Anda di halaman 1dari 44

Laporan Kasus

Oleh
Riandes Roberta
Pembimbing
dr. Ade S, Sp.PD

Identitas

Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Suku
Status
Pekerjaan
Alamat
Tanggal MRS

: Tn. So
: 54 th
: Laki-laki
: ISLAM
: Jawa
: Menikah
: Wiraswasta
: Batu Aji Permai Kav. Lama
: 13-Agustus-2013

Anamnesis
Keluhan Utama : Mencret campur darah sejak
2 bulan lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang ( - )
OS datang Ke-RSUD Embung Fatimah dari
rumah dengan keluhan Mencret campur darah
sejak 2 bulan yang lalu. BAK terasa panas,
dijumpai darah pada BAK, BAK susah dan
harus mengejan, BB menurun dalam 2 bulan
terakhir.

6 hari SMRS

3 hari SMRS

2 hari SMRS

Beberapa jam
SMRS

Demam , ,
disertai mengigil,
berkeringat
Sakit kepala (+)
Penurunan
kesadaran (-)
Kejang (-)

Keluhan demam
serupa (+) disertai
diare

Keluhan demam
serupa (+)
Mual dan muntah
(+)
Makan dan minum
(+)

Keluhan demam
serupa (+)
mual&muntah (+)
Nabsu makan
Bicara mengerang
BAB diare (+)
BAK (+) normal

Riwayat penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
tidak pernah sakit
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga OS yang mengalami keluhan
seperti OS
Riwayat Lingkungan
di sekitar ada yang sakit serupa.
Riwayat Pengobatan
tidak pernah berobat

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Keadaan Umum
Vital Sign
o TD
o HR
o RR
oT

: composmenitis,E4V5M6
: Tampak sakit sedang

= 120/80 mmHg
= 80x/menit
= 20x/menit
= 37,3C

Kepala

: normocephali

Mata : CVA (-/-); SCI (-/-)


Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : bibir pelo (-), bibir asianosis, kering, sedikit
pucat
Telinga : auricula dbn, NTT (-), MAE {OE (-); PUS (-) ;
serumen (+) ; Membran Tympani intak

Leher

Torticolis (-); denyut V.J.E tidak tampak, JVP 5-2cmH2O;


limfadenophaty (-); massa (-); pembesaran kel.Thyroid (-)

Thoraks :
Paru

: ekspansi max D/S; VF simetris D/S;


sonor; kesan vesikuler, rh -/-, wh -/ Jantung: S1 S2 (N), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :
I : tidak tampak distensi
A:BU (+) 3-5x/mnt kesan normal
P: nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
P: tympani

Genitalia
Ekstremitas
akral hangat
Oedem (-)

: tidak dilakukan pemeriksaan


:

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
DPL :
Hb
L
Ht
E
T
MCV
MCH
MCHC

: 12,8 g/dL
: 4700 /L
: 47 %
: 5,3 juta/L
:42 ribu/L
: 97(82-95)
: 34,0 (27-31)
: 35,1 (32-36)

: 138.000 / L

Serologi
Widal
Titer O
Titer H

IgG
IgM
HBsAg
SGOT
SGPT

: 1/320
: 1/160

::+
: - (negatif)
:86 u/l
:65 u/l

Parasitologi
Malaria

:-

Ro thorak PA
Pulmo dan cor dalam batas normal

Resume
Demam 6 hari,, >> malam, mengigil,
berkeringat, mual, muntah, nabsu makan,
composmetis, TSS, TD = 120/80, nadi (+) N
Sklera ikterik (-),conjungtiva anemis(-)
Tanda dehidrasi (-)

Lien tak teraba


Laboratorium :
Serologi Ig G anti dengue +
Trombositosis
Titer O : 1/320
Titer H : 1/160

Diagnosis Utama
1. Demam + trombositopeni + widal +
SGOT/SGPT
2.1 malaria
2.2 DHF
2.3 tifoid

Penatalaksanaan
Non Farmakologis :
Diet rendah serat

Farmakologis
-NaCl 0,9 % : D5% = 2:1 + Drip Neurosanbe (20 tpm)
-Ciproflosasim200 mg/8jam (IV)
-Metronidazol 500mg/8jam (IV)
-Norages 1 ampul/8 jam (IV)
-Ondancetrone 4mg/12jam (IV)
-Ranitidine 1 ampul/8 jam
-braxcidin tab 3x1
-new diatab tab 3x2
-psidu tab 3x1

