Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik (SN) merupakan kumpulan manifestasi klinis yang ditandai dengan
hilangnya protein urine secara masif (albuminuria), diikuti dengan hipoproteinemia
(hipoalbuminemia) dan akhirnya mengakibatkan edema. Dan hal ini berkaitan dengan
timbulnya hiperlipidemia, hiperkolesterolemia dan lipiduria.1
SN pada anak dapat terjadi pada semua usia, tetapi lebih banyak terjadi pada usia 1-2
tahun dan 8 tahun.2. Pada anak-anak yang onsetnya dibawah usia 8 tahun, ratio antara anak
laki-laki dan perempuan bervariasi dari 2 : 1 hingga 3 : 2. Pada anak yang lebih tua, remaja
dan dewasa, prevalensi antara laki-laki dan perempuan kira-kira sama. Data dari
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menunjukkan bahwa 66% pasien
dengan minimal change nephrotic syndrome (MCNS) dan focal segmental glomerulosclerosis
(FSGS) adalah laki-laki dan untuk membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) 65 %
nya adalah perempuan. 1
Di USA, SN merupakan suatu kondisi yang jarang terjadi. Dari seluruh pengalaman
praktek, ahli pediatri hanya menemukan 1-3 pasien dengan kondisi seperti ini. Dilaporkan
angka kejadian tahunan rata-rata 2-5 per 100.000 anak dibawah usia 16 tahun. Prevalensi
kumulatif rata-rata adalah kira-kira 15,5 per 100.000 individu.1
SN bukan merupakan penyakit yang berdiri sendiri, tetapi merupakan suatu petunjuk
awal adanya kerusakan pada unit filtrasi darah terkecil (glomerulus) pada ginjal, dimana
urine dibentuk.2. Sekitar 20% anak dengan SN dari hasil biopsi ginjalnya menunjukkan
adanya skar atau deposit pada glomerulus. Dua macam penyakit yang paling sering
mengakibatkan kerusakan pada unit filtrasi adalah Glomerulosklerosis Fokal Segmental
(GSFS) dan Glomerulonefritis Membranoproliferatif (GNMP). Seorang anak yang lahir
dengan kondisi tersebut akan menyebabkan terjadinya Sindrom nefrotik.2

BAB II
LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS
1. Identitas penderita :
Nama penderita

: An.B

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 24 04 - 2010

Umur

: 3 tahun 9 bulan

MRS tanggal

: 27 Januari 2014

2. Identitas orang tua/wali :


Ayah :

Ibu

II.

Nama

: Tn. S

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Simpang 3 sipin Rt. 022

Nama

: Ny. N

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Simpang 3 sipin Rt. 022

ANAMNESIS
Aloanamnesa dengan

: Orang tua pasien

Tanggal

: 4 Febuari 2014

1. Keluhan utama : Bengkak seluruh badan 2 bulan yang lalu


2. Riwayat penyakit sekarang :
2 bulan yang lalu An.B mengeluhkan kedua kelopak mata nya bengkak, bengkak
di rasa nya pada pagi hari kemudian bengkak menghilang saat sore hari. Setelah dua
hari kelopak matanya yang bengkak kemudian bengkak menjalar bagian perut,
kelamin dan lama lama menjalar ke tungkai bagian bawah. An. B juga
mengeluhkan jarang kencing sejak perutny mulai membengkak, kencingnya sedikit
demi sedikit, berwarna kuning bening dan tidak pernah berwarna merah. An. B juga
mengeluhkan susah BAB. Tidak ada demam, batuk (-), pilek (-), penyakit kulit (-),
tidak ada mengeluhkan sakit pinggang maupun sakit perut. Makan dan minum
seperti biasa.

Riwayat penyakit dahulu :


Anak tidak pernah mengalamin ini sebelum nya.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Riwayat Antenatal

Ibu rajin memeriksakan kehamilan ke bidan Puskesmas tiap bulan sekali dan
mendapatkan suntikan TT sebanyak 2 kali.
Riwayat Natal

Masa kehamilan

: Aterm

Partus

: Normal

Spontan/tidak spontan

: Spontan

Nilai APGAR

: Ibu tidak tahu

Berat badan lahir

: 3600 gram

Panjang badan lahir

: Ibu tidak tahu

Lingkar kepala

: Ibu tidak tahu

Penolong

: Bidan

Tempat

: klinik

Riwayat Neonatal

Setelah lahir anak langsung menangis, kulit kemerahan, gerak aktif.

4. Riwayat perkembangan :

6.

Tiarap

: 3,5 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Duduk

: 8 bulan

Berdiri

: 1 tahun

Berjalan

: 1 tahun 1 bulan

Riwayat imunisasi
BCG

: umur 2 bulan

Polio

: umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan.

Hepatitis B : Sejak lahir


DPT

: umur 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan

Campak

: umur 9 bulan

7.

Makanan :
Anak mendapatkan ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan. Saat usia 6 bulan anak
mulai beralih ke susu formula sampai usia 1 tahun. Pada usia 1,5-2 tahun anak
makan nasi tim. Usia 2 tahun sampai sekarang anak makan nasi biasa, dengan
frekuensi 3 kali sehari. Anak suka makan ikan dan tidak suka makan sayur.

8. Riwayat Perkembangan Mental


Isap jempol

:-

Mengompol

:+

Aktifitas

: Aktif

Membangkang : Ketakutan

:-

9. Status Gizi
Rumus Perkiraan BB:
Usia 1-6 tahun

: usia (tahun) x 2 + 8 kg
: 4 x 2 + 8 kg
: 16 kg.

BB/PB = Gizi Baik (SD= +1)

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

GCS

: 4-5-6

2. Pengukuran :
Tanda vital : Tensi

: 100/70 mmHg

Nadi

: 94 x/menit

Suhu

: 36,5o C

Respirasi

: 24 x/menit

Berat badan

: 18 kg

Tinggi badan

: 90 cm

Kulit :

Warna

: Kecoklatan

Sianosis

: tidak ada

Hemangiom

: tidak ada

Turgor

: cepat kembali

Kelembaban

: cukup

Pucat

: tidak ada

3. Kepala : Bentuk

: Normochepal

UUB

: datar, sudah menutup

UUK

: datar, sudah menutup

Rambut : Warna

: hitam, ikal

Tebal/tipis

: tebal

Jarang/tidak (distribusi) : tidak jarang

Mata :

Alopesia

: tidak ada

Palpebra

: edema

Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut


Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Produksi air mata : cukup


Pupil : Diameter
Simetris

: 3 mm/3 mm
: isokor, normal

Reflek cahaya : +/+


Kornea
Telinga : Bentuk

: jernih
: simetris

Sekret

: tidak ada

Serumen

: minimal

Nyeri

: tidak ada

Hidung : Bentuk

: simetris

Pernafasan cuping hidung : tidak ada


Epistaksis

: tidak ada

Sekret

: tidak ada

Mulut : Bentuk

: normal

Bibir

: mukosa bibir basah, sianosis tidak ada

Gusi

: - tidak mudah berdarah


- pembengkakan tidak ada

Lidah :

Bentuk

: normal

Pucat/tidak

: tidak pucat

Tremor/tidak

: tidak tremor

Kotor/tidak

: tidak kotor

Warna

: kemerahan

Faring : Hiperemi
Edema

: tidak ada
: tidak ada

Membran/pseudomembran : (-)
Tonsil : Warna

: kemerahan

Pembesaran

: tidak ada

Abses/tidak

: tidak ada

Membran/pseudomembran : (-)
4. Leher :
Vena Jugularis : Pulsasi
Tekanan

: tidak terlihat
: tidak meningkat

Pembesaran kelenjar leher

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Masa

: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

5. Thorak :
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk

Palpasi

: simetris

Retraksi

: tidak ada

Dispnea

: tidak ada

Pernafasan

: thorakal

: Fremitus fokal : simetris

Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara Napas Dasar : Suara napas vesikuler (+/+)
Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
b. Jantung :
Inspeksi : Iktus

