Anda di halaman 1dari 12

RESUME POLIKLINIK

Ruangan

: Poliklinik Cardiac Center

Tanggal Pengkajian : Senin, 17 November 2014


1. Identitas Pasien
Nama Pasien

: Tn. A

Umur

: 58 tahun

Alamat

: Jl. Andi depu, Polewali

TB

: 160 cm

BB

: 65 kg

RM

: 684703

Diagnosa Medik

: CAD + HT

Tanggal/waktuPengkajian : Senin, 17 November 2014/ jam 09.40


2. Patien Information
Tn. A (R.M: 684703) datang ke poliklinik Cardia RSWS pada 17 November
2014 untuk memeriksakan kesehatannya, Tn. A mengeluh nyeri dada jika
beraktivitas banyak, nyeri dada tidak disertai dengan sesak. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 3 dan durasi < 5 menit. Nyeri
terakhir yang dirasakan klien yaitu sehari sebelumnya. Klien memiliki riwayat
penyakit hipertensi dan bulan lalu tanggal 20 Oktober 2014 dilakukan
pemeriksaan angiografi koroner dengan hasil three vessel disease (syntax
score 22).
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
a. TD

: 160/80 mmHg

b. N

: 80 x/menit

c. P

: 20 x/menit

d. S

: 36oc

3. Hasil perekaman EKG


a. Irama dasar

: Sinus rythm

b. HR

: 75 x/menit

c. P wave

: Normal

d. Interval PR

: 0,12 detik

e. Complex QRS

: 0,12 detik

f. ST Segmen

: ST elevasi V1-V2

g. Aksis

: Normal

h. LVH

: I, AVL, V5-V6

Kesimpulan

: septal IMA, lateral LVH

4. Terapi
a. Aspilet 80 mg / 24 jam / oral
b. Fasorbid 10 mg / 24 jam / oral
c. Bisoprolol 2.5 mg / 24 jam / oral
d. Amlodipin 10 mg / 24 jam / oral
e. Micardis 40 mg / 24 jam / oral
5. Asuhan Keperawatan Klien
a. Analisa data
DS:
1) Klien mengatakan nyeri dada jika beraktivitas berat seperti tertusuktusuk dengan skala nyeri 3 dan durasi < 5 menit.
2) Klien mengatakan nyeri tidak disertai dengan sesak
3) Klien mengatakan nyeri terakhir yang dirasakan yaitu sehari
sebelumnya.
4) Klien mengatakan cepat merasa lelah
DO:
1) Klien menunjukkan area nyeri pada dada
2) Hasil pemeriksaan EKG : septal IMA, lateral LVH
3) Ekspresi wajah klien tampak tegang
4) Klien tampak kelelahan

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan iskemia/ infark jaringan akibat
sumbatan arteri koronaria ditandai dengan :
DS:
a) Klien mengatakan nyeri dada jika beraktivitas berat seperti
tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 3 dan durasi < 5 menit.
b) Klien mengatakan nyeri tidak disertai dengan sesak
c) Klien mengatakan nyeri terakhir yang dirasakan yaitu sehari
sebelumnya.
DO:
a) Klien menunjukkan area nyeri pada dada
b) Hasil pemeriksaan EKG : septal IMA, lateral LVH
c) Ekspresi wajah klien tampak tegang

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara


suplai O2 ke miocard dan kebutuhan O2 ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan cepat merasa lelah
DO: Klien tampak kelelahan

c. Intervensi Keperawatan
1) Dx. 1
a) Kaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi : lokasi,
radiasi, durasi dan faktor yang mempengaruhinya.
b) Observasi EKG dan vital sign
c) Kolaborasi pemberian obat

2) Dx. 2
a) Catat frekuensi, irama jantung serta perubahan TD sebelum, selama
dan sesudah aktifitas
b) Batasi aktifitas sesuai kemampuan dan indikasi
c) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas

d. Implementasi
1) Dx. 1
a) Mengkaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi : lokasi,
radiasi, durasi dan faktor yang mempengaruhinya.
Hasil: nyeri dada sebelah kiri, muncul hilang timbul seperti
ditusuk-tusuk, dengan durasi < 5 menit dan memberat pada saat
melakukan aktivitas yang berat.
b) Mengobservasi EKG dan vital sign
Hasil: hasil perekaman EKG
-

Irama dasar

: Sinus rythm

HR

: 75 x/menit

P wave

: Normal

Interval PR

: 0,12 detik

Complex QRS : 0,12 detik

ST Segmen

: ST elevasi V1-V2

Aksis

: Normal

LVH

: I, AVL, V5-V6

Kesimpulan

: septal IMA, lateral LVH

c) Penatalaksanaan pemberian obat :


