Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Jumairie, S.Pd

Status Pegawai

: Pegawai Negeri Sipil

No. NUPTK

: 2460-7986-3920-0002

Jabatan

: Guru

Unit Kerja

: SMP Negeri 2 Muara Kaman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:


1. Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan-ketentuan sebagai Kepala
Sekolah/Wakil/Guru atau Lainnya sesuai dengan perundang - undangan
yang berlaku;
2. Bersedia bertanggung jawab sebagai Kepala Sekolah/Wakil/Guru atau
Lainnya dalam melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan
berprinsip pada efisiensi, efektif dan akuntabel, serta berjanji akan
melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti
akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai perencanaan, pelaksanaan,
penyelesaian pekerjaan/kegiatan dan pelaporan;
3. Bersedia bertanggung jawab atas dana yang diterima, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan atau kesalahan lainnya, maka saya bersedia untuk
mengembalikan ke Kas Daerah / Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan berlaku sejak
periode Januari 2014 s/d Desember 2014,serta apabila dikemudian hari ternyata saya
terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai dengan penggarisan tersebut
diatas, saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran
tersebut.

Tenggarong, 02 Januari 2014


Mengetahui,
Kepala Sekolah/Yayasan/Lembaga
SMP Negeri 2 Muara Kaman

Yang Bersangkutan

Materai
Rp.6000

Khoirun, S.Pd. MM
Nip. 19620704 198412 1 003

Jumairie, S.Pd
Nip. 19600128 198703 1 007

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Mahdareta, S.Pd

Status Pegawai

: Pegawai Negeri Sipil

No. NUPTK

: 5962-7436-4730-0012

Jabatan

: Guru

Unit Kerja

: SMP Negeri 2 Muara Kaman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:


1. Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan-ketentuan sebagai Kepala
Sekolah/Wakil/Guru atau Lainnya sesuai dengan perundang - undangan
yang berlaku;
2. Bersedia bertanggung jawab sebagai Kepala Sekolah/Wakil/Guru atau
Lainnya dalam melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan
berprinsip pada efisiensi, efektif dan akuntabel, serta berjanji akan
melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti
akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai perencanaan, pelaksanaan,
penyelesaian pekerjaan/kegiatan dan pelaporan;
3. Bersedia bertanggung jawab atas dana yang diterima, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan atau kesalahan lainnya, maka saya bersedia untuk
mengembalikan ke Kas Daerah / Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan berlaku sejak
periode Januari 2014 s/d Desember 2014,serta apabila dikemudian hari ternyata saya
terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai dengan penggarisan tersebut
diatas, saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran
tersebut.

Tenggarong, 02 Januari 2014


Mengetahui,
Kepala Sekolah/Yayasan/Lembaga
SMP Negeri 2 Muara Kaman

Yang Bersangkutan

Materai
Rp.6000

Khoirun, S.Pd. MM
Nip. 19620704 198412 1 003

Mahdareta, S.Pd
Nip. 19650630 199003 2 012