: tidak terlihat

Palpasi

: tidak teraba

: Apeks
Thrill

: tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS dextra


Batas kiri

: ICS V LMK sinistra

Batas atas

: ICS II LPS dextra

Auskultasi :
Frekuensi

: 102 x/menit

Suara dasar

: S1 dan S2 tunggal

Bising

: tidak ada

Inspeksi

: Bentuk

: cembung

Palpasi

: Hati

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: tidak teraba

Masa

: tidak ada

Undulasi

: (+)

6. Abdomen

Perkusi

: Timpani/pekak : timpani, shifting dullness (+)


Asites

: ada

Auskultasi

: bising usus (+) normal

7. Ekstremitas :
Umum

: akral hangat, edema ( + + ) , tidak parese


( + +)

Neurologis
Lengan
Tanda

Kanan

Tungkai
Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

normal

normal

normal

normal

Tonus

normal

normal

normal

normal

Trofi

Klonus

Refleks

BPR (+)

BPR (+)

KPR (+)

KPR (+)

Fisiologis

TPR (+)

TPR (+)

APR (+)

APR (+)

Refleks

Hoffman

Hoffman

Babinsky (-),

Babinsky (-),

patologis

Tromner (-),

Tromner (-),

Chaddok (-),

Chaddok (-),

Leri (-),

Leri (-),

Oppenheim (-)

Oppenheim (-)

Meyer (-)

Meyer (-)

normal

normal

normal

normal

Sensibilitas
Tanda

meningeal
: Nervi Craniales I XII normal

9. Susunan saraf
10. Genetalia

: Laki-laki dan tidak ada kelainan

11. Anus

: Ada dan tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA


1. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 27 01 - 2014
Jenis

Nilai

Jenis

Pemeriksaan

Nilai

Pemeriksaan

Leukosit (per mm3)

10.3

MCV

80

(/l)
Eritrosit (juta/mm3)

6.15

MCH

25.3

(pg)
Hemoglobin (gr%)

15.6

MCHC

31.5

(g/dl)
Hematoktrit (%)

49.4

RDW

16.8

(pl)
Trombosit ( per mm3)

341

MPV
(pl)

2. Pemeriksaan Kimia Darah tanggal 27 Januari 2014


Kolesterol total

: 624 mg/dl

Protein total

: 3,7 gr/dl

Albumin

: 1,0 gr/dl

Globulin

: 2,7 gr/dl

Ureum

: 28,7 mg/dl

Kreatinin

: 0,5 mg/dl

3. Pemeriksaan Urin (Urinalisa)


Makroskopik :
Warna

: Kuning muda

Kekeruhan

: Jernih

6.4

Mikroskopik :
Leukosit

: 5 6 / lpb

Eritrosit

: 3 4 / lpb

Epitel

: 4 5 / lpb

pH

:6

Kristal

: (-)

Protein

:2+

Silinder

: (-)

Glukosa

: (-)

VI. DIAGNOSA KERJA


Sindrom Nefrotik

VII. PENATALAKSANAAN
1. Terapi cairan
Kebutuhan kalori dan cairan
Umur 4-6 tahun : 90 cc/kgbb ideal
: 90cc/ 16 kg
: 1440 cc/hari
Menghitung tetesan cairan infus
Tetesan : BB x Kebutuhan Cairan x Jenis infus
24 ( jam ) x 60 ( menit )

Tetesan : 16 x 90 cc x 20
1440
Tetesan : 20 tts/m
Ringer Latat gtt 20 tts/m

2. Terapi kausatif
-Inj Ceftriaxon (50 mg/kgbb) 900 mg ad D5% 100 cc
-Inj Furosemid (1-2mg/kgbb/hr) 18 mg IV
-Prednison tablet 3-2-2
-Valsartan tablet 40 mg

3. Terapi nutrisi
Diit tinggi protein rendah garam (TPRG)
Syarat :

1) Energi sesuai dengan kecukupan menurut umur dan berat


2) Protein tinggi ( 3-4 g/kg bb sehari )
3) Lemak cukup
4) Natrium dibatasin sesuai dengan beratnya retensi garam
5) Mineral dan vitamin diberikan cukup, kecuali natrium
6) Rasa makanan ditingkat dengan menambah bumbu bumbu yang tidak
mengadung natrium.
Perhitungan kalori
umur 1-4 tahun : 90 kal/kgbb
: 90kal x 18 kg
: 1.620 kal
Pukul 06.00

Siang
Susu bubuk

: 3 sdm = 15 g

Nasi

Gula pasir

: 1 sdm = 10 g

Daging : ptg = 25 g

Pagi
Nasi

: 1/3 gls = 50 g

Telur

: 1 btr = 50 g

Minyak

: 1/2 sdm = 5 g

Sayuran

: 1 /2 gls = 30g

Pukul 10.00

: gls = 75 g

Telur

: 1 btr =50 g

Tempe

: 1 ptg = 25 g

Sayuran : gls = 35 g
Minyak : 1 sdm = 10 g
Pepaya

: 1 ptg = 100g

Nasi

: gls = 75 g

Malam

Kacang hijau

: 1 sdm = 15g

Ikan

: ptg = 30 g

Gula

: 1 sdm = 10 g

Telur

: 1 btr =50 g

Susu bubuk

: 2 sdm = 10 g

Tempe

: 1 ptg = 25 g

Sayuran : gls = 35 g
Minyak : sdm = 5 g
Pepaya

: 1 ptg = 100g

Pukul 21.00
Susu bubuk : 3 sdm 15 g
Gula pasir

: 1 sdm 10 g

4. Terapi suportif
a) Mengganti kehilangan protein terutama albumin
b) Memonitor balance cairan input dan output
c) Mengontrol tekanan darah
d) Memonitor hypercalemi
e) Memonitor hypercholesterolemia

5. Terapi edukasi
a. Edukasi kepada keluarga pasien agar anaknya memakan putih telur dan
ikan gabus dengan sedikit garam karena putih telur, tahu, tempe,ikan
gabus tinggi protein dimana pada pasien SN memerlukan diet tinggi
protein rendah garam terutama pada kasus ini.
b. Cara penggunaan obat prednison pada pengobatan penyakit SN memiliki
banyak efek samping.
c. Diajarkan cara untuk memantau kebutuhan cairan untuk pasien SN agar
input dan output seimbang.
d. Jika pasien masih mengalami bengkak yang hebat, dianjurkan untuk
minum secukupnya saja.
e. Sanitasi dan hygiene lingkungan untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI GINJAL
Ginjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan banyak fungsi untuk
homeostasis, yang terutama adalah sebagai organ ekskresi dan pengatur keseimbangan cairan
dan asam basa dalam tubuh. Terdapat sepasang ginjal pada manusia, masing-masing di sisi
kiri dan kanan (lateral) tulang vertebra dan terletak retroperitoneal (di belakang peritoneum).
Selain itu sepasang ginjal tersebut dilengkapi juga dengan sepasang ureter, sebuah vesika
urinaria (buli-buli/kandung kemih) dan uretra yang membawa urine ke lingkungan luar
tubuh.3,4
Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masingmasing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan
terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri karena disebabkan
adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11
(vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12.
Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari
krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari
batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan

ginjal kiri.
Gambar 2.1 Anatomi Ginjal
Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks:

bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus

renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus


proksimal dan tubulus kontortus distalis.

Medula: terdiri dari 9-14 pyramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung Henle dan tubulus pengumpul (ductus collectivus).

