Anda di halaman 1dari 3

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R.SUKANTO


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Nomor

: 218/ VER/ XII/ 2012/ RS POLPUS

Perihal

: Visum et Repertum hasil pemeriksaan

Jakarta, 23 Oktober 2012

atas nama Nn. X


Lampiran : -.-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr Hanny Novia Rini, dokter Rumah Sakit
Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto di Jakarta atas permintaan tertulis dari Kepolisian
Sektor Cimanggis, tertanggal dua puluh tiga Oktober dua ribu dua belas, No. Pol 218/ VER/
XII/ 2012/ RS POLPUS, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh tiga bulan
Oktober tahun dua ribu dua belas, pukul 11.00 Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di
ruang bedah jenazah Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta, telah
melakukan pemeriksaan luar jenazah atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut :
Nama

: Nn. X

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 20-25 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan

Alamat

------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------

1. Mayat tidak berpakaian dan ditutup dengan dua helai kain warna putih dan sehelai
kain warna hijau.
2. Kaku mayat terdapat pada tungkai dan masih kuat, sedangkan di lengan sudah
hilang.
3. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa Indonesia, umur sekitar dua puluh
sampai dua puluh lima tahun, kulit berwarna kuning langsat, gizi kurang.
4. Identifikasi khusus:
a. Pada pangkal hidung terdapat satu buah tahi lalat.
b. Di atas mulut terdapat tanda lahir yang menyebar hingga pangkal hidung.
5. Rambut berwarna coklat, lurus, panjang lima belas sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tipis, panjang setengah sentimeter.
Bulu mata warna hitam, lurus, panjang setengah sentimeter.
6. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata bulat,
diameter empat milimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata putih pucat
dan selaput kelopak mata putih coklat.
7. Hidung berukuran sedang, telinga berbentuk oval.
Mulut tertutup dengan bibir bawah kebiruan dan bibir atas terdapat bekas busa
lengket.
8. Gigi geligi :
Jumlah gigi lengkap, terdapat tiga puluh dua buah.
9. Dari lubang hidung terlihat bakas busa halus berbentuk jamur dan liat mencapai ke
bagian wajah sebelah kiri.
10. Luka-luka

: tidak terdapat perlukaan di seluruh bagian tubuh.

11. Pada tungkai bawah, bagian telapak kaki kanan terlihat mengeriput.

12. Patah tulang : tidak terdapat patah tulang.

KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat wanita berusia sekitar dua puluh sampai dengan dua puluh
lima tahun ini ditemukan kaku mayat pada tungkai masih kuat sedangkan di lengan
sudah hilang. Pada lubang hidung terdapat bekas busa halus berbentuk jamur dan liat
menyebar hingga bagian wajah sebelah kiri, bibir bagian bawah berwarna kebiruan dan
bibir atas terdapat bekas busa. Di bagian telapak kaki kanan terlihat mengeriput.

Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah
mayat.

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan


saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.

Dokter tersebut diatas,

dr Hanny Novia Rini


NIP.0910.211.051