-

Aspilet 80 mg / 24 jam / oral

Fasorbid 10 mg / 24 jam / oral

Bisoprolol 2.5 mg / 24 jam / oral

Amlodipin 10 mg / 24 jam / oral

Micardis 40 mg / 24 jam / oral

2) Dx. 2
a) Mencatat frekuensi, irama jantung serta TD
Hasil: Nadi 80x/menit, TD: 160/80 mmHg
b) Menganjurkan klien membatasi aktifitas sesuai kemampuan dan
indikasi
c) Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas

e. Evaluasi
S:
1) Klien mengatakan dapat memahami semua anjuran yang diberikan
dan mau mengikuti anjuran yang disampaikan
2) Klien mengatakan sudah mulai mengurangi kerja berat
3) Klien mengatakan akan selalu memperhatikan pola hidup dengan
baik
4) Klien mengatakan akan rajin untuk kontrol penyakitnya di RS.
O : Adanya respon positif dengan memberikan beberapa pertanyaan
mengenai proses penyakitnya.
A : Masalah nyeri dan intoleransi aktivitas teratasi
P : Menganjurkan

klien

untuk

rajin

mengontrol

perkembangan

kesehatan jantungnya dan mengikuti terapi yang diberikan oleh


dokter.

RESUME POLIKLINIK

Ruangan

: Poliklinik Cardiac Center

Tanggal Pengkajian : Kamis, 20 November 2014


1. Identitas Pasien
Nama Pasien

: Tn. B

Umur

: 72 tahun

Alamat

: Jl. Pannampu, Tallo

TB

: 160 cm

BB

: 53 kg

RM

: 688631

Diagnosa Medik

: CHF NYHA III ec HT

Tanggal/waktuPengkajian : Kamis, 20 November 2014/ jam 10.55


2. Patien Information
Tn. B (R.M: 688631) datang ke poliklinik Cardia RSWS pada 20
November 2014 untuk memeriksakan kesehatannya, Tn. B mengeluh sesak
nafas yang dialami sejak 2 bulan yang lalu, yang dirasakan hilang timbul tidak
dipengaruhi oleh perubahan cuaca tetapi diperberat dengan aktivitas. Selain itu
klien juga batuk berlendir, dengan karakteristik sputum warna putih.
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan pada tanggal 11
November 2014, klien di rawat di RSWS dengan keluhan yang sama yaitu
sesak nafas tanpa disertai nyeri dada. Diagnosa utamanya yaitu CHF NYHA
III dan diagnosa sekundernya HT grade 2, efusi pleura dextra, mitral
regurgitasi.
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
a. TD

: 140/90 mmHg

c. P

: 24 x/menit

b. N

: 88 x/menit

d. S

: 36.5oc

3. Hasil perekaman EKG


a. Irama dasar

: Sinus rythm

b. HR

: 89 x/menit

c. P wave

: Normal

d. Interval PR

: Memanjang > 0.20 detik

e. Complex QRS : 0,12 detik


f. Aksis

: Normal

g. LVH

: I, AVL, V5-V6

Kesimpulan

: AV Blok Derajat 1, lateral LVH

4. Terapi
a. Furosemide 40 mg/24 jam/oral
b. Valsartan 80 mg/24 jam/oral
c. Ambroxol 30 mg/8 jam/oral
d. Cefixime 100 mg/12 jam/oral
5. Asuhan Keperawatan Klien
a. Analisa data
DS:
1) Klien mengeluh sesak nafas
2) Klien mengeluh batuk berlendir, dengan karakteristik sputum warna
putih
3) Klien mengatakan sesak nafas yang dirasakan hilang timbul tidak
dipengaruhi oleh perubahan cuaca tetapi diperberat dengan aktivitas
4) Klien mengatakan cepat merasa lelah

DO:
1) RR : 24 x/menit
2) Auskutasi paru : bunyi ronchi +/+ di basal paru
3) Hasil pemeriksaan EKG : AV Blok Derajat 1, lateral LVH
4) Klien tampak kelelahan

b. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas, ditandai dengan:
DS :
a) Klien mengeluh sesak nafas
b) Klien mengeluh batuk berlendir, dengan karakteristik sputum
warna putih
c) Klien mengatakan sesak nafas yang dirasakan hilang timbul tidak
dipengaruhi oleh perubahan cuaca tetapi diperberat dengan
aktivitas
DO :