Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR LAPORAN PRE ANESTESI

A. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Suku

Agama

Status

Pekerjaan

Tanggal Masuk

Tanggal Operasi

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI


1. Anamnesa
a. Keluhan utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Penyakit Pernapasan :


e. Riwayat Penyakit Kardiovaskular :
f. Riwayat Penyakit Lain

g. Riwayat Alergi Obat

h. Riwayat Operasi

i. Kebiasaan

: Merokok ( ), alkoholik ( ), obat-obatan ( )

2. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum :
Vital sign

GCS
TD

Rr

Suhu

BB

Mata

: konjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / ), pupil ...............

Mulut

: malampati ( )

Jalan nafas

: tersumbat ( ), ompong ( ), gigi palsu ( ), oedem ( ), kekakuan sendi

rahang ( ), kaku leher ( )


Thorax

: Inspeksi
Palpasi

: Simetris ( ), retraksi dinding dada ( )


: Vocal fremitus ( ) normal, iktus kordis teraba di
............ ICS ....

Perkusi : Pulmo : Sonor ( ), Cor : pekak ( )


Auskultasi : Cor

: S1-S2 tunggal, regular, murmur ( )

Pulmo : Vesikuler ( / ), Rhonki ( / ), Wheezing ( / )

Abdomen:
I : datar, distended ( ), massa ( ), skar ( ), caput medusa ( )
A : Bising usus ( )
P : Nyeri tekan ( ), hepar dan lien (..............)
P : Timpani ( ) Pada ..... Kuadran
Ekstremitas : Oedem

akral dingin

3. Pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium
Hemoglobin

GDS

Hct

Ureum

Eritrosit

Creatinin

Leukosit

Albumin

Trombosit

Natrium

Gol darah

Kalium

PT

Clorida

APTT

HbsAg

b. Foto Polos

c. EKG

4. Kesimpulan :
Kelainan sistemik

Kegawatan

Status fisik ASA

C. RENCANA ANESTESI
1. Persiapan Operasi

2. Jenis Anestesi

3. Teknik Anestesi

4. Analgesi spinal

5. Maintenance

6. Monitoring

7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

D. TATALAKSANA ANESTESI
1. Di ruang persiapan

2. Di ruang operasi

Monitoring Selama Anestesi


Jam

Tensi

Nadi

Sa02

Di ruang pemulihan

Monitoring Pasca Anestesi


Jam

Tensi

4.Instruksi Pasca Anestesi

Nadi

RR

Keterangan