Columna renalis: bagian korteks di antara pyramid ginjal

Processus renalis: bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks

Hilus renalis: suatu bagian di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus
memasuki/meninggalkan ginjal.

Papilla renalis: bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan


calix minor.

Calix minor: percabangan dari calix major.

Calix major: percabangan dari pelvis renalis.

Pelvis renalis: disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan
antara calix major dan ureter.

Ureter: saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Gambar 2.2 Fisiologi Ginjal

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi
(yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle dan
tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus kolektivus. Di sekeliling tubulus ginjal
tersebut terdapat pembuluh darah kapiler,yaitu arteriol yang membawa darah dari dan menuju
glomerulus serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal). Berdasarkan
letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus
renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian
lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di
mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh
ke dalam medula dan pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa
rekta.5
Ginjal diperdarahi oleh arteri dan vena renalis. A. renalis merupakan percabangan dari
aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah
memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobarisa. arcuata
a.interlobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen
superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis
ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus
dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan
persarafan simpatis melalui n.vagus.4,5
Fisiologi ginjal
Ginjal ikut mengatur keseimbangan biokimia tubuh manusia dengan cara mengatur
keseimbangan air, mengatur konsentrasi garam dalam darah, mengatur asam basa darah,
pengaturan ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam dan memproduksi hormon
yaitu :3,5,6
1. Prostaglandin yang berfungsi untuk pengaturan garam dan air serta mempengaruhi
tekanan vaskuler.
2. Eritropoietin yang berfungsi untuk merangsang produksi sel darah merah.
3. 1,25 dihidroksikolekalsiferol yang berfungsi memperkuat absorpsi kalsium dari usus
dan reabsorbsi fosfat oleh tubulus renalis.

4. Renin yang berfungsi bekerja pada jalur angiotensin untuk meningkatkan tekanan
vaskuler dan produksi aldosteron.

Tiga tahap pembentukan urine:


1) Filtrasi glomerular
Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler
tubuh lainnya, kapiler glomerulus secara relatif bersifat impermeabel terhadap protein plasma
yang besar dan cukup permeabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit,
asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow)
adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari
plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsul Bowman. Ini
dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk
ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang
terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan hidrostatik darah dalam
kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik
filtrat dalam kapsula bowmans serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak
hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding
kapiler.
2) Reabsorpsi
Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air.
Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat
yang sudah difiltrasi.
3)Sekresi
Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui
tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam

tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam
urat dan kalium serta ion-ion hidrogen.
Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam
sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa
natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan
tubular perjalanannya kembali jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau
kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada
konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan
tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa
hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti
mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya
dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik.

SINDROMA NEFROTIK

DEFINISI
Sindrom nefrotik dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan klinis yang terdiri dari
proteinuria berat, hipoalbuminemia, edema generalisata dan hiperlipidemia.7

EPIDEMIOLOGI
Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%)
dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali
lebih banyak daripada wanita. SN dapat menyerang semua umur tetapi terutama menyerang
anak-anak yang berusia antara 2-6 tahun. Anak laki-laki lebih banyak menderita
dibandingkan anak perempuan dengan rasio 3:2. Pada anak-anak kira-kira 90% disebabkan
oleh panyakit Glomerulus primer dan 10% adalah sekunder disebabkan oleh penyakit
sistemik seperti nefritis Henoch-Schonlein, Lupus Eritematous Sistemik, amyloidosis dan
sebagainya.
Insidensi sindrom nefrotik pada anak-anak di Amerika Serikat diperkirakan 2.0
hingga 2.7 kasus baru per 100.000 anak-anak dibawah 18 tahun. Insisdensi sindrom nefrotik
idiopatik 6 kali lebih besar pada anak-anak Asia dari pada Eropa. Di Jakarta Indonesia, Wira

Wirya melaporkan 6 kasus baru per 100.000 anakanak di bawah 14 tahun, membuat ini
menjadi penyakit relative paling umum pada pediatric.
Sepertiga penderita SN tidak akan mengalami kambuh setelah remisi pertama, namun
duapertiga penderita SN akan mengalami kambuh. Angka kekambuhan pada sindrom
nefrotik kira-kira 70% dengan proteinuria dan edema berulang.

KLASIFIKASI
Sindrom nefrotik secara klinis dibagi menjadi 2 kelompok:
A. Sindrom Nefrotik Primer
Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara
primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain.
Sehingga dikatakan idiopatik namun diduga berhubungan dengan genetic maupun
imunologi alergi. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam
sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis
sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun.
1. Sindrom Nefrotik Bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal.
Gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Sindrom nefrotik jenis ini
resisten terhadap semua pengobatan. Salah satu cara yang bisa dilakukan
adalah pencangkokan ginjal pada masa neonatus namun jarang atau bahkan
tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya penderita meninggal dalam
bulan-bulan pertama kehidupannya.
2. Sindrom Nefrotik Idiopatik, dibagi kedalam 4 golongan yang dibuat
berdasarkan histopatologinya, yaitu :

Kelainan minimal
1. Glomerolus tampak normal (mikroskop biasa) atau
tampak foot processus sel epitel berpadu (mikroskop
elektron)
2. Dengan

imonufluoresensi

tidak

ada

IgG

atau

imunoglobulin beta-IC pada dinding kapiler glomerolus


3. Lebih banyak terdapat pada anak
4. Prognosis baik

Nefropati membranosa
1. Glomerolus menunjukan penebalan dinding kapiler
yang tersebar tanpa proliferasi sel
2. Prognosis kurang baik

Glomerulonefritis proliferative
1. Eksudatif difus
Terdapat prolifarasi sel mesangial dan infiltrasi
polimorfonukleus dan terjadi pembengkakan sitoplasma
endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat.
2. Penebalan batang lobular (lobular stalk thickening)
Terdapat proliferasi sel mesangial yang tersebar dan
penebalan batang lobular.
3. Dengan bulan sabit (crescent)
Prolifersi sel mesangial dan proliferasi sel epitel sampai
kapsular dan viseral.
4. Glomelurosklerosis membranoproliferatif
Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang
menyerupai membrana basalis de mesengium. Titer
imunoglobulin beta-IC atau beta-IA rendah.

Glomelurosklerosis Fokal Segmental

Sklerosis glomelorus dan atrofi tubulus

Prognosis buruk

B. Sindrom Nefrotik Sekunder


timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari
berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Penyebab yang sering
dijumpai disebabkan oleh:

Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom


Alport, miksedema.

Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS.

Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga,
bisa ular.

Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura


Henoch-Schnlein, sarkoidosis.

Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.

PATOGENESIS
Proteinuria
Indikator utama pada SN adalah adanya proteinuria masif yaitu lebih dari 3,5 gram
per 1,73 m2 luas permukaan badan perhari atau 25 x nilai normal (pada orang normal protein
dalam urine + 150 mg/hari).(10) Proteinuria ini sebagian besar berasal dari kebocoran
glomerulus (proteinuria glomerulus) dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus
(proteinuria tubular). Pada dasarnya proteinuria masif ini mengakibatkan dua hal :
Pertama : jumlah serum protein yang difiltrasi glomerulus meningkat sehingga serum protein
tersebut masuk ke dalam lumen tubulus.
Kedua : kapasitas faal tubulus ginjal menurun untuk mereabsorbsi serum protein yang telah
difiltrasi glomerulus.
PERMEABILITAS GLOMERULUS MENINGKAT
Kebocoran PBH melalui urin
(protein-bound hormon)

kenaikan filtrasi
plasma protein

LIPIDURIA

penurunan plasma T-4


HIPERKOLESTEROLEMIA

Kenaikan reabsorbsi
Plasma protein

Katabolisme albumin
Dalam sel tubulus

Malnutrisi

ALBUMINURIA

HIPOPROTEINEMIA

kenaikan sintesis protein


dalam sel hepar

Penurunan volume
intravaskular

Kenaikan volume cairan


interstitial

Kehilangan protein melalui


Usus (enteropati)

