Anda di halaman 1dari 15

PENGKAJIAN DI RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama / Nama panggilan

: An. A

2. Tempat tanggal lahir / Usia

: 19 April 2004 / 2,3 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Alamat

: jl. Kandea II Lr. 118 A

6. Tgl. Masuk RS

: 27 Juni 2004

7. Tgl Pengkajian

: 29 Juni 2004

8. Diagnosa Medik

: Asthma

9. Rencana terapi

: -

10. No. Rekam Medik

: 021345 / Reg. 58230

B. Identitas Orang Tua


1. Ayah
a. Nama

: Tn. M

b. Usia

: 30 thn

c. Pendidikan

: SMA

d. Pekerjaan

: Buruh harian

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: jl.Kandea II Lr.118 A

2. Ibu
a. Nama

: Ny.T

b. Usia

: 29 thn

c. Pendidikan

: SMA

d. Pekerjaan

: IRT

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: jl.Kandea II Lr.118 A

C. Identitas Saudara Kandung


No
1

Nama
An. F ()

Usia
9 thn

Hubungan
Kakak

Status Kesehatan
Sakit asthma

An. A ()

2,3 thn

Penderita

Sakit asthma

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS


Sesak napas hebat
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Sesak sudah dialami sejak minggu subuh, tidak terus-menerus dan dirasakan lebih
berat sejak paginya (tgl : 27 Juni 2004). Ada riwayat keluarga (kakek dari ayah
klien menderita asma). Kleuhan yang menyertai demam sejak tanggal 26 Juni
2004 dan lebih tinggi pada malam hari. Batuk berlendir jernih sejak kemarin (tgl
27 Juni 2004) dan lebih berat pada subuh hari. Klien sesak dengan menggunakan
otot pernapasan tambahan.
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan

: 4 kali

b. Tidak ada keluhan selama hamil


c. Tidak ada riwayat terkena sinar dan terapi obat obatan
d. Kenaikan BB selama hamil

: 10 kg

e. Imunisasi TT : lupa
f. Golongan darah ibu : A
Golongan darah ayah : O
2. Natal
a. Tempat melahirkan

: BKIA

b. Lama persalinan

: 7 jam

c. Jenis Persalinan

: spontan

d. Penolong persalinan : bidan


e. Tidak ada komplikasi saat melahirkan
3. Post Natal

a. Kondisi bayi

: BB lahir = 3100 gram

PB = 50 cm

b. Anak tidak mengalami penyakit kuning, kemerahan, kebiruan, problem


menyusui dan BB stabil.
-

Penyakit yang pernah dialami : batuk, demam

Tidak ada riwayat kecelakaan

Alergi makanan terutama es batu

Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan bebas

C. Riwayat Kesehatan Keluarga


-

ada riwayat penyakit keturunan, asma, stroke

Genogram :

Keterangan:
= laki laki

= tinggal serumah

= perempuan

= klien

= meninggal

IV. RIWAYAT IMUNISASI

No
1

Jenis Imunisasi

Waktu Pemberian
Lupa

Reaksi
Panas

BCG

DPT I, II, III

Lupa

Panas

Polio I,II, III,IV

Lupa

Panas

Campak

9 bulan

Panas

Hepatitis

Lupa

Panas

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


a. Pertumbuhan Fisik
1. BB
- lahir

: 3,1 kg

- sekarang : 9 kg
BB Normal : 12 kg (kurang dari normal)
2. TB
- lahir

: 50 cm

- sekarang : 85 cm
TB Normal sesuai umur = 87 cm (normal)
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan
b. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. berguling

: 4 bulan

2. duduk

: 8 bulan

3, merangkak

: 6 bulan

4. berdiri

: 1 tahun

5. berjalan

:1,6 tahun

6. senyum kepada orang lain pertama kali : lupa


7. bicara pertama kali

: 1 tahun

8. berpakaian tanpa bantuan : belum


VI.RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian Nutrisi
1. Pertama kali disusui : umur 1 hari

