memiliki penyisipan yang normal atau dapat dikaitkan dengan vesicoureteral reflux
(VUR). Ureter yang berasal dari pole atas akan memiliki penyisipan normal, penyisipan
ektopik (insert ectopically), atau dapat dikaitkan dengan ureterocele. Reflux, ureter
ektopik, dan ureteroceles akan dibahas lebih rinci di bawah. 7
Meskipun ureter pole bawah lebih sering dipengaruhi oleh reflux, kadang- kadang
juga dapat dipengaruhi oleh obstruksi. Hal ini dapat terjadi sebagai akibat dari penekanan
dari dilatasi abnormal ureter pole atas. Duplex kidneys rentan terhadap patologi lain,
contohnya: pelviureteric junction obstruction yang dapat mempengaruhi ureter pole
bawah sebanyak 2%.7
Parenkim dari duplex kidney tidak dapat di distribusi secara merata pada kedua
pole. (gambar 1)

10

Dalam pemeriksaan IVU, ginjal yang normal diamati mempunyai rata-rata 9,4
calyces sedangkan duplex kidney mempunyai 11,3 calyces; pole atas mempunyai 3,7
calyces dan pole bawah mempunyai 7,6 calyces. Secara umum, pole atas memberikan
kontribusi sekitar sepertiga dengan massa keselurahan parenkim. 7

Gambaran Klinis
Kebanyakan pasien tetap tanpa gejala meskipun kejadian yang relatif umum.
Pasien biasanya timbul di masa kecil, namun, dalam kasus yang jarang dapat hadir timbul
pada saat dewasa. Presentasi dapat mencakup infeksi berulang saluran kemih, nyeri
pinggang, inkontinensia dan hematuria. Duplex system kadang-kadang ditemukan secara
kebetulan pada pemeriksaan abdomen atau selama operasi. 2

11

ECTOPIC URETER
Anomali ureter timbul jika posisi tunas ureter (1) tidak muncul pada tempat yang
normal, (2) tunas ureter bercabang menjadi dua, atau (3) terdapat dua buah tuna sureter
yang muncul dari duktus mesonefros. Keadaan dimana tunas ureter tidak muncul pada
tempat yang normal menimbulkan kelainan yaitu ectopic ureter. Istilah ectopic ureter
digunakan jika ureter bermuara di leher buli-buli atau lebih distal dari itu.
Jika tunas ureter yang tumbuh dari duktus mesonefros terlalu dekat dengan sinus
urogenital, menyebabkan letak muara ureter berada lebih kranial dan lebih lateral
daripada letaknya yang normal. Namun, jika tunas ureter muncul lebih jauh letaknya dari
sinus urogenital menyebabkan letak muara ureter lebih medial dan kaudal. Letak muara
ureter yang lebih kaudal mungkin berada di luar buli-buli.
Insidens ureter ektopik didapatkan satu diantara 1900 otopsi. Kurang lebih 5-17%
ureter ektopik mengenai kedua sisi. Ureter ektopik (80%) pada wanita di sertai dengan
duplikasi sistem pelviureter. Sedangkan pada pria, ureter ektopik pada umumnya terjadi
pada single ureter. Kejadian ureter ektopik wanita dibanding pria adalah 2,9 : 1. Ureter
ektopik pada pria bermuara pada uretra posterior meskipun kadang-kadang bermuara
pada vesikula seminalis, vas deferens, atau duktus ejakulatorius. Muara pada uretra
posterior sering kali tidak memberikan gejala tetapi muara ureter pada vas deferens sering
kali ,menyebabkan keluhan epididimitis yang sulit di sembuhkan karena vas deferens dan
12