Kerusakan sel tubulus

AMINOASIDURIA

SEMBAB

Mekanisme atau patogenesis proteinuria masif sangat kompleks, dan tergantung dari
banyak faktor. Albumin merupakan serum protein yang mempunyai berat molekul kecil dan
jumlahnya banyak sehingga mudah keluar bila terdapat kerusakan membran basalis ginjal.
Keadaan demikian sering ditemukan pada pasien dengan kerusakan minimal.8
Sebagian besar penderita SN pada usia muda dengan proteinuria selektif biasanya
mempunyai lesi histopatologik minimal atau minimal change lesion dan memperlihatkan
respon baik terhadap kortikosteroid.8

Hipoproteinemia
Plasma mengandung banyak macam protein dan sebagian besar mengisi ruangan
ekstravaskular. Plasma atau serum protein terutama terdiri dari albumin karena itu istilah
hipoproteinemia identik dengan hipoalbuminemia.
Hipoproteinemia dapat terjadi akibat kehilangan protein melalui urin (proteinuria),
katabolisme albumin meningkat, intake protein berkurang karena penderita anoreksia atau
bertambahnya pemakaian asam amino.8

Hiperlipidemia
Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh
penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya -glikoprotein sebagai perangsang
lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan
pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal. Pada status nefrosis,
hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid) dan lipoprotein serum meningkat.
Peningkatan kadar kolesterol disebabkan meningkatnya LDL (low density lipoprotein),
lipoprotein utama pengangkut kolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan dengan
peningkatan VLDL ( very low density lipoprotein).
Mekanisme hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan
lipoprotein hati, dan menurunnya katabolisme. Tingginya kadar LDL pada SN disebabkan
peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan sintesis hati dan
gangguan konversi VLDL dan IDL menjadi LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi pada SN.
Menurunnya aktivitas enzim LPL ( lipoprotein lipase ) diduga merupakan penyebab
berkurangnya katabolisme VLDL pada SN. Peningkatan sintesis lipoprotein hati terjadi
akibat tekanan onkotik plasma atau viskositas yang menurun. Sedangkan kadar HDL turun
diduga akibat berkurangnya aktivitas enzim LCAT ( lecithin cholesterol acyltransferase )

yang berfungsi sebagai katalisasi pembentukan HDL. Enzim ini juga berperan mengangkut
kolesterol dari sirkulasi menuju hati untuk katabolisme. Penurunan aktivitas LCAT diduga
terkait dengan hipoalbuminemia yang terjadi pada SN.7
Sembab atau edema
Klinis sembab atau edema menunjukkan adanya penimbunan cairan dalam ruang
interstitial di seluruh tubuh. Sembab atau edema sering merupakan keluhan pertama dan satusatunya dari pasien-pasien SN. Mekanisme sembab seperti terlihat pada skema dapat melalui
sistem kapiler dan rena

PATOGENESIS (MEKANISME) SEMBAB PADA SINDROM NEFROTIK


SINDROM NEFROTIK

PROTEINURIA MASIF

HIPOALBUMINEMIA
TEKANAN ONKOTIK KAPILER
Volume darah efektif

Aktivasi simpatetik

Renin angiotensin

Circulating catecholamin

Humoral

Tahanan vaskular ginjal


Aktivasi aldosteron
Desakan starling & tekanan
Kapiler peritubular
Reabsorbsi Na+ pada tubulus
LFG
NATRIURESIS
VCES

SEMBAB

MANIFESTASI KLINIK
Gejala awal dari sindroma nefrotik meliputi; menurunnya nafsu makan, malaise,
bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropy dan urin berbusa.
Abdomen mungkin membesar karena adanya akumulasi cairan di intraperitoneal (Asites),
dan sesak napas dapat terjadi karena adanya cairan pada rongga pleura (efusi pleura) ataupun
akibat tekanan abdominal yang meningkat akibat asites. Gejala lain yang mungkin terjadi
adalah bengkak pada kaki, scrotum ataupun labia mayor. Pada keadaan asites berat dapat
terjadi hernia umbilikasis dan prolaps ani.
Defisiensi zat gizi dapat terjadi karena hilangnya nutrien dalam urin serta anoreksia,
dapat terjadi gagal tumbuh serta hilangnya kalsium tulang. Diare sering dialami oleh pasien
dalam keadaan edema, keadaan ini rupanya bukan berkaitang dengan adanya infeksi, namun
diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali dapat di temukan, hal ini
dikaitkan dengan sinteis protein yang meningkat atau edema, atau keduanya. Kadang terdapat
nyeri perut kuadran kanan atas akibat hepatomegali dan edema dinding perut
Pada anak dengan sindroma nefrotik dapat terjadi gangguan fungsi psikososial yang
merupakan akibat stress nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang.
Empat gejala klinis yang paling utama dari pasien Sindroma nefrotik adalah sebagai
berikut:
1. Proteinuria
Proteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang terjadi lebih
berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain. Jumlah protein dalam urin
dapat mencapi 40mg/jam/ m2 luas permukaan tubuh (1gr/ m2/hari) atau 2-3,5gram/ 24 jam.
Proteinuria yang terjadi disebabkan perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan
pada filter glomerulus.
2. Hipoalbuminemia
Jumlah albumin dalam badan ditentukan oleh masukan dari sintesis hepar dan
pengeluaran akibat degradasi metabolik, eksresi renal dan gastrointestinal. Pada anak dengan
SN terdapat hubungan terbalik antara laju eksresi protein urin dan derajat hipoalbuminemia.
Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti
kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun.
3. Hiperlipidemi
Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein
(LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat,

normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan
katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan
intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi
oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik.
Pada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid meningkat.
Paling tidak ada dua faktor yamg mungkin berperan yakni: (1) hipoproteinemia merangsang
sintesis protein menyeluruh dalam hati termasuk lipoprotein. (2) katabolisme lemak menurun
karena penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistem enzim utama yang mengambil
lemak dari plasma.
4. Sembab atau edema
Ada 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori underfilled dan
teori overfille. Pada teori underfill di jelaskan pembentukan edema terjadi karena
menurunnya

albumin

(hipoalbuninemia),

akibat

kehilangan

protein

melalui

urin.

Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang memungkinkan


transudasi cairan dari ruang inervaskular keruangan intersisial. Penurunan volume
intravakular menyebabkan penurunan tekanan perfusi ginjal, sehingga terjadi pengaktifan
sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang merangasang reabsorbsi natrium ditubulus distal.
Penurunan volume intravaskular juga merangsang pelepasan hormon antideuritik yang
mempertinggi penyerapan air dalam duktus kolektivus. Karena tekanan onkotik kurang maka
cairan dan natrium yang telah direabsorbsi masuk kembali ke ruang intersisial sehingga
memperberat edema.
Sedangkan pada teori overfill dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena
mekanisme intra renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Serta
adanya agen dalam sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler diseluruh tubuh serta
ginjal. Retensi natrium primer akibat defek intra renal ini menyebabkan ekspansi cairan
plasma dan cairan ekstraseluler. Edema yang terjadi diakibatkan overfilling cairan ke dalam
ruang interstisial.

Gambar 2.3 Penderita Sindroma Nefrotik

Dengan teori underfill dapat diduga terjadi kenaikan renin plasma dan aldosteron
sekunder terhadap adanya hipovolemia, tetapi hal tersebut tidak terdapat pada semua
penderita Sindroma nefrotik. Sehingga teori overfill dapat di pakai untuk menerangkan
terjadinya edema pada sindrom nefrotik dengan volume plama yang tinggi dan kadar renin,
aldosteron menurun terhadap hipovolemia.

