Status Leukemia Akut
Status Leukemia Akut
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I.
IDENTITAS
Nama
Tempat dan
tanggal lahir/Umur
Jenis kelamin
Alamat
Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa
II.
:MD
: 4 tahun 8 bulan
Nama ayah
Umur
:MY
: 32 tahun
: laki-laki
: Cipinang. Jakarta
Timur
: 2 Maret 2011
: 14112007
: 2 Maret 2011
Pendidikan
Pekerjaan
Nama ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
: tamat SMP
: Sopir
: SZ
: 27 tahun
: tamat SMP
: ibu rumah tangga
ANAMNESIS
(anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien)
1.
Keluhan Utama:
Pucat yang semakin bertambah sejak 2 hari SMRS
2.
Tiga bulan SMRS, pasien kembali terlihat makin pucat, merasa semakin
lemas, demam naik turun tidak tinggi, tidak ada perdarahan. Pasien kembali
dirawat di rumah sakit yang sama, mendapatkan infus dan transfusi darah.
Selama tiga kali perawatan dokter hanya mengatakan pasien mengalami kurang
darah. Ibu tidak mengetahui hasil laboratorium selama pasien dalam perawatan.
Pulang dari perawatan pasien tidak pernah kontrol karena tidak ada keluhan.
Pasien hanya mendapat obat tambah darah. Berat badan pasien sebelum sakit
18 kg.
3.
4.
5.
Silsilah/Ikhtisar keturunan:
6.
Riwayat Pribadi:
Riwayat kehamilan:
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Ibu tidak pernah
mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu
ataupun obat-obatan disangkal
Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan setiap bulan
Riwayat persalinan:
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis,
berat lahir 3100 gram, panjang lahir 49 cm.
Riwayat Makanan:
(sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)
Pasien mendapat ASI sampai usia 1tahun. Pisang sudah diberikan sejak usia 1
minggu. Bubur susu mulai diberikan pada usia 4 bulan, nasi tim pada usia 8 bulan,
Usia 1 tahun pasien makan menu keluarga. Sebelum sakit nafsu makan pasien
baik. Frekuensi makan 3 kali sehari sebanyak piring dengan lauk telur, ikan,
tempe, daging bergantian. Pasien suka makan buah, dan sayuran, tidak pernah
minum susu formula. Semenjak sakit satu tahun yang lalu, nafsu makan pasien
berkurang, kadang hanya makan 2-3 sendok.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit kurang.
8.
9.
Perkembangan:
(sejak lahir sampai sekarang)
Usia
4 bln
Motorik kasar
Motorik halus
tengkurap bolak meraih benda
balik
Bicara
mengoceh
6 bln
duduk dibantu
memegang
benda kecil
kata
arti
9 bln
berdiri
berpegangan
memasukkan
benda ke mulut
2 kata
12 bln
berjalan
menyusun
balok
2 thn
meloncat,
memanjat
menggambar
2 5 kata
bicara
lancar
Sosial
bereaksi
thd
suara
main ciluk ba
rasa bersaing
bermain dg anak
lain
Imunisasi:
(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)
BCG
: 1x, usia 1 bulan
10.
DPT
: 3x, usia 2,3,4 bulan
Polio
: 3x, usia 2,3,4 bulan
Campak
: 1x, usia 9 bulan
Hepatitis B
: 3x, usia 0, 1, 6 bulan
Ulangan / booster : Imunisasi lain
:-
A. Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum : tampak sakit sedang, pucat, sesak (-), sianosis (-)
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi
: 104 x/menit, teratur, isi cukup
Frekuensi napas
: 24 x/menit, teratur
Suhu
: 38 0 Celsius (aksila)
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
4. Status Gizi:
Klinis: edema -, tampak kurus +
Antropometris:
Berat Badan (BB)
: 9,5 kg (<P5 CDC 2000)
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 104 cm (<P25-50 CDC 2000)
Lingkar kepala
: 53 cm
Lingkar lengan atas
: 14 cm (LLA/U =81% )
BB/U
: 9,5/18 x 100% = 52,8%
TB/U
: 104/108 x 100% = 96,3%
BB/TB
: 9,5/17 x 100% = 55,8%
BMI
:(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)
Simpulan status gizi: gizi buruk
A.Pemeriksaan Khusus
1.Kulit
2.Kepala
3.Mata
4.Leher
: sekret (-)
9.Dada
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
b. Paru
Kanan
Kiri
Depan:
Inspeksi
pergerakan simetris
pergerakan simetris
Palpasi
fremitus normal
fremitus normal
Perkusi
sonor
sonor
Auskultasi
Kanan
Kiri
Belakang:
Inspeksi
pergerakan simetris
pergerakan simetris
Palpasi
fremitus normal
fremitus normal
Perkusi
sonor
sonor
Auskultasi
10. Abdomen
Perut : lemas, turgor cukup
Hepar: 3 cm di bawah arkus kosta, 3 cm di bawah prosessus sifoideus,
tepi tajam, rata kenyal
Lien : Schufner II
BU (+) normal
11. Ekstremitas:
Tungkai
kanan
kiri
Gerakan
:
normal
normal
Trofi
: hipotrofi
hipotrofi
Tonus
:
baik
baik
Kekuatan
:
5
5
Klonus
:
Refleks Fisiologis: normal
normal
Refleks Patologis: Sensibilitas
: baik
baik
Lengan
kanan
kiri
normal
normal
baik
baik
5
5
normal
normal
baik
baik
: Aksila: A1
Testis: G1
Rambut pubis: P1
VI.
DIAGNOSIS KERJA:
1. Leukemia akut
2. Gizi buruk tipe marasmik
VII.
DIAGNOSIS BANDING:
-
IX. PROGNOSIS