2. Cara pemberian

: setiap kali menangis

3. Lama pemberian

: sekarang

B. Tidak pernah diberikan susu formula


C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
No
1

Usia
0 4 bulan

Jenis Nutrisi
ASI

Lama Pemberian
Sampai sekarang

4 12 bulan

Bubur

8 bulan

Saat ini

Nasi + ikan + sayur

sekarang

VII.RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Anak tinggal di rumah sendiri , lingkungan berada di setengah kota, dekat
dengan sekolah, ada tempat bermain, klien tidur bersama orang tua, tidak ada
tempat bermain khusus, hubungan antar keluarga harmonis, klien diasuh oleh orang
tua
VIII. RIWAYAT SPIRITUAL
Anak belum mengikuti kegiatan shalat berjamaah maupun mengaji atau ibadah
yang lain
IX. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa klien ke RS karena klien mengalami sesak napas yang hebat.
Dokter menceritakan kondisi anak. Perasaan orang tua saat ini cemas. Orang tua
selalu berada di sisi anak dan tidak pernah ditinggalkan sendirian.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak belum mampu mengungkapkan mengapa orang tuanya membawanya ke
RS dan penyebab penyakit yang diderita. Klien nampak ketakutan. Saat perawat
mendekati klien menangis menjerit-jerit, terutama saat orang tua meninggalkan
sebentar. Klien sangat gelisah dan tidak kooperatif dengan pengobatannya
X. AKTIFITAS SEHARI HARI
A. Nutrisi
Kondisi
1. Selera makan

Sebelum sakit
Baik

Saat sakit
Stop intake oral

2. Menu makan

Nasi + ikan + sayur

3. Frekuensi makan

4x

4. Makanan yg disukai

es

5. Makanan pantangan

es batu, gorengan

6. Pembatasan pola makan


7. Cara makan

disuap

8. Ritual saat makan


Keterangan :

bermain

Saat dikaji klien masih status puasa untuk makan


B. Cairan
Kondisi
Jenis minuman

Sebelum sakit
air putih

Saat sakit
Stop intake oral ,

Frekuensi minum

sebanyak anak minta

IVFD

Kebutuhan cairan

5-6 gls/hr ( 400-600cc/hr)

1000 cc

Cara pemenuhan

Minum

IVFD Dextr5 % + Nabic = 4 : 1


( 14 tts/m)

C. Eliminasi b.a.b / b.a.k


Kondisi

Sebelum sakit
b.a.k
b.a.b
WC
WC

1. Tempat

Saat sakit
b.a.k
WC

b.a.b
WC

pembuangan
2. Frekuensi
3. Konsistensi

5-6 x/hr

1 x/ hari

4-8 x/hr

1 x /hari

warna kuning

padat

warna kuning

padat

jernih

jernih

4. Kesulitan

tidak ada

tidak ada

5. Obat pencahar

tidak ada

tidak ada

D. Istirahat / Tidur
Kondisi
1. Jam Tidur :

Sebelum Sakit

Saat Sakit

- siang

1100 1300

3 jam

- malam

19.00 07.00

8 jam

2. Kebiasaan saat tidur

3. Kesulitan tidur

Menurut teori : usia 2 tahun = waktu tidur : malam = 8 10 jam


Siang = 2-3 jam
E. Personal Hygiene
Kondisi
1.Mandi:
-

cara

Sebelum sakit

Saat sakit

Dimandikan

Di lap basah

frekuensi

2 x sehari

1 x sehari

alat mandi

sabun

air hangat

2. Cuci rambut
-

frekuensi

cara

3 x seminggu

tidak pernah (3 hari)

memakai sampo

1 x seminggu

1 x seminggu

memakai gunting kuku

memakai gunting kuku

2 x/ hari

tidak pernah ( 3 hari)

3. Gunting kuku
-

frekuensi

cara

4. Gosok gigi

F. Aktifitas / Mobilitas Fisik


Kondisi
1. Kegiatan sehari hari

Sebelum Sakit
Bermain

Saat sakit
Tidak ada

2. Pengaturan jadwal harian

Tidak ada

Tidak ada

3. Penggunaan alat bantu aktivitas

Tidak ada

Tidak ada

4. Kesulitan pergerakan tubuh

Tidak ada

sulit bergerak karena


sesak

XI. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan Umum
Klien nampak lemah
B. Tanda Tanda Vital
TD

= tidak diukur karena klien menangis saat disentuh

= 160 x/ i

RR

= 60 x/ i

Sb

= 39 C

C. Antropometri
TB

= 85 cm

BB

= 9 kg

Lingkar lengan atas = 12 cm


Lingkar kepala

= 45 cm

Lingkar dada

= 46 cm

Lingkar perut

= 41 cm

Skin fold

= tidak diukur

D. Sistem Pernafasan
- Hidung : simetris kiri kanan
pernapasan cuping hidung (+)
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Dada