DIAGNOSIS
Sindrom nefrotik ditegakkan berdasarkan 4 gejala klinik yang khas, yaitu :
1. Proteinuria masif atau proteinuria nefrotik
dimana dalam urin terdapat protein 40 mg/m2 lpb/jam atau > 50 mg/kgBB/ 24 jam, atau
rasio albumin/ kreatinin pada urin sewaktu >2 mg/mg, atau dipstik 2+. Proteinuria pada
sindrom nefrotik kelainan minimal relatif selektif, yang terbentuk terutama oleh albumin.
2. Hipoalbuminemia
Albumin serum < 2,5 g/dl. Harga normal kadar albumin plasma pada anak dengan gizi
baik berkisar antara 3.6-4.4 g/dl. Pada sindrom nefrotik retensi cairan dan sembab baru
akan terlihat apabila kadar albumin plasma turun dibawah 2.5-3.0 g/dl, bahkan sering
dijumpai kadar albumin plasma yang jauh dibawah kadar tersebut.
3. Oedem
4. Hiperlipidemia
Pasien sindrom nefrotik idiopatik mengalami hiperkolesterolemia (kolesterol serum lebih
dari 200 mg/dl).

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain:


5. Urinalisis dan bila perlu biakan urin.
6. Protein urin kuantitatif, dapat berupa urine 24 jam atau rasio protein/kreatinin pada urin
pertama pagi hari
7. Pemeriksaan darah
a. Darah tepi (hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit, hematokrit,LED)
b. Kadar albumin dan kolestrol plasma
c. Kadar ureum, kreatinin, serta klirens kratinin dengan cara klasik atau dengan
rumus Schwatz
d. Titer ASO dan kadar komplemen C3 bila terdapat hematuria mikroskopis
persistent.
e. Bila curiga SLE, pemeriksaan dilengkapi dengan pemeriksaan kadar komplemen
C4, ANA (anti nuclear antibody) dan anti-dsDNA.

PENATALAKSANAAN
Batasan

Remisi

Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4


mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut.

Kambuh(Relaps)

Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama


3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah
mengalami remisi.

Kambuh tidak sering

Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali


dalam periode 12 bulan.

Kambuh sering

Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons


awal, atau 4 kali kambuh pada setiap periode 12
bulan.

Responsif-steroid
Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja.
Dependen-steroid
Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa
tapering terapi steroid, atau dalam waktu 14 hari
setelah terapi steroid dihentikan.
Resisten-steroid
Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi

prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu.


Responder lambat
Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60
mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain.
Nonresponder awal
Resisten-steroid sejak terapi awal.
Nonresponder lambat
Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya
responsif-steroid.

TATALAKSANA AWAL
Anak dengan manifestasi klinis SN pertama kali, sebaiknya dirawat di rumah sakit dengan
tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit, penanggulangan
edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi orangtua.
Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan pemeriksaan pemeriksaan berikut:
1) Pengukuran berat badan dan tinggi badan
2) Pengukuran tekanan darah2.
3) Pemeriksaan fisis untuk mencari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti lupus
eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schonlein.
4) Mencari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun kecacingan setiap infeksi perlu
dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai.

5) Melakukan uji Mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH selama 6
bulan

bersama

steroid,

dan

bila

ditemukan

tuberkulosis

diberikan

obat

antituberkulosis (OAT).
Perawatan di rumah sakit pada SN relaps hanya dilakukan bila terdapat edema anasarka yang
berat atau disertai komplikasi muntah, infeksi berat, gagal ginjal, atau syok. Tirah baring
tidak perlu dipaksakan dan aktivitas fisik disesuaikan dengan kemampuan pasien. Bila edema
tidak berat, anak boleh sekolah.

DIETETIK
Pemberian diet tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang dianggap kontra
indikasi karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme
protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan terjadinya sklerosis glomerrulus. Jadi cukup
diberikan diet protein normal sesuai dengan RDA (recommended daily allowances) yaitu 1,52 g/kgBB/hari denagn kalori yang adekuat. Diet rendah protein akan menyebabkan malnutrisi
energi protein (MEP) dan hambatan pertumbuhan anak. Lemak dapat diberikan dengan
jumlah yang tidak melebihi 30% jumlah total kalori keseluruhan, lebih di anjurkan
memberikan karbonhidrat kompleks dari pada gula sederhana. Restriksi garam dan cairan
tidak diperlukan pada sebagian besar kasus sindrom nefrotik sensitif steroid. Diet rendah
garam (1-2 g/hari, atau 2 mmol/kg/hari) plus menghindar camilan asin, dianjurkan selama
anak mengalami edema atau hipertensis.

DIURETIK
Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat. Biasanya diberikan loop diuretic seperti
furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis
aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-4 mg/kgbb/hari. Sebelum pemberian diuretik, perlu
disingkirkan kemungkinan hipovolemia. Pada pemakaian diuretik lebih dari 1-2 minggu perlu
dilakukan pemantauan elektrolit kalium dan natrium darah.

Bila pemberian diuretik tidak berhasil mengurangi edema (edema refrakter), biasanya
disebabkan oleh hipovolemia atau hipoalbuminemia berat (kadar albumin 1 g/dl), dapat
diberikan infus albumin 20-25% dengan dosis 1 g/kgBB selama 4 jam untuk menarik cairan
dari jaringan interstitial, dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgBB.
Bila pasien tidak mampu dari segi beaya, dapat diberikan plasma sebanyak 20 ml/kgBB/hari

secara pelan-pelan 10 tetes/menit untuk mencegah terjadinya komplikasi dekompensasi


jantung. Bila di perlukan, albumin atau plasma dapat diberikan selang-sehari untuk
memberikan kesempatan pergeseran cairan dan mencegah overload cairan. Pemberian plasma
berpotensi menyebabkan penularan infeksi hepatitis, HIV, dan lain lain. Bila asites
sedemikian berat sehingga mengganggu pernafasan dapat dilakukan fungsi asites berulang.

IMUNISASI
Pasien SN yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid >2 mg/kgbb/ hari atau total >20
mg/hari, selama lebih dari 14 hari, merupakan pasien imunokompromais. Pasien SN dalam
keadaan ini dan dalam 6 minggu setelah obat dihentikan hanya boleh diberikan vaksin virus
mati, seperti IPV (inactivated polio vaccine). Setelah penghentian prednison selama 6 minggu
dapat diberikan vaksin virus hidup, seperti polio oral, campak, MMR, varisela. Semua anak
dengan SN sangat dianjurkan untuk mendapat imunisasi terhadap infeksi pneumokokus dan
varisela.

