ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NO REGISTER

MASUK RS TANGGAL, JAM

DIRAWAT DI RUANG

BIODATA

: IBU

Nama

Umur

Agama

Suku Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

No Telp/HP

SUAMI

DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini

Kunjungan Pertama

Kunjungan Ulang

Keluhan Utama
2. Riwayat Perkawinan
Kawin . Kali
Kawin pertama umur . Tahun. Dengan suami sekarang.. tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur . Tahun
Siklus .hari
Teratur atau tidak
Lama hari
Sifat darah : encer atau beku

Bau Flour albus ya atau tidak

Dismenorroe ya atau tidak
Banyaknya cc
HPHT.. HPL.
4. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan .minggu
ANC di.
Frekuensi : Trimester I kali
Trimester IIkali
Trimester IIIkali
b. Pergerakan janin yang pertama kali pada umur kehamilan . Minggu
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir .kali
c. Keluhan yang dirasakan
d. Aktivitas sehari-hari/ADL
Pola nutrisi

Makan

Minum

BAK

BAB

Frekuensi
Makan
Jumlah
Keluhan
Pola Eliminasi
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Pola Aktivitas Kegiatan
sehari-hari
Istirahat/tidur
Pola Aktivitas Seksual

Frekuensi :
Keluhan :

e. Personal Hygiene
Keboasaan mandi . Kali/hari

Kebiasaan membersihkan alat kelamin

Kebiasaan mengganti pakaian dalam
Jenis pakaian dalam yang digunakan
f. Imunisasi
TT 1 tanggal .. TT 2 tanggal ..
TT 3 tanggal .. TT 4 tanggal .
TT 5 tanggal ..

5. Riwayat Kehamilan Persaliknan dan Nifas yang lalu

G1P0AB0AH0
Hami

Persalinan

Nifas

l ke
Tgl

Jenis

Lahi

Persalina g

Penolon

Komplika

si

n
Ibu

Bay

Lakta

Komplika

si

si

6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

N

Jenis

Kontrasep Memak
si

Mulai

Berhenti/ga
nti cara

ai
Tgl

Ole

Temp

Keluha Tg

Ole

Temp

at

at

7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah atau sedang

Alasan