Bentuk dada : normochest

Perbandingan ukuran anterior posterior : transversal = 1: 2

Gerakan dada : mengikuti napas, terdapat retraksi subcostal, intercostal,


substernal, penggunaan otot bantu pernapasan (+)

Suara napas : ronkhi (+) di anterior paru, wheezing (+) di bronkhus

Clubbing finger (+) 150

E. Sistem Kardiovaskuler
-

konjungtiva

pucat, bibir

tidak sianosis, arteri carotis kuat, tekanan vena

jugularis tidak meningkat


-

ukuran jantung normal, iktus cordis tidak tampak

suara jantung I, II normal

capillary refilling < 2 detik

F. Sistem Pencernaan
Sklera : tidak ikterik
Bibir : kering dan pecah pecah
8

Mulut : tidak ada stomatitis


Jumlah gigi : 20 buah, tidak ada caries, kemampuan menelan baik
Gaster : nyeri tekan pada palpasi kuadran kiri atas, gerakan peristaltic : (+),
kesan menurun
Abdomen : hati, ginjal, lien tidak teraba
Anus : tidak ada kelainan
G. Sistem Indera
1. Mata
-

kelopak mata tidak udema, bulu mata merata, alis tipis

lapang pandang : gerakan bola mata mengikuti arah cahaya

pupil isokor, ukuran 2 mm

respon pupil mengecil bila ada cahaya

penciuman : sulit membedakan bau karena hidung tersumbat

secret yang menghalangi penciuman kental

keadaan daun telinga simetris kiri kanan

kanal auditorius kotor, ada serumen (warna = kuning)

fungsi pendengaran : menoleh jika dipanggil

2. Hidung

3. Telinga

H. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental : susah dikaji karena anak tidak kooperatif
b. Kesadaran : Eyes = 4, Motorik = 6 , Verbal = 5, GCS = 15
c. Bicara : - ekspresif

klien hanya menangis

- resiptif
2. Fungsi Cranial
a. N I : klien dapat membedakan bau walau sulit
b. N II : lapang pandang = gerakan bola mata mengikuti arah cahaya
c. N III, IV, VI : gerakan bola mata = 6 arah
pupil = isokor
refleks kornea = klien menggerakkan mata ke lateral
a. N V : sensorik

= dikaji tapi klien tidak memberi jawaban

Motorik = tidak dikaji


9

e.

N VII : sensorik : sulit dikaji


motorik : simetris wajah kiri dan kanan saat klien menangis
otonom : sulit dinilai

f.

N VIII : pendengaran = menoleh jika dipanggil


keseimbangan = tidak dikaji

g. N IX : sulit dinilai
h. N X : gerakan uvula sulit dikaji karena klien menangis terus
i.

N XI : sternokleidomastoideus = ada tahanan


Trapezius= sulit dikaji karena klien lebih banyak tidur di
tempat tidur

j.

N XII : mampu menjulurkan lidah ke semua arah

3. Fungsi Motorik :
Massa otot = normal
Tonus otot = normal
Kekuatan otot = 4, cukup kuat tapi bukan kekuatan penuh
4. Fungsi Sensorik = sulit dinilai, hanya rangsangan nyeri klien dapat memberi respon
5. Fungsi Serebellum : sulit dinilai
6. Refleks : sulit dikaji karena klien menangis jika disentuh
7. Tanda iritasi meningen tidak ditemukan
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk mesocephal
2. Vertebra : lurus, tidak ditemukan lordosis, kyposis, scoliosis, ROM : aktif,
fungsi gerak : baik
3. Pelvis : kesan normal
4. Lutut tidak bergerak, tidak kaku, gerakan aktif, Mac Murray test & Ballotement
tes hasil negatif
5. Kaki tidak bergerak, gerakan aktif, kemampuan jalan baik
6. Tangan : tidak bengkak, ROM aktif
J. Sistem Integumen
Rambut : warna hitam, tidak mudah tercabut
Kulit : warna sawo matang, temperatur hangat, kering, tidak ada ruam,
Kuku : warna pucat, tidak mudah patah, kotor
10