PENGOBATAN DENGAN KORTIKOSTEROID


Pengobatan inisial
Sesuai dengan anjuran ISKDC (international study on kidney diseases in children),
pengobatan inisial prednison dimulai dengan dosis penuh (full dose) 2 mg/kg/hari atau 60
mg/m2LPB/hari (maksimal 80 mg/hari) dibagi 3 dosis, untuk menginduksi remisi. Dosis
prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan).
Prenison dosis penuh inisial diberikan selama 4 minggu. Setelah pemberian steroid 2 minggu
pertama, remisi telah terjadi pada 80% kasus, dan remisi mencapai 94% setelah pengobatan
steroid

Gambar 2.4 Pengobatan inisial dengan kortikosteroid


Keterangan:

Prednison dosis penuh (full dose) 60 mg/m2LPB/hari (2 mg/kgBB/hari) dibagi 3 dosis


diberikan setiap hari selama 4 minggu, dilanjutkan dengan prednison 40 mg/m2LPB/hari (2/3
dosis penuh), dapat diberikan secara intermitent (3 hari berturut-turut dalam 1 minggu) atau
alternating (selang sehari), selama 4 minggu.
Bila remisi terjadi dalam 4 minggu pertama, maka prednison intermitent/alternating
40 mg/m2LPB/hari diberikan selama 4 minggu. Bila remisi tidak terjadi pada 4 minggu
pertama, maka pasien tersebut didiagnosis sebagai sindrom netritik resisten steroid 4 minggu.
Bila terjadi remisi pada 4 minggu pertama, maka pemberian steroid dilanjutkan dengan 4
minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2LPB/hari (2/3 dosis awal) secara alternating (selang
sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis
penuh tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resistan steroid.
Berbagai kelompok pakar menganjurkan bahwa dengan pemberian prednison dosis
penuh selama 6 minggu dilajutkan dengan dosis alternating selama 6 minggu, akan
memperpanjangan remisi dibandingkan dengan dosis standar 8 minggu. Pada pengamatan 12
bulan pasca terapi, kejadian relaps menurun menjadi 36,2% vs 81% (dosis standar)
(APNkons).
Pada penelitian di jakarta didapatkan kesan adanya penurunan jumlah relaps pada
kelompok yang mendapat steroid lebih lama, tetapi karena jumlah kasus yang diteladi sedikit,
perbedaan ini tidak dapat dinilai secara statistik,15sedangkan penelitian di Surabaya
menemukan perbedaan kejadian relaps yang tidak bermakna.
Sebuah meta-analisis dari penelitian randomized controlled trials menunjukkan bahwa
anak-anak dengan sindrom nefroik sebaiknya diterapi paling tidak selama 3 bulan.

Pengobatan relaps
Relaps sering didahului oleh infeksi saluran papas atas, yang harus dideteksi dan
diobati secara benar. Pengobatan relaps terdiri dari prednison dosis penuh sampai remisi
(maksimal 4 minggu kemudian dilanjutkan dengan prednisone intermitten/alternating 40
mg/m2LPB/ hari selama 4 minggu. Bila sampai pengobatan dosis penuh selama 4 minggu
tidak juga terjadi remisi maka pasien didiagnosis sebagai sindrom nefrotiok resisten steroid
dap harus diberikan terapi imunosupresif lain.
Prednison yang diberikan setup hari dapat diberikan secara dosis tunggal atau terbagi;
sedangkan dosis alternating diberikan secara dosis tunggal pada pagi hari. Pernanjangan
terapi relaps lebih dari 5-6 minggu tidak diperlukan pada pasien dengan kambuh tidak sering.

Gambar 2.5 Pengobatan sindrom nefrotik relaps


Keterangan:
Prednison dosis penuh setup hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian
dilanjutkan dengan prednison intermittent/alternating 40 mg/m2LPB/hari selama 4 minggu.
Bila sampai pengobatan dosis penuh selama 4 minggu tidak juga terjadi remisi, maka
pasien di diagnosis sebagai SN resisten steroid dap harus di berikan terapi imunosupresif lain.

Pengobatan sindrom nefrotik relaps Bering atau dependen steroid


Saat ini ada 4 opsi pengobatan sindrom nefrotik relaps Bering dan dependen steroid, yaitu:
1. Pemberian steroid jangka panjang
2. Pemberian levamisol
3. Pengobatan dengan sitostatik
4. Pengobatan dengan siklosporin
Disamping pengobatan tersebut diatas tidak boleh dilupakan untuk mencari fokus infeksi
seperti misalnya tuberkulosis, infeksi gigi, atau kecacingan.
Faktor risiko terjadinya relaps sering adalah:
a. Onset penyakit pada umur kurang dari 3 tahun
b. Relaps terjadi pada 6 bulan pertama
c. Remisi lambat pada episode awal
1. Steroid jangka panjang
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian steroid jangka panjang dapat
dicoba lebih dahulu sebelum pemberian siklofosfamid (CPA), mengingat efek samping
steroid yang lebih kecil. Jadi bila telah dinyatakan sebagai sindrom nefrotik relaps

sering/dependen steroid, setelah mencapai remisi dengan prednison dosis penuh, diteruskan
dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgBB
sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1-0,5 mg/kgBB
alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diteruskan selama 6-12 bulan,
kemudian dicoba dihentikan (Gambar 3). Umumnya anak usia sekolah dapat mentolerir
prednison 0,5 mg/ kgBB dan anak usia pra sekolah sampai 1 mg/kgBB secara alternating.
Bila terjadi rel~pspada dosis prednison rumatan > 0,5 mg/kgBB alternating, tetapi 11
< 1,0 mg/kgBB alternating tanpa efek samping yang berat, dapat dicoba dikombinasikan
dengan levailusol dosis 2,5 mg/kgBB, selang sehari, selama 4-12 bulan, atau langsung
diberikan CPA. Dibecikaii CPA dengan dosis 2-3 mg/kgBB/hari, dosis tunggal, selama 8-12
minggu.

2. Levamisof
Levamisol adalah obat dengan efek imunomodulasi sel T. Pemakaian levamisol pada sindrom
nefrotik masih terbatas karena efeknya masih diragukan. Di Jakarta, penelitian pemberian
levamisol pernah dilakukan, tetapi hasilnya kurang memuaskan. Efek samping levamisol
antara lain mual, muntah, dan neutropenia reversibel.
Oleh karena itu pada saat ini pemberian levamisol belum dapat direkomendasikan
secara umum, keputusan diserahkan kepada dokter spesialis anak atau dokter spesialis anak
konsultan yang mengobati pasien. Levamisol diberikan dengan dosis 2,5 mg/kgBB dosis
tunggal selang sehari, selama 4-12 bulan.

Gambar 2.6 Diagram pengobatan sindrom nefrotik relaps frekuen atau dependen steroid

Keterangan:
1) Langsung diberi CPA (+ prednisonAD.)
2) Sesudah prednison jangka panjang , dilanjutkan dengan CPA
3) Sesudah prednison jangka panjang dan levamisol, dilanjutkan dengan CPA
3. Sitostatika
Obat sitostatika yang Bering dipakai pada pengobatan sindrom nefrotik anak adalah
siklofosfamid (CPA) dosis 2-3 mg/kgBB selama 8 minggu. Sitostatika dapat mengurangi
relaps sampai lebih dari 500, yaitu 67-93% pada tahun pertama, dan 36-66% selama 5 tahun.
APN melaporkan pemberian CPA selama 12 minggu dapat mempertahankan remisi lebih
lama daripada pemberian CPA selama 8 minggu, yaitu 67% dibandingkan 30%(16kons),
tetapi hal ini tidak dapat dikonfirmasi oleh peneliti lain.

Gambar2.7 Pengobatan sindrom nefrotik relaps frekuen


Keterangan :
Prednison dosis penuh setup hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian
dilanjutkan

dengan

prednison

intermittent/alternating

40

mg/m2LPB/hari

dan

imunosupresan/sitostatik oral (siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari) dosis tunggal selama 8


minggu.
Pemberian CPA dalam mempertahankan remisi lebih baik pada sindrom nefrotik
relaps sering (70%) daripada SN dependen steroid (30%). Efek samping sitostatika antara
lain depresi sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik, azospermia, dan dalam jangka
panjang dapat menyebabkan keganasan. Oleh karena itu perlu pemantauan pemeriksaan
darah tepi seperti kadar hemoglobin, leukosit, trombosit, 1-2 kali seminggu. Bila jumlah
leukosit kurang dari 3.000/uL, kadar hemoglobin kurang dari 8 g/dL, atau jumlah trombosit

kurang dari 100.000/uL, sitostatika dihentikan sernentara, dan diteruskan kembali bila jumlah
leukosit lebih dari 5.000/uL, hemoglobin lebih dari 8 g/dL, dan trombosit lebih dari
100.000/uL.
Efek toksisitas pada gonad terjadi bila dosis total kumulatif mencapai > 200-300
mg/kgBB. Pemberian CPA oral selama 3 bulan mempunyai dosis total 180 mg/kgBB, dan
dosis ini aman bagi anak. CPA dapat diberikan secara oral atau puls, baik pada SN relaps
sering atau dependen steroid, dengan skerna pengobatan seperti tampak pada Gambar 4 dan
Gambar 5.