epididimis selalu teraliri oleh urine. Pada wanita, ureter ektopik sering kali bermuara
pada uretra (sebelah distal spingter uretra eksternum dan vestibulum). Keadaan ini
memberikan keluhan yang khas pada anak kecil yaitu celana dalam yang selalu basah
oleh urine (inkontinesia kontinua) tetapi dia masih bisa miksi seperti orang normal. Hal
ini di sebabkan urine yang di salurkan oleh ureter ektopik tidak melalui spingter ureter
eksterna melainkan langsung keluar, sedangkan ureter kontra lateral tetap mengisi bulibuli sehingga proses miksi tetap berjalan seperti biasanya. Jika ureter ektopik terjadi pada
duplikasi sistem pelviureter, ureter ektopik ureter menerima drynase dari ginjal sistem
kranial. Selain itu muara ureter ektopik biasanya atretik dan mengalami obstruksi
sehingga sering kali terjadi hidronefrosis pada segmen ginjal sebelah kranial. Pada
pemeriksaan IVU, hidronefrosis ginjal mendorong segmen kaudal terdorong ke bawah
dan ke laterar sengga terlihat sebagai gambaran bunga lily yang jatuh (dropping lily).
Pemeriksaan sistoskopi mungkin dapat menemukan adanya muara ureter ektopik pada
uretra atau ditemukan hemitrigonum (tidak di temukan salah 1 muara ureter pada buli).
Jika ditemukan muara ureter ektopik pada uretra, dapat di coba dimasuki kateter ureter
dan dilanjutkan dengan pemeriksaan ureterografi retrogad. Nmun ureter ektopik
tergantung ektopik tergantung kelainan yang terdapat pada ginjal. Jika ginjal sudah
mengalami kerusakkan dilakukan dilakukan nefrouterektomi, tetapi kalau masih bisa
dipertahankan dilakukan implantasi ureter pada buli.

13

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Prenatal USG biasanya usg dilakukan kembali setelah anak lahir.
Voiding cystourethrogram (VCUG)
Untuk menghilangkan kemungkinan dari vesikoureteral refluk sebagai penyebab dari
pembengkakan ginjal dan ureter. VCUG juga digunakan untuk membedakan jika ada
refluks pada ureter yang berhubungan dengan ektopik ureter. Biasanya dengan kombinasi
dari USG dan VCUG dokter dapat membedakan jika terjadi hidronefrosis. Prosedur
diagnostik lainnya seperti renal flowscan atau x-ray ginjal, IVP (intra venous pyelogram),
dapat mengklarifikasi anatominya.
Bagian dari ginjal yang drynasenya ke ektopik ureter sering berfungsi dengan buruk. Hal
ini dapat di periksa dengan sebuah renal flow scan. Kedua tester tersebut memakai injeksi

14

dari kontras kemudian dilihat melalui x-ray ( untuk sebuah IVP) atau dengan sebuah
kamera spesial untuk mendeteksi radio aktifitas untuk sebuah renal flow scan. Informasi
fungsional ini penting untuk memilih penatalaksanaannnya.
Yang terahir sebuah sistoskopi mungkin dapat dilakuakan dalam hal ini biasanya
dilakukan general anastesia, sebuah teleskop kecil diletakkan kedalam uretra sayangnya,
ektopik ureter tidak selalu dapat di identifikasi.
Kadang, sebuah CT scan di perlukan unyuk melihat ektopik ureter dan bagian dari
ginjalnya.

PENATALAKSANAAN
Perawatan untuk ureter ektopik adalah operasi . Untuk mengendalikan risiko infeksi ,
pasien dapat diberikan antibiotik dosis rendah sebelum operasi. Terdapat 3 teknik
pembedahan

dalam

penatalaksanaan

ektopik

ureter

yaitu,

nephrectomy

ureteropyelostomy dan ureter reimplantation. Setiap operasi memiliki kekurangan dan


kelebihan.
Nephrectomy (Heminephrectomi kutub atas)
Pada operasi ini, ginjal atau bagian dari ginjal yang mengalirkan isinya ke ektopik ureter
dihilangkan.Hal ini menghentikan aliran urin ke dalam ektopik ureter, sekaligus
menyembuhkan inkontinensia dan menurunkan resiko infeksi. Secara teknik operasiini
termasuk dalam operasi yang mudah dilakukan, dan juga mempunyai resiko komplikasi
paling rendah. Hal ini mungkin dilakukan ketika ginjal pada bagian yang satunya
berfungsi secara normal, hal ini dilakukan karena ureter ektopik berfungsi dengan buruk.
Secara tradisional oprasi ini dilakukan dengan insisi di bawah tulang rusuk tetapi
sekarang dapat dilakukan dengan laparoskopy. Kerugiannya adalah jaringan ginjal yang
masih berfungsi di ujung ektopikureter terbuang.
Ureteropyelostomy
Ureter reimplantation
15

