Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA BERAT GCS


(E2V2M3) DENGAN INTRASEREBRAL
HEMATOM (ICH) BIFRONTAL
Oleh
Ririn Setianingrum
NIM I1A009015
Pembimbing:
dr. Agus Suhendar, Sp.BS

BAGIAN / SMF ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM / RSUD ULIN BANJARMASIN
OKTOBER, 2014

PENDAHULUAN

Di negara-negara berkembang, trauma merupakan


penyebab kematian terbanyak cedera kepala
kematian
Penyebab utama kecacatan permanen
Di Amerika, angka kematian mendekati 52.000 jiwa
cedera kepala (20/100.000 populasi)
Insidensi CKB 100/100.000 populasi dan prevalensi 2,5
2,6 juta

PENDAHULUAN

Indonesia, 70 % korban KLLD adalah pengendara motor


dengan golongan umur 15 55 tahun urutan pertama
Angka kematian karena kecelakaan masih tinggi (25%),
kejadian ini seiring meningkatnya jumlah kendaraan
bermotor
Cedera kepala merupakan trauma kepala kerusakan
kompleks (kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput
otak dengan pembuluh darah, jaringan otak)
Cidera kepala tertutup (intrakranial) hematoma
(pembekuan darah/perdarahan) epidural, subdural,
subaraknoid, intraserebral, dan fraktur kranii terbuka
craniotomy.

Cedera kepala merupakan suatu ruda paksa yang


menimpa struktur kepala sehingga dapat
menimbulkan kelainan struktural dan gangguan
fungsional.
Hematoma yang semakin membesar
terdorongnya otak ke arah yang berlawanan
TIK.

Akan dilaporkan sebuah kasus seorang laki-laki usia 19


tahun dengan diagnosis cidera kepala berat GCS E2V1M5
dengan intraserebral hematom (ICH) bifrontal

Identitas pasien

Nama
Umur
No. RMK
Bangsa
Suku
Agama
Pekerjaan
Alamat
MRS

: Tn. Maulana
: 19 Tahun
: 1.12.08.43
: Indonesia
: Banjar
: Islam
: Pelajar
: Jl. Rajawali VI Palangkaraya
: 20 September 2014

Anamnesis

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran


Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RS Doris Sylvanus
Palangkaraya dengan diagnosis CKB. 2 hari yang lalu pukul
01.00 WIB, pasien mengalami KLLD saat mengendarai sepeda
motor dan ditabrak mobil. Mekanisme kecelakaan tidak
diketahui. Pingsan (-) perdarahan telinga (-) Hidung (-) Mulut
(-), muntah (-). Pasien saat itu langsung dibawa ke RS oleh
warga ke RS. Datang dengan GCS 15 pasien hanya mengeluh
pusing dan nyeri kepala. 9 jam SMRS pasien mengalami
penurunan kesadaran. Dilakukan CT-Scan oleh Sp.S. Pasien di
rujuk ke ulin untuk pemeriksaan lanjutan. Dalam perjalanan
pasien sempat kejang 5x selama 10 menit.

Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :


Hipertensi (+), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Penyakit serupa (-), hipertensi (-), DM (-)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: GCS : E2 V2 M3
Tanda Vital
Tekanan darah :140/90
Respirasi rate : 28 x/menit
Nadi
: 120 x/menit
Suhu
: 36,5oC

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Umum : Bentuk mesosefali
Rambut
: Warna hitam, tipis, distribusi merata
Mata :
eksoftalmus (-/-)
sklera ikterik (-/-)
konjungtiva pucat (-/-)
refleks cahaya (+/+)
edem palpebra (+/+)
Pupil isokor
Mulut : mukosa pucat (-)
Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
kaku kuduk tidak ada
Jugular venous pressure tidak meningkat

