Anda di halaman 1dari 1

Surakarta, 3 Desember 2014

Yth. Kepala Bangsal Drupadi


Rumah Sakit Jiwa Surakarta
Di Tempat

Perihal : Peminjaman Pasien untuk Ujian


Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: Ogi Kurniawan

NIM

: G99131008

Instansi : Fakultas Kedokteran UNS


Meminta izin untuk meminjam pasien :
Nama : Nn. Erna
Usia

: 15 Tahun

Atas izin yang diberikan, saya ucapkan banyak terima kasih.


Hormat kami

Ogi Kurniawan
G99131008

Anda mungkin juga menyukai