Pada operasi ureter di belah bagian bawah kemudian di jahit ke buli-buli sedemikian rupa
yang membuat aliran urine mengalr dengan baik dan tidak mengalir ke belakang.
Biasanya operasi ini dilakukan lewat sebuah insisi di atas tulang pubis, prosedur ini
mempunyai resiko komplikasi lebih tinggi dari yang lain dan juga dapat secra teknik sulit
di lakukan pada bayi, namun

seperti ureteropylostomy operasi ini menyelamaykan

semua jaringan ginjal . Dan lebih jauh lagi operasi ini menghilangkan ektopik ureter yang
abnormal lebih banyak dibandingkan 2 prosedur yang lain dan operasi ini membuat ahli
bedah dapat menghentikan refluk vesiko ureteral.
Penyembuhan tergantung pada operasi yang di pilih. Namun , bayi dan anak kecil
biasanya di rawat 1-5 hari setelah operasi.

REFLUKS VESIKO URETER


Definisi
Refluks vesiko ureter adalah suatu kelainan traktus urinarius yaitu terjadinya aliran
balik urin dari vesika urinaria ke ureter selanjutnya menuju ginjal.5

Epidemiologi
Insiden RVU di masyarakat tidak diketahui secara pasti karena banyak yang
asimptomatik dan pemeriksaan invasif hanya dilakukan jika ada indikasi klinis. Nelson
melaporkan insiden RVU 1-2% sedangkan di Bagian Anak RS Cipto Mangunkusumo,
Jakarta 22%.8 Kemungkinan seorang anak menderita RVU menurut Deeter sebesar 10%
dan menurut Choe 17-37%6 pada penderita hidronefrosis dengan pemeriksaan sonografi
antenatal. Anak dengan ISK berisiko menderita refluks vesiko ureter sebanyak 15-70%7
menurut Nelson CP7 dan 25-40%4 menurut Deeter RM4 tergantung usia. Anak
perempuan 5-6 kali lebih sering mengalami RVU.6 Kasus RVU dijumpai pada umur
berturut-turut 70%, 25%, 15% 70% di bawah 1 tahun, 4 tahun, 15 tahun dan dewasa.
Seorang anak yang memiliki saudara menderita refluks vesiko ureter mempunyai risiko
sebesar 25-33% untuk mendapat kelainan yang sama. Kejadian RVU lebih banyak pada

16

ras Kaukasia serta sepuluh kali lebih sering mengenai anak berkulit putih.5

Penyebab
Penyakit RVU diturunkan secara autosomal dominan dengan derajat penetrasi yang
bervariasi dan juga bersifat familial melalui sistem HLA dengan ditemu- kannya
haplotipe A2-B8 dan A9-B12 lebih sering pada pasien gagal ginjal kronik akibat refluks
nefropati. Penyebab primer RVU yaitu pendeknya atau tidak terdapatnya ureter
intravesikal, otot detrusor yang inadekuat, letak orifisium ureter terlalu lateral, bentuk
orifisium ureter abnormal (stadium, sepatu kuda, dan lubang golf ). Penyebab sekunder
yaitu sistitis atau ISK, obstruksi saluran keluar vesika, instabilitas detrusor, sistem
kolekting yang berduplikasi, adanya diverti- kulum paraureteral (Hutch).5
Pada umumnya penyebab RVU adalah abnor- malitas sistem katup ureterovesikal
pada pertemuan ureter-vesika urinaria yaitu saluran bawah ureter yang masuk ke dalam
otot vesika tidak cukup panjang, tetapi sejalan dengan pertumbuhan keadaan ini akan
terkoreksi. Penyebab lain letak ureter terlalu ke lateral sehingga terbentuk saluran yang
pendek dan sulit terkoreksi dengan pertumbuhan.5