Farmakologis (di Bangsal)


-NaCl 0,9 % : D5% = 2:1 + Drip Neurosanbe (20 tpm)
-Ciproflosasim200 mg/8jam (IV)
-Metronidazol 500mg/8jam (IV)
-Norages 1 ampul/8 jam (IV)
-Ondancetrone 4mg/12jam (IV)
-Ranitidine 1 ampul/8 jam
-braxcidin tab 3x1
-new diatab tab 3x2
-psidu tab 3x1

Demam tifoid
Tifoid adalah merupakan suatu penyakit sistemik akut yang di
sebabkan oleh infeksi kuman salmonella typhi terutama
menyerang di saluran cerna

Faktor timbul tifoid


faktor eksternal yaitu virulensi kuman,mutasi
genetic sehingga kuman menjadi lebih
virulen,kesehtan lingkungan yang belum
memenuhi syarat kesehatan,kebersihan
individu,ketersedian air bersih yang belum
memadahi.
faktor internal yaitu menurunnya system
kekebalan tubuh penderita

Etiologi
Salmonella typhi merupakan basil gramnegatif, bersifat aerobik,bergerak dengan
rambut getar dan bersifat berspora

Species
Salmonella Thypi
Dinding sel permukaan Vi
Salmonella paratyphi

merupakan agen timbul nya penyakit tifoid merupakan genus


yang masuk dalam kingdom enterobacteriaceae dan kuman
ini mempunyai 3 macam antigen yaitu
antigen O (somatik), terletak pada lapisan luar, yang mempunyai
komponen protein, lipoposakarida (LPS) dan lipid, sering disebut
endotoksin.
Antigen H (flagela)<terdapat pada flagela fimbriae dan pili dari
kuman,berstruktur kimia protein.
Antigen Vi (antigen permukaan),pada selaput dinding kuman
untuk melindungi fagositosis dan bersturktur kimia protein

Patofis tifoid
Kuman salmonella thypi masuk kedalam
tubuh manusai melalui benda tercemar
kuman (tinja, muntah, keringat) =>
sistem pencernaan => lambung, kuman
akan berkurang oleh karena HCl =>
sebagian lolos masuk usus kecil =>bila
repon imunitas humonal mukosa (IgA)
menurun=>kuman akan masuk
menembus sel epitel(sel_M) =>menuju
lamina propria=> kuman dapat
berkembang biak=>difagosit(magrofak)
=>namun kuman dapat tumbuh di dalam
magrofag=>plague payeri ileum distal=>
melakukan penetrasi & berbiak di
kelenjar limfoid mesenterik => masuk
ductus thoracicus =>masuk ke peredaran
darah (bakteriemi I asimtomatik) =>
ditangkap oleh RES (sampai disini
disebebut silent period/masa tunas) =>
kemudian di RES akan bermultiplikasi
intraseluler => masuk ke dalam
peredaran darah (bakteriemi II) =>
beredar di seluruh tubuh => masuk ke
dalam empedu, hati & usus, di usus akan
membuat luka di plaque payeri. Bila
Salmonella typhi menetap di
empedu/limpa dapat terjadi
relaps/carrier.

Minggu I => membuat luka hiperemis pada


plaque payeri
Minggu II => terjadi necrosis pada plaque
payeri.
Minggu III => terbentuk tukak/ulcus yang
ukurannya bervariasi dimana dapat terjadi
perdarahan dan perforasi
Minggu IV => dapat sembuh dengan
sendirinya

patogenesis

Demam

Skizon darah pecah antigen merangsang


makrofag,monosit,limfosit sitokin hipotalamus
demam

hepato
megali

tempat bekembang biak di ekstraseluler organ dan


sinusoid

speleno
megali

sel- sel radang untuk fagositosis


dan tempat bekembang biak

Perforasi
usus

s.thypi hati kantung empedu lumen usus


magrofag (hipersensitifitas tipe lambat )
hiperaktif(lepas sitokin reaksi inflamasi sistemik)

Reaksi hiperplasia plek peyeri

Eros pembuluh darah (perdarahan saluran cerna)

Proses terus berjalan

Menembus lapisan mukosa dan otot

perforasi

Masa inkubasi : 3 -60 hari (mungkin kurang


dari 7 hari atau lebih dari 21 hari)

