TANDA TERIMA DOKUMEN IPLC

Telah diterima dokumen

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Penanggungjawab
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Jenis Kegiatan
Alamat Kantor
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kotamadya
f. Kode Pos
g. Nomor Telp/Fax/email
6. Alamat Kegiatan
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kotamadya
f. Kode Pos
g. Nomor Telp/Fax/email

: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
:
______________________________________________
______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
:
______________________________________________
______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.

Tersedianya
Kelengkapan

Jenis Kelengkapan
Formulir isian
Peta lokasi pembuangan limbah cair
dan pengambilan sampel
Foto copy akte pendirian
perusahaan
Foto copy IMB
Foto copy IPB
Foto copy UUG
Foto copy Rekomendasi RKL/RPL
atau UKL/UPL atau SPPL
Foto copy SIPA
Foto copy rekening PAM
Gb. Design teknis IPAL dengan
dimensi
Design perhitungan IPAL
SOP IPAL
Flow diagram IPAL
Diagram alir proses produksi
Neraca air aktual dan desain
Hasil analisa lab dari UPT Lab
BPLHD Prov. DKI Jkt selama 1 tahun
terakhir, dengan catatan hasil
analisa 2 bulan terakhir memenuhi
persyaratan baku mutu limbah cair.
Surat Pernyataan kesanggupan
untuk mentaati persyaratan yang
berlaku

Ada
Ada

Tidak
Tidak

Ada

Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada

Keterangan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

Dokumen diterima / tidak diterima *, agar dilengkapi

Jakarta,

Yang menyerahkan,

Petugas Penerima

()

()

Catatan :
* coret yang tidak perlu