Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN TETANGGA

No :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama masyarakat Dusun
Barek Rt.01 Rw.01 Desa Plumbangan Kecamatan Doko Kabupaten Blitar. Menyatakan
bahwa telah mengizinkan kepada :
Nama
Tempat Tgl lahir
Agama
Status
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat

: HERINATA USMAN SAPUTRA


: Blitar, 25 Desember 1979
: Islam
: Belum Kawin
: Laki-laki
: Wiraswasta
: Dusun Barek Rt.01 Rw.01 Desa Plumbangan Kecamatan
Doko Kabupaten Blitar

Berupa usaha Peternakan Ayam Petelur di wilayah Dusun Barek Rt.01 Rw.01 Desa
Plumbangan Kecamatan Doko Kabupaten Blitar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
mengetahuinya.
Plumbangan ,.. 2014
Pemohon

HERINATA USMAN SAPUTRA

Mengetahui
Ketua RT.01

Ketua RW.01

PARMAN

GUNARDI

Kepala Dusun Barek

Kepala Desa Plumbangan

SUMAJI

SUPINGI

Yang memberi ijin Atas nama masyarakat Dusun Barek


No

Nama

Alamat

Tanda Tangan

1.
2.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Mengetahui
Kepala Desa Plumbangan

SUPINGI