Periode infeksi demam tifoid gejala dan tandanya


Keluhan dan gejala demam tifoid
Periode penyakit

Keluhan

Gejala

Patologi

Minggu pertama

Panas berlangsung
insidius,mencapai 39400c,mengigil,nyerikepala

Ganguan
saluran cerna

Bakteremia

Minggu kedua

Rash,nyeri abdomen,diare
atau konstipasi,dilirium

Minggu ketiga

Komplikasi perdarahan
saluran
cerna,perforasi,syok

Rost
spots,splenome
gali,hepatomeg
ali
Melena,ileus,ke
tegangan
abdomen,koma

Minggu keempat,dst

Keluhan menurun
relaps,penurunan berat
badan

Vaskulitis hiperplasi
pada payers
patches,nodul tifoid
pada limpa dan hati
Ulserasi pada
peyers patches
perforasi disertai
peritonitis
Kholisistitis carier
khronik

Tampak sakit
berat

Diagnosa
Anamnesa
Keluhan utama : demam ,
menggigil, berkeringat, dapat
disertai sakit kepala, mual, muntah,
diare dan nyeri otot atau pegal
pegal
Riw ketersediaan air bersih
Riw.Kebersihan individu
Riw. Sakit tifoid
Riw. Lingkungan sakit sama

Tanda klinis tifoid:


Temperatur 39o - 40 C hari 5 malam
Bradikardi relatif
Lemah badan(lesu),
nyeri kepala
nyeri otot pinggung dan sendi
perut kembung disertai nyeri
Mual anoreksia
Muntah
batuk
Obstipasi pada minggu I
Diare pada minggu II
Splenomegali dan Hepatomegali
Distensi abdomen
Pea soup stool
Perdarahan intestinal
melena

P. Fisik
Demam (39o - 40 C)
Rash,nyeri abdomen
tifoid tongue
Bradikardi relatif
rose sport
Splenomegali
hepatomegali

Tanda klinis tifoid:


Temperatur 39o - 40 C hari 5 malam
Bradikardi relatif
Lemah badan(lesu),
nyeri kepala
nyeri otot pinggung dan sendi
perut kembung disertai nyeri
Mual anoreksia
Muntah
batuk
Obstipasi pada minggu I
Diare pada minggu II
Splenomegali dan Hepatomegali
Distensi abdomen
Pea soup stool
Perdarahan intestinal
melena

Laboraturium
urine: albuminuria

Test diazo positif ( pada minggu II/III diagnosa pasti atau sakit carrier)

Tinja
Ditemukan banyak eritrosit dalam tinja (pra-soup stool),kadang darah(bloody
stool)

darah

Kadar Hb norma/turun bila perdarahan usus /perforasi


Leukofenia,leukopenia relatif, dan lekositosis
Leukosit (neutropenia)
LED laju endap darah
Trombosit normal/ trombositopenia

Kimia klinik
Enzim hati (SGOT,SGPT) peradangan-hepatitis akut

Imunologi
Widal (pemeriksaan antibodi darah terhadap antigen kuman S,typhi /
paratyphi widal dinyatakan positif bila agglutinin : Titer O widal I 1/320)
Uji TUBEX : uji ini mendeteksi anti body anti-S.thypi O9 pada serum

Elisa salmonela typhi/para typhi(uji typhidot) IgG & IgM


1.
2.
3.

Lebih sensitif dan spesifik dari uji widal


+1 IgM menandakan infeksi akut
+2 IgG menandak pernah kontak,terinfeksi,reinfeksi ,daerah
endemik

Uji IgM : uji ini mendeteksi antibody IgM spesifik terhadap S.thypi
pada specimen serum atau whole blood

Mikrobiologi
Kultur (gall culture/biakan empedu )

Uji ini baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan


typhoid/paratyphoid,jika hasil (+)diagnosa pasti tifoid/paratifoid ,
jika hasil (-) belum tentu tifoid/paratifoid (penyebab negatif palsu
:jumlah darah sedikit < 2ml,darah tidak segera masuk medial
gall,pengambilan darah dalam minggu 1 sakit,dpt terapi
antibiotik,dan dapat vaksin.

Biologi molekular

PCR (polymerase chain reaction) dilakuan perbanyakan DNA kuman


yang kemudian diindentifikasi dengan DNA probe yang spesifik,jumlah
nya sedikit tapi (sensitifnya tinggi) dan kekhasan ( tispesifisitas)
tinggi,spesimen nya darah,urin,cairan tubuh,jaringan biopsi .

Tatalaksana
Nonfarmakologis

Tirah baring.
Makanan lunak rendah serat.
pemenuhan nutrisi cukup kalori, protein, cairan
dan elektrolit

Farmakologi
Kloramfenikol 4x500 mg selama 11-14 hari,dengan alternative antibiotik :
Tiamfenikol 4 x 500 mg
Kotrimoksazol 2x2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80
mg trimetropim)
Ampisilin dan amoksisilin 50-100 mg/kg BB/hari
Sefalosporin generasi ketiga
seftriason 3-4 gr dalam dextrose 100 cc di beri jam perinfus sekali sehari.
Golongan kuinolon dan fluorokuinolon :
Seftriakson 50-100 mg/kg BB/hari
Siprofloksasin 2 x 500 mg
Levofloxacin 1 x 500 mg
Fleroksasin 1 x 400 mg
Pefloksasin 1 x 400 mg
Ofloksasin 1 x 600 mg
Sefotkasim 1-2 x 1 g
Sefoperazon 100 mg/kg BB/hari

Terapi antibotik pada demam tifoid


dewasa

indikasi

agen

Terapi empirik

Seftriakson
azirtomisin

1-2 g/hari(iv)
1 g/hari(po)

7-14
5

Curiga kuat

Siprofloksasim
lini 1
Amoksisilin lini 2

500 mg bid (po)/


400 mg q12 jam
(iv)
1g tid (po)/2 g q 6
jam
25 mg/kg tid
(po/iv)
160/800 mg bid
(po)

5-7

500 mg bid (po)/


400 mg q12 jam
(iv)
2-3 g/hari (iv)
1 g/hari(po)

5-7

2-3 g/hari (iv)


1 g/hari(po)
750 mg bid (po)/
400 mg q8 jam (iv)

7-14
5
10-14

Kloramfenikol
Trimethropimsulfa methoxazole
Risiten berbagai
obat

Siprofloksasim
Seftriaxone
Azitromisin

Resisten aman
nalidixic

Seftriaxone
Azitromisin
Siprofloksasim
dosis tinggi

Dosis (rute)

Durasi (hari)

14
14-21
14

7-14
5

Tabel terapi antibiotik pada kasus demam tifoid karier


-Tampa di sertai kasus kolelitiasis
Pilihan regimen terapi selama 3 bulan
1.Ampisislin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg BB/hari
2. Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg BB/hari
3.Trimtropin-sulfametoksazole 2tab/2 kali/hari
-di sertai kasus kolelitiasis
kolesistektomi+regumen diatas selama 28 hari kesembuhan 80% atau
kolesistektomi + salah satu riagem terapi diatas
1.Sprofloksasim 750 mg/2 kali /hari
2.norfloksasim 750 mg/2 kali /hari
-di sertai infeksi schistostoma haematobium pada traktus urinarius
Eradikasi S.haematobium
1.prazikuantel40 mg/kgBB dosis tungal
2.Metrifonat 7,5 10 mg /kgBB dosis intarvena 2 minggu,setelah eradikasi
S.haematobium tsb baru beri rejim terapi tifoid karier.

komlikasi demam tifoid


A.komplikasi intestinal
perdarahan usus
perforasi usus
ileus paralitik
pangkreatitis

B.komlikasi ekstra-intestinal
abdomen :perforasi usus terutama
ileum,terjadi pada 1-3%,perdarahan cerna
terjadi pada 10% pasien
hepatitis :kholesistitis
Kerdiovaskuler:perubahan elektrokardiografi
asimtomatis,miokarditis,syok

Neoropskiatri
:ensefalopati,delirium,psikotik,meningitis,gangua
n koordinasi
respirasi:brongkitis,pneumonia
ginjal :glumeloronfritis,pielonefritis
Hematologi:nemia
hemolitik,trobositopeni,trombosis ,koagulasi
intravaskuler disamninata
lain lain:abses fokal,faringitis ,relaps ,karier
khronis

Referensi
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III edisi V
cetakan November 2009
Buku penyakit infeksi di Indonesia dan solusi
kini dan mendatang edisi II
nasronudin,cetakan 2011

kepustakaan

Terimakasih