4. Siklosporin (CyA)
Pada SN idiopatik yang tidak responsif dengan pengobatan steroid atau sitostatik
dianjurkan untuk pemberian siklosporin (suatu inhibitor calcineurin) dengan dosis 5-6
mg/kgBB/hari untuk mempertahankan kadar dalam darah (whole blood trough level) sebesar
50-150 ng/ml(Gambar 3). Pada SN relaps sering/dependen steroid, CyA dapat menimbulkan
dan mempertahankan remisi, sehingga pemberian steroid dapat dikurangi atau dihentikan,
tetapi bila CyA dihentikan, biasanya akan relaps kembali (dependen siklosporin). Efek
samping dan pemantauan pemberian CyA dapat dilihat pad SN resister steroid.

Gambar 2.8 Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid


Keterangan :

Prednison dosis penuh setup hari sampai temisi (maksimal 4 minggu), kemudian
dilanjutkan dengan siklofosfamid puts dengan dosis 500-750 mg/m2LPB diberikan
melalui infus satu kali sebulan selama 6 bulan berturut-turut dan prednison
intermttent/ alternating 40 mg/m2LPB/hari selama 12 minggu. Kemudian prednison
ditapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5
mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).

atau

Prednison dosis penuh setup hari sampai remisi (maksimal 4 minggu), kemudian
dilanjulkan dengan siklofosfamid oral 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 12
minggu dan prednison alternating 40 mg/m2LPB/hari selama 12 minggu. Kemudian
prednison difapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan
dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).

Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid


Pengobatan SN resisten steroid (SNRS) sampai sekarang belum memuaskan.
Kebanyakan publikasi dalatn literatur tidak dengan subyek kontrol. Sebelum pengobatan
dimulai, pada pasien SNRS sebaiknya dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran
patologi anatomi ginjal, karena gambaran patologi anatorni tersebut mempengaruhi
prognosis. Pengobatan dengan CPA memberikan hash lebih baik pada SNKM dibanding
GSFS. Demikian pula hasil pengobatan pada SNRS nonresponder kasep lebih baik daripada
SNRS sejak awal (initial non reponder).

Gambar 2.9 Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid.


Keterangan :

Sitostatik oral: siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3-6 bulan

Prednison dosis 40 mg/met-PB/hari alternating selama pemberian siklofosfamid oral.


Kemudian prednison ditapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan,
diianjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).

atau

Siklofosfamid puls dengan dosis 500-750 mg/m2LPB diberikan melalui infus satu kali
sebulan selama 6 bulan, dapat diianjutkan tergantung keadaan pasien.

Prednison alternating dosis 40 mg/m2LPB/hari selama pemberian siklofosfamid puss (6


bulan). Kemudian prednison ditapering-off dengan dosis

1 mg/kgBB/hari selama 1

bulan, dilanjuft. dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).
1. Siklofosfamid (CPA)
Pemberian CPA oral pada SNRS dilaporkan dapat menimbulkan remisi pada 20%
pasien. Bila terjadi relaps kembali setelah pemberian CPA, meskipun sebelumnya merupakan
SN resisten steroid, dapat dicoba lagi pengobatan relaps dengan prednison, karma SN yang
resisten steroid dapat menjadi sensitif lagi. Tetapi bila terjadi resisten atau dependen steroid
kembali, dapat diberikan siklosporin, bila pasien mampu. Skema pemberian CPA oral dan
puls dapat dilihat pada Gambar 6.
CPA puls dilaporkan memberikan hasil yang lebih baik daripada CPA oral tetapi
jumlah kasus yang dilaporkan hanya sedikit. Yang jelas dosis kumulatif pada pemberian CPA
puts lebih kecil daripada CPA oral, dan efek sampingnya lebih sedikit, tetapi karma harga
CPA puls lebih mahal maka pemakaiannya di Indonesia masih selektif.

2. Siklosporin (CyA)
Pada SN resisten steroid, CyA dilaporkan dapat menimbulkan remisi total sebanyak
20% pada 60 pasien dan remisi parsial pada 13%.
Efek samping CyA antara lain hipertensi, hiperkalemia, hipertrikosis, hipertrofi
ginggiva, dan juga bersifat nefrotoksik yaitu menimbulkan lesi tubulointerstisial. Oleh karena
itu pada pemakaian CyA perlu pemantauan terhadap:
a. Kadar CyA dalam serum dipertahankan antara 100-200 ug/mL
b. Kadar kreatinin darah berkala
c. Biopsi ginjal berkala setiap 2 tahun

Penggunaan CyA pada SN resisten steroid telah banyak dilaporkan dalam literatur,
tetapi karena harga obat ini mahal maka pemakaian CyA jarang atau sangat selektif.

3. Metil-prednisolon puls
Mendoza dkk (1990) melaporkan pengobatan SNRS dengan metil-prednisolon puls
selama 82 minggu bersamaan dengan prednison oral dan siklofosfamid atau klorambusil 8-12
minggu. Pada pengamatan selama 6 tahun, 21 dari 32 pasien (66%) tetap menunjukkan remisi
total dan gagal ginjal terminal hanya ditemukan pada 5% dibandingkan 40% pada kontrol,
tetapi hash ini tidak dapat dikonfirmasi oleh laporan penelitian lainnya. Di samping itu efek
samping metil-prednisolon puls juga banyak, sehingga pengobatan dengan cara ini agak sukar
untuk direkomendasikan di Indonesia.

4. Obat imunosupresif lain


Obat imunosupresif lain yang dipakai pada SNRS adalah vinkristin, takrolimus, dan
mikofenolat mofetil. Karena laporan dalam literatur masih sporadik dan tidak dilakukan
dengan studi kontrol, maka obat ini belum direkomendasi secara luas di Indonesia.

Pemberian non imunosupresif untuk mengurangi proteinuria


Pada pasien SN yang telah resisten terhadap obat kortikosteroid, sitostatik, dan
siklosporin (atau tidak marnpu membeli obat ini), dapat diberikan diuretik (bila ada edema)
dikombinasikan dengan inhibitor ACE (angiotensin converting enzyme) untuk mengurangi
proteinuria. Jenis obat ini yang biasa dipakai adalah kaptopril 0.3 mg/kgBB, 3 kali sehari,
atau enalapril 0.5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Tujuan pemberian inhibitor ACE juga untuk
menghambat terjadinya gagal ginjal terminal (renoprotektif), dapat dikombinasi dengan
golongan anti reseptor bloker (ARB) misalnya losaktan 0.75 mg/kgBB dosis tunggal.

KOMPLIKASI
1. Infeksi
Anak-anak dengan NS berada pada risiko yang lebih tinggi terkena infeksi, sebagian
karena penyakit itu sendiri dan sebagian karena terapi imunosupresif. Mereka memiliki
kecenderungan yang kuat untuk infeksi pneumokokus. Beberapa ahli mengusulkan bahwa
anak-anak dengan NS diberikan profilaksis penisilin selama relaps dari penyakit ini.Penting
untuk

diingat

bahwa

bakteri

gram

negatif

menyebabkan

proporsi

yang

signifikan

dari

infeksi

pada

anak-anak

dengan NS, dan sampai organisme telah diidentifikasi dalam pasien tertentu, antibiotika
spektrum luas harus ditentukan. Pasien pada obat-obatan imunosupresif, jika terkena infeksi
varicella, sebaiknya menerima imunoglobulin zoster dalam waktu 72 jam. Pasien dengan
varicellaharus ditangani dengan infus asiklovir.