Patofisiologi
Bagian distal ureter secara normal memasuki vesika urinaria melalui hiatus
muskular lalu ke saluran di submukosa sebelum masuk ke lumen vesika melalui orifisium
ureter secara oblik (Gambar 1 dan Gambar2). Jika vesika penuh terisi urin maka
dindingnya akan meregang dan menipis termasuk bagian intramural yang saling menekan
dengan kekuatan otot detrusor. Proses ini menghentikan aliran urin dari ureter ke vesika
dan sebaliknya mencegah aliran balik urin dari vesika ke ureter. Rasio panjang saluran
dan diameter ureter harus sekitar (5 : 1) sebagai antirefluks. Jika kedua hal ini tidak
adekuat maka mekanisme katup menjadi tidak sempurna sehingga akan terjadi refluks.
Mekanisme katup berfungsi mencegah bakteri dalam urin memasuki ginjal, melindungi
ureter dan ginjal dari tekanan selama miksi, dan sebagai pemberi jalan keluar urin. 5
Bentuk orifisium ureter juga berhubungan dengan panjang saluran ureter
submukosa. Semakin pendek saluran ureter submukosa maka orifisium ureter akan
semakin lebar tanpa penyangga yang adekuat disekelilingnya. Jika tidak terdapat ureter
17

submukosa secara komplit maka orifisium akan berbentuk lubang golf. 5


Ginjal manusia memiliki 2 jenis papila yaitu papila simpel (konveks) pada bagian
nonpolar (66%) dan papila majemuk (konkaf) pada bagian polar (33%). Papila simpel
berbentuk oblik, seperti celah, orifisium duktalnya akan tertutup jika terdapat
peningkatan tekanan intrarenal (antirefluks), sebaliknya pada papila majemuk akan
terbuka karena memiliki orifisium yang tegak lurus terhadap permukaan papila sehingga
mudah terjadi refluks intrarenal. Refluks ini akan memicu kaskade inflamasi sehingga
dilepas- kannya superoksid dan mediator-mediator yang akan menyebabkan iskemia
jaringan lokal dan fibrosis. Jika sebagian besar parenkim ginjal terkena maka hipertensi,
insufisiensi ginjal dan gagal ginjal dapat terjadi. Kerusakan ginjal permanen akibat
pielonefritis akut sangat berhubungan dengan RVU dan ISK berulang, termasuk juga
yang terjadi setelah transplantasi ginjal. 5

Klasifikasi
Klasifikasi RVU berdasarkan penyebab berupa refluks primer dan sekunder.
Refluks primer paling banyak dijumpai, muncul sejak lahir akibat adanya defek ureter
dan kegagalan mekanisme anti-refluks pada daerah ureter-vesika. Defek kongenital
berupa ureter intravesika yang pendek, orifisium ureter lebih besar dan bergeser ke lateral
merupakan penyebab terbanyak. Refluks ini juga dikatakan sebagai prediktor kerusakan
ginjal pada anak dengan ISK.15 Refluks sekunder, disebabkan obstruksi atau gangguan
fungsi traktus urinarius bawah, misalnya kelainan letak katup uretra posterior atau vesika
urinaria neurogenik. Tipe ini banyak terjadi pada anak dengan kelainan kongenital seperti
spina bifida. Berdasarkan tekanan vesika urinaria dikenal refluks tekanan rendah/pasif
terjadi pada fase pengisian vesika urinaria (tekanan rendah) yang memiliki prognosis
kurang baik dan refluks tekanan tinggi/ aktif terjadi saat miksi (tekanan urinaria tinggi). 5
Menurut International Reflux Study Grading System berdasarkan obstruksinya
maka RVU dibagi menjadi RVU derajat I, aliran balik urin hanya sampai di ureter. Pada
RVU derajat II, aliran balik urin sampai ke pelvis renalis dan kaliks tanpa dilatasi ureter.
Pelvis renalis normal, kaliks masih terlihat tajam. Untuk RVU derajat III, seperti derajat
II, tapi disertai dilatasi ureter ringan-sedang tanpa/ perubahan ringan ujung forniks kaliks
menjadi tumpul. Sedangkan RVU derajat IV, berupa dilatasi ureter sedang dan berliku-