K. Sistem Endokrin
-

kelenjar thyroid : tidak nampak dan tidak teraba

ekskresi urine biasa , tidak ada polidipsi dan poliphagi

suhu tubuh seimbang, tidak ada keringat berlebihan

tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut

L. Sistem Perkemihan
-

tidak ditemukan oedema palpebra

tidak ada nokturia, disuria, kencing batu, hematuria

M. Sistem Reproduksi
-

Perempuan

Keadaan labia mayora dan minora= bersih, secret tidak ada

N. Sistem Imun
-

alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, makanan

ada penyakit yang berhubungan dengan cuaca, makanan

X. TERAPI SAAT INI


- IVFD Dextrose 5 % + Nabic = 4 : 1

14 tetes/menit

- Aminofilin : 3 cc
- Dexametasone 2 x 5 mg / IV / 12 jam
- Ampicillin 4 x 200 mg/ IV/ 6 jam
XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Selama dirawat, tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik

KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif
- Orang tua klien mengatakan klien :

Data Obyektif
-

Sesak napas ( + )

Sesak napas

Penggunaan otot bantu pernapasan

Batuk dengan lendir sulit dikeluarkan

Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi

Reflaksi subcostal, intercostal,

- Orang tua klien mengatakan klien sangat

11

lemah, selalu menangis

substernal

- Orang tua mengatakan cemas dengan kondisi

Pernapasan cuping hidung (+)

anaknya

Batuk (+)

- Orang tua klien selalu bertanya tentang

Auskultasi : ronkhi (+)

kondisi anaknya

Wheezing (+)

TTV :

N : 160 x/ i

P : 60 x/ i

S : 39 C

Ekspresi wajah : gelisah

Klien lemah, tonus otot = 4

Bibir klien kering

Klien rewel

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
1

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas b.d.
bronkospasme

dan

Tanggal Ditemukan
30- 6- 2004

Tanggal Teratasi
-

udema

mukosa

12

Resiko

kekurangan

cairan

b.d.

pernapsan

dan

volume

30- 6- 2004

30- 6- 2004

30- 6- 2004

3-7-2004

30- 6- 2004

3-7-2004

meningkatnya
menurunnya

intake oral
3

Intolerans Aktifitas : Kelelahan


b.d. hipoksia dan peningkatan
kerja pernapasan

Kecemasan b.d. hospitalisasi dan


distress pernapasan

Kurang pengetahuan b.d. proses


penyakit dan pengobatan

ANALISA DATA
Data
DS:
orang tua klien
mengatakan klien :
sesak napas
batuk lendir sulit
dikeluarkan
Orang tua klien
mengatakan klien
lemah
DO :
Sesak napas (+)

Etiologi
- intrinsik
- ekstrinsik

Masalah
Gangguan
Pertukaran Gas

respon imun yang buruk terhadap lingkungan


meransang produksi antibody Ig E
Ikatan Ag Ab

13

Retraksi subcostal,
intercostal,substernal
Wheezing (+)
Auskultsi : ronkhi
nyaring (+)
Batuk (+)
Pernapasan cuping
hidung (+)
RR : 60 x / i

Merangsang parasimpatis saluran napas


Degranulasi sel mast
Pelepasan mediator kimia : histamin
Konstriksi bronkus
Spasme bronkus
Udara terperangkap dalam saccus alveolus
Pe ventilasi alveolus
Gangguan Pertukaran Gas

DS : DO : -

Sesak napas
Kehilangan
Cairan mll pernapasan

Resiko kekurangan
volume cairan
kurangnya
intake oral

Resiko kekurangan volume cairan

DS :
- orang tua mengatakan
klien sangat lemah
DO : - klien lemah
- tonus otot : 4

Penurunan ventilasi alveolus

Intolerans aktivitas :
Kelelahan

Difusi gas terganggu


O2 tidak efektif ke jaringan
Hipoksia
Metabolisme me
ATP me

14

Kelelahan

DS :
- orang tua klien
mengatakan klien selalu
menangis
- Orang tua mengatakan
cemas dengan kondisi
anaknya
DO :
- ekspresi wajah klien
cemas
- Klien dan orang tua
cemas

DS :
Orang tua klien selalu
bertanya tentang kondisi
anaknya
DO :
Ekspresi wajah cemas

Sesak napas

Kecemasan

Hospitalisasi
Perubahan status kesehatan
Koping tidak efektif
Kecemasan

Sesak napas

Kurang pengetahuan

Informasi tidak adekuat tentang kondisi,


perawatan, pengobatan
Kurang pengetahuan

15