2. Hipovolemia
Shock dan hipovolemia umumnya terjadi pada perkembangan edema. Kehilangan
cairan

selama

diare,

muntah,

sepsis

dan

terapi

diuretik

secara

gegabah

memicu terjadinya hipovolemia. Tanda-tanda klinis dan gejala termasuk kram pusat perut
parah dengan atau tanpa muntah, penurunan output urine, kaki dingin, tekanan darah rendah
atau hipertensi reaktif. Laboratorium temuan natrium urin rendah (<10 mEq / l) dan
hematokrit meningkat menandakan shock hipovolemik. pengobatan sangat penting dan infus
koloid adalah andalan pengobatan; 4,5% albumin, albumin 20% atau plasma harus diinfus
perlahan-lahan di bawah pengawasan hati-hati. Jika terjadi edema paru, infus harus
dihentikan dan diberikan furosemid intravena (1 mg / kg).

3. Hipertensi
Dalam sindrom nefrotik sensitive steroid (SSNS), tekanan darah biasanya normal.
Namun, hipertensi pada anak dengan SSSN harus dievaluasi sangat hati-hati. Ini mungkin
mencerminkan hipervolemia atau vasokonstriksi ekstrim dalam menanggapi hipovolemia
dimediasi melalui sistem renin-angiotensin. kemudian, kadar natrium urin akan sangat
rendah. Jika tekanan darah melebihi batas normal, terapi singkat antihipertensi dapat
ditentukan setelah hipovolemia tidak diperhitungkan. Umumnya obat antihipertensi yang
digunakan adalah nifedipin, hydralazine atau atenolol. Diuretik sangat berguna ketika
hipertensi diakibatkan overload cairan

4. Trombosis
Anak-anak dengan sindrom nefrotik dapat berkembang menjadi thrombosis arteri dan
vena. Kejadian thrombosis karena kombinasi factor hemodinamik dan status hiperkoagulasi
yang berhubungan dengan sindrom nefrotik. Ini terjadi kehilanngan antitrombus melalui
urine, sehingga meningkatkan resiko terjadinya thrombosis pada sindrom nefrotik.

5. Gagal Ginjal Akut


Gagal ginjal akut sangat jarang terjadi pada SSNS, tetapi derajat ringan azotemia prerenal
terlihat dalam hubungan hipovolemia yang merespon penggantian volume.

6. Osteoporosis
Risiko osteoporosis terpengaruh-steroid memiliki implikasi signifikan jangka panjang.
Faktor prediktif massa tulang yang rendah adalah usia lebih tua saat onset, asupan kalsium
yang rendah dan dosis steroid kumulatif.

7. Gizi Buruk :
Kehilangan protein darah terlalu banyak dapat mengakibatkan kekurangan gizi. Hal
ini dapat menyebabkan penurunan berat badan, tapi tertutupi oleh adanya pembengkakan.

PROGNOSIS
Prognosis makin baik jika dapat di diagnosis segera. Pengobatan segera dapat
mengurangi kerusakan glomerolus lebih lanjut akibat mekanisme kompensasi ginjal maupun
proses autoimun. Prognosis juga baik bila penyakit memberikan respons yang baik terhadap
kortikosteroid dan jarang terjadi relaps. Terapi antibakteri dapat mengurangi kematian akibat
infeksi, tetapi tidak berdaya terhadap kelainan ginjal sehingga akhirnya dapat terjadi gagal
ginjal.
Factor yang paling penting dalam menentukan prognosis anak- anak dengan sindrom
nefrotik adalah kemampuan merespon steroid. Sementara lebih dari 70 persen anak-anak
dengan sindrom nefrotik sensitive steroid relaps dan hamper 50 persen memiliki relaps sering
atau tergantung steroid, resiko mereka untuk progersi kearah gagal ginjal kronis minimal.
Studi-studi pada sajarah alam menunjukkan bahwa 15-25 persen pasien dapat berlanjut
menjadi relaps setelah 10-15 tahun setelah onset penyakit.usia muda pada onset dan relaps
sering selama masa anak berhubungan dengan relaps pada masa dewasa.
Secara garis besar, prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai
berikut :

Menderita untuk pertamakalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun.

Disertai oleh hipertensi.

Disertai hematuria.

Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.

Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.


Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons

yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan
relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.

BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus ini ada seorang anak berusia 3 tahun 9 bulan datang ke rumah sakit RSUD
Raden Mattaher Jambi. Berdasarkan alloanamnesa dengan orang tua anak, dan setelah
dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan :
Keluhan utama berupa bengkak seluruh badan 1 bulan yang lalu.
Lokasi sembab pada daerah kelopak mata (puffy face), perut,kemaluan dan tungkai.
Adanya oliguria
Berdasarkan hal diatas diagnosa sementara yang dapat ditegakkan adalah sindrom
nefrotik (SN). Untuk lebih memastikannya maka dilakukan pemeriksaan laboratorium dan
diperoleh hasil :
Kadar serum albumin 1,0 g/dl (hipoalbuminemia)
Kadar kolesterol darah 624 mg/dl (hiperkolesterolemia)
Terdapat protein dalam urine (proteinuria) 2+ atau protein total 3,7 g/dl
Hasil pemeriksaan laboratorium ini mendukung ditegakkannya diagnosa sindrom
nefrotik. Dan hal ini sesuai dengan definisi dari SN yaitu keadaan klinis yang terdiri dari
edema generalisata (anasarka), hipoalbuminemia, hiperlipidemia (hiperkolesterolemia) dan
proteinuria.
Penyebab utama terjadinya SN pada anak ini merupakan tipe sindrom nefrotik primer
oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu
sendiri tanpa ada penyebab lain.. Sebenarnya untuk lebih memastikan tipe dari SN ini adalah
dengan melakukan biopsi ginjal. Namun hal ini tidak dilakukan karena anak ini masih
berumur 3 tahun 9 bulan dan tidak dijumpai hematuria makroskopik.
SN pada kasus ini didiagnosa banding dengan GNA karena gejala klinis yang
ditimbulkan sama yakni berupa edema. Pada anak ini ditemukan adanya hipertensi. Sesuai
dengan teori di atas hipertensi lebih sering terjadi pada GNA. Namun pada literatur lain
dinyatakan bahwa hipertensi ringan sedang sering ditemukan pada SN dan menjadi
normotensi bersamaan dengan peningkatan diuresis. Hal ini berbeda dengan hipertensi pada
GNA, dimana sering terjadi hipertensi berat sehingga memerlukan terapi anti hipertensi.
Penatalaksanaan pada kasus ini yakni secara non medikamentosa dengan bedrest total,
diet TKTPRG (tinggi kalori tinggi protein dan rendah garam). Sedangkan secara

medikamentosa dengan pemberian diuretik berupa furosemid dengan dosis 2x 15 mg sebagai


diuretik untuk mengurangi edema. Terdapat derajat hipertensi ringan sedang diberikan
Captopril 2x 6,25 mg. Diberikan antibiotik Ceftriaxon 1,5 gr drip, karena pada pasien tampak
edema anasarka. Kortikosteroid tidak diberikan karena pasien mengalami hipertensi.
Pada saat rawat jalan orang tua anak tetap dianjurkan untuk tidak memberikan
makanan yang banyak mengandung garam serta makanan yang berlemak kepada anaknya,
serta lebih banyak memberikan makanan yang mengandung protein seperti putih telur, tahu
dan tempe serta sayur dan buah-buahan.

Anda mungkin juga menyukai