18

liku, pelvis dan kaliks; forniks kaliks berbentuk tumpul derajat sedang. Akhirnya RVU
derajat V, berupa dilatasi berat dan berliku-liku pada ureter, pelvis dan kaliks; forniks
kaliks tumpul derajat berat serta tidak ditemukannya lagi gambaran papila pada kaliks. 5

Manifestasi Klinik
Kasus RVU dengan hidronefrosis intrauterin biasanya bersifat asimtomatik.
Manifestasi klinis pada neonatus berupa gangguan pernafasan, muntah berulang, gagal
ginjal, masa di abdomen, asites akibat urin, gagal tumbuh dengan atau tanpa demam.
Anak yang lebih tua akan bermanifestasi dalam bentuk gejala-gejala ISK seperti urgensi,
miksi yang frekuen, rasa tidak puas setelah miksi, disuri, nyeri abdomen, enuresis
nokturnal dan diurnal, bisa terjadi gagal tumbuh dan gangguan gastrointestinal seperti
mual muntah. Demam menunjukkan ke arah pielonefritis tapi tidak spesifik untuk
mendiagnosis RVU. Jika telah terjadi refluks nefropati maka akan muncul nyeri kepala
atau gagal jantung kongestif akibat hipertensi yang tidak tertangani atau gejala uremik
akibat gagal ginjal. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda ke arah RVU dan ISK
berupa demam, nyeri tekan abdomen, teraba pembesaran ginjal. 5

Diagnosis
Diagnosis RVU ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik yang ditunjang
dengan pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Pemeriksaan laboratorium urin lengkap,
kultur urin, pemeriksaan hitung sel darah lengkap, kadar C-reactive protein (CRP), tes
fungsi ginjal jika diperlukan,6-9 kadar kalsium urin untuk mencari hiperkalsiuria.
Tingginya kadar prekalsitonin dapat sebagai prediktor kuat adanya RVU. 5
Pemeriksaan radiologik merupakan dasar diag- nosis dan tata laksana RVU. Dilatasi
pelvis renalis yang fluktuatif pada USG antenatal sebagai penanda adanya RVU berat dan
kerusakan ginjal. Kriteria diagnosis standar untuk RVU adalah x-ray voiding
cystourethrogram (VCUG). Hasil VCUG dapat menunjukkan anatomi secara rinci dan
derajat refluks yang terjadi. Indikasi VCUG antara lain anak berusia dibawah 5 tahun
yang menderita ISK (dilakukan setelah ISK pertama), anak usia = 5 tahun yang menderita
ISK disertai demam, anak laki-laki usia = 5 tahun yang menderita ISK, anak dengan
hidronefrosis pada pemeriksaan antenatal. Pemeriksaan VCUG dilakukan setelah anak
19

sembuh sempurna dari ISK yang dideritanya. Infeksi akut akan menyebabkan penilaian
derajat refluks yang berlebihan karena paralisis otot ureter akibat endotoksin bakteri
hanya terjadi sementara dan aliran balik urin yang infeksius dapat menimbulkan
kerusakan pada ginjal. Disamping itu VCUG juga bermanfaat untuk mengevaluasi katup
uretra posterior pada anak laki-laki.7 Deteksi terjadinya refluks dapat dilakukan lebih dini
pada anak laki- laki dibandingkan perempuan. 5
Pemeriksaan radionuclide voiding cystography (RVC) dengan technetium TC 99 m
mempunyai kelebihan karena dosis radiasi rendah dan lebih sensitif. Kekurangannya
adalah gambaran anatomi tidak rinci terutama uretra laki-laki, refluks derajat I tidak
terdeteksi, sehingga dipakai alat skrining untuk selanjutnya dilakukan VCUG.
Pemeriksaan lain dengan Cystosonography (CSG) dengan sensitifitas 92% dan
spesifisitas 93%. Kekurangannya yaitu hanya dapat menunjukkan ukuran ginjal,
ketebalan parenkim dan dilatasi sistem duktus. Echo-enhanced voiding urosonography
(VUS) dengan metode siklik,1 lebih akurat dibanding RVC dalam penentuan derajat
refluks.21 Tes urodinamik dilakukan untuk mengetahui tekanan internal vesika dan
pemeriksaan sitoskopi untuk melihat posisi dan bentuk orifisium ureter juga penting
karena berhubungan dengan derajat dan prognosis RVU. 5

Diagnosis Banding
Hidronefrosis antenatal dan RVU sulit dibedakan. Pemeriksaan USG pada RVU
akan menunjukkan adanya refluks sesuai dengan derajatnya dan mungkin dapat terlihat
adanya hidronefrosis pada RVU derajat berat. Disfungsi neurogenik vesika urinaria
ditunjukkan dengan gambaran USG berupa hidronefrosis bilateral dengan berbagai
variasi, dilatasi ureter bilateral dan distensi bagian vesika di dekat uretra sedangkan RVU
hanya berupa hidro- nefrosis yang bervariasi, ureter terlihat pada refluks berat. Obstruksi
daerah ureteropelvik melalui USG antenatal memberi gambaran hidronefrosis dan 25 %
disertai kelainan letak arteri renalis serta kelainan bagian bawah kutub ginjal. Klinis
ditemukan dietts crisis (nyeri abdomen yang sangat hebat), masa di abdomen dan sering
disertai infeksi ginjal (pionefrosis). Ureter tidak terlihat dan vesika normal. 5

20

Tata Laksana
Tata laksana RVU bertujuan untuk mencegah infeksi ginjal, kerusakan ginjal, dan
komplikasinya. Rencana tata laksana harus mempertimbangkan usia, jenis kelamin,
derajat refluks serta ada tidaknya kelainan urologi lainnya. Prinsip yang harus diingat
yaitu resolusi spontan RVU biasa terjadi pada usia muda tapi jarang pada remaja, pada
keadaan refluks berat biasanya tidak terjadi resolusi spontan, refluks steril sebagian besar
tidak menyebabkan refluks nefropati, profilaksis antibiotik jangka panjang dikatakan
aman, tindakan pembedahan koreksi RVU hasilnya sangat memuaskan jika dilakukan
oleh ahli yang berpengalaman. 5

21

URETEROCELE
Adanya dilatasi ataupun swelling pada bagian bawah ureter
Congenital abnormality
Pada duplex kidney, terjadi dilatasi ataupun swelling dan dapat menyebabkan
obstruksi aliran urin
Ureterocele dapat menyebabkan urin mengalir mundur dari VU ke ginjal (refluks)

Gejala:
Demam
Menggigil
Nyeri pinggang
Nyeri saat kencing
Diagnosa:

USG

Penatalaksanaan:

Antibiotik profilaksis

22

Ureterocele puncture 9&10

DAFTAR PUSTAKA
1. Basuki B Purnomo. Dasar-dasar Urologi. Ed 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran Sagung Seto, 2011.
2. Sunit Davda, Anil Vohra. Adult duplex kidneys: an importan differential diagnosis
in patient with abdominal cysts. Journal of the royal of medicine short reports.
2013
3. Pujari Dinanath, et.al. Bilateral complete duplex renal pelves and ureters.
International Journal of Anatomical Variations. 2011
4. Jia-Hwia Wang. Duplex kidney and related abnormalities. Taiwan Urological
Association journal. 2010
5. Indriyani Sang Ayu Kompiyang. Refluks Vesiko Ureter. Sari pediatri volume 8.
2006
6. Pachl, Jawaheer. Key clinical topics in paediatric surgery. 2014
7. Janet Reid, et.al. Pediatric Radiology. Oxford University Press. 2013
8. David M.Burge, et.al. Paediatric Surgery, second edition. 2005
9. AK Taghizadeh. Duplex kidneys, ureteroceles, and ectopic ureters. Pediatric
Urology
10. Ali Nawas, et.al. Duplicated collecting system imaging. 2013

23