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Thoraks
Paru
Inspeksi
: Gerakan nafas simetris, retraksi (-)
Palpasi
: Fremitus vokal simetris, nyeri tekan tidak ada
Perkusi
: Sonor (+/+), nyeri ketuk tidak ada
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi
: Iktus dan pulsasi tidak terlihat
Palpasi
: Apeks teraba pada ICS V LMK kiri, Thrill (-)
Perkusi
: Batas kanan ICS II-IV LPS Dextra
Batas kiri ICS II-IV LMK Sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II tunggal
Murmur tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Tampak datar, vena kolateral (-), scar (-),
distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: Hepar, lien, massa tidak teraba,
Perkusi
: Timpani

Pemeriksaan Ekstrimitas
Atas
: Akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)
Bawah
:Akral dingin, edem (-/-), parese (-/-)

PEMERIKSAAN KHUSUS
GCS
:
Pupil
Bentuk
:
Lebar
:
Perbedaan lebar :
Reaksi cahaya
langsung
:

E2 V2 M3
kanan
bulat
3 mm
isokor
(+)

kiri
bulat
3 mm
isokor

(+)

Laboratorium
Jenis
pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

Satuan

Nilai Normal

20/09/2014

21/09/14

gr/dl
ribu /ul
juta /ul
vol%
ribu /ul

12.0 16.0
4.0 10.5
3.90 5.50
37 47
150 450

14.3
15.0
5.19
42.2
192

11.2
10.3
4.25
34.8
144

GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

mg/dl
U/l
U/l
mg/dL
mg/dL
mmol/l
mmol/l
mmol/l

< 200
0-46
0-45
10-50
0.6-1.2
135-146
3.4-5.4
95-100

77
84
30
55
1.2

Detik
Detik

9.9 13.5
22.2 37.0

13.0
22.9

PT
APTT

CT-Scan Kepala dengan kontras (19/9/2014)

Diagnosis

Diagnosis klinis

Diagnosis etiologi

Diagnosis komplikasi

: Cedera Kepala Berat


GCS E2V2M3
: Intraserebral Hematom
bifrontal
: Peningkatan TIK

post op
21/9/2014; 22.00
18

38oC
37oC

35oC

IVFD
NS

HP 3 ; PO 2

22/9/2014

23/9/2014

Rawat ICU
Obs. KU, tanda vital
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 3 x 50 mg

39oC

36oC

HP 2 ; PO 1

HP 4 ; PO 3
24/9/2014

Rawat Bangsal
Inj. Antrain 3 x 1 amp

Cek DR post OP
Pasien baru dari OK
post craniotomy

Penurunan Kesadaran
(-)
Nyeri Kepala (+)
Mual / Muntah (-/-)

GCS: E2 V1 M1
TD 130/65 mmHg
RR 18
N 89
T 36,2OC
SpO2 100 % dgn Nasal 4
lpm

GCS: E3 V5 M6
TD 120/80 mmHg
RR 18
N 78
T 36,5OC
SpO2 100 % dgn Nasal 4
lpm
Balance cairan: +299cc

30tpm Makro

30tpm Makro

Penurunan Kesadaran
(-)
Nyeri Kepala (-)
Mual / Muntah (-/-)

GCS: E4 V5 M6
TD 120/80 mmHg
RR 18
N 78
T 36,5OC
SpO2 100 % dgn Nasal 4
lpm
Balance cairan: +280cc
Acc turun ruangan

30tpm Makro

Penurunan Kesadaran
(-)
Nyeri Kepala (-)
Mual / Muntah (-/-)
Demam (+)

GCS: E4 V5 M6
TD 120/80 mmHg
RR 18
N 80
T 37,5OC
Bladder training, aff dc

30 tpm Makro

Diskusi

Pada kasus ini pasien mengalami KLLD saat


mengendarai sepeda motor dan kemudia ditabrak
mobil. Mekanisme kecelakaan tidak diketahui.
Pingsan(-), perdarahan telinga (-), hidung (-), mulut (-),
muntah (-). Datang ke RS palangkaraya GCS 4 5 6
pasien hanya mengeluh pusing dan nyeri kepala. 9
Jam SMRS mengalami penurunan kesadaran. Di rujuk
ke RSUD Ulin, dalam perjalanan pasien kejang 5x
selama 10 menit
Benturan hebat di kepala, pergerakan dari otak
menyebabkan pengikisan/robekan dari pembuluh
darah pada otak sehingga terjadi akumulasi cairan
dalam otak.

Cedera kepala dapat terjadi akibat langsung dari


trauma. Dapat menyebabkan pecahnya pembuluh
darah dan mengakibatkan laserasi, fraktur,
kontusio, hematom, dan peningkatan intrakranial.
Hematom yang terjadi pada kepala dapat berupa
epidural hematom, subdural hematom, dan
intraserebral hematom

Gejala Klinis

kasus

Teori

Sakit kepala hebat


Pusing
Penurunan kesadaran
Kejang 1x (1 menit)

Penurunan kesadaran
secara progresif
Defisit neurologis
Sakit kepala hebat
Mual/muntah
Pusing
hemiparesis

Penatalaksanaan

Observasi tanda vital


O2 Masker 10 lpm
Head Up 30
IVFD NS 30 tpm
Antibiotik
Analgetik
H2 Blocker
Co Bagian Bedah saraf rencana craniotomy
evakuasi

Penatalaksanaan

Prioritas utama dari resusitasi pasien dengan cedera


kepala ialah mencegah terjadinya hipoksia dan
hipotensi. Jadi penatalaksanaan pasien trauma
sebagai berikut:

ABC
Memeriksa tulang tengkorak
Pemeriksaan neurologis
Menurunkan aliran darah serebral (Head Up 30)
Pembedahan
Kraniotomi evakuasi dilakukan segera setelah
diagnosis ditegakkan melalui CT Scan kepala

Pemeriksaan Penunjang

Dari kesimpulan CT-Scan didapatkan ICH bifrontal


dengan perdarahan di bagian sinistra 51cc dan
dextra 40cc
Pada ICH biasanya ditemukan di frontal atau di
lobus temporal. Hematomnya dapat meningkatkan
tekanan pada otak penurunan kesadaran
progresif dan defisit neurologis
Dari temuan ini dapat ditegaskan bahwa penyebab
penurunan kesadaran pada pasien karena adanya
perdarahan di intraserebral.

Kraniotomi Evakuasi

Secara Umum indikasi operasi:


Massa hematom 30 cc
Massa dengan pergeseran garis tengah > 5 m
EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan
pergeseran garis tengah dengan GCS 8
Kontusio serebri dengan diameter 2 cm dengan efek
massa jelas atau pergeseran garis tengah > 5mm

Prognosis

Prognosis trauma kepala dipengaruhi oleh beberapa


faktor yaitu usia, gerakan motor, dan reaksi pupil.
Usia merupakan faktor terpenting dalam
menentukan prognosis. Semakin tua usia maka
prognosis semakin buruk.
Perdarahan yang besar jelas mempunyai morbiditas
dan mortalitas yang tinggi. Diperkirakan mortalitas
sesungguhkanya berkisar 26 50 %.
Intraserebral hematom dapat segera dikeluarkan
dan kecil kemungkinan menimbulkan defisit
neurologis.

Penutup

Telah dilaporkan kasus Cidera kepala berat GCS E2 V2


M3 dengan Intraserebral hematom (ICH) pada seorang
laki-laki berusia 19 tahun dengan penurunan
kesadaran.
Pada anamnesis juga didapatkan pasien riwayat KLLD
Dari pemeriksaan fisik didapatkan penurunan
kesandan dengan GCS E2 V2 M3 dan pemeriksaan
penunjang CT Scan kepala didapatkan adanya
intraserebral hematom (ICH) bifrontal dengan
perdarahan sinistra 51cc dan dexra 40cc dan telah
dilakukan operasi craniotomy evakuasi.

TERIMA KASIH