Anda di halaman 1dari 9

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis

Kelamin
Pekerjaan
Tgl Masuk

: Tn J.
: 65 Tahun
: laki-laki
:: 18 November 2014
(17.30 WITA)

ANAMNESIS
KU:

nyeri dada

AT

Pasien MRS dengan nyeri dada yang dialami 2 jam


SMRS, pasien post KLL mengalami kecelakaan mobil.

Menurut keterangan pasien, dada pasien tertumbuk stir


mobil. Pasien merasakan nyeri di dada sebelah kiri. Nyeri
dirasakan saat bergerak. Tidak ada keluhan sesak nafas.

Tidak ada keluhan sakit kepala, mual (-) muntah (-).


Selain itu pasien merasakan nyeri pada pergelangan
kakinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Primary
A:
B

survey

clear

: spontan , reguler, frek: 20 x/m tipe

thoracoabdominal
C

TD : 150/60 mmHg

: GCS 15 (E4M6V5)

Pupil

isokor 3mm
RCL/RCTL: +/+

: suhu 36,8 celcius

N: 94 x/m

Kepala

Status generalis

:
Status lokalis regio frontal sinistra
I : tampak vulnus ekskoriatum regio frontal sinistra
dengan ukuran 2x3 cm, perdarahan aktif (-) udem
(-) hematom (-)
Mata
: Konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Hidung
: Tidak ada kelainan
Telinga
: Tidak ada kelainan
Leher
: Tidak ada kelainan

Thorax

I : simetris (+) retraksi (-) jejas (-)


P : krepitasi (+) di dinding thoraks sinistra
costa VII. Nyeri tekan (+)
P : sonor, nyeri ketuk di Ics VII sinistra
A : BP : Bronchovesikuler
BT : Rh -/Wh -/ Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, distensi (-)
A : peristaltik (+) kesan normal
P : Timpani, nyeri ketuk (-)
P : nyeri tekan (-)
Ekstremitas sup: t.a.k
Ekstremitas inf: t.a.k

Ekstremitas

sup: t.a.k
Ekstremitas inf: t.a.k

Diagnosa
Trauma tumpul thoraks

Rencana terapi
Terapi cairan
analgetik

Rencana pemeriksaan

Darah rutin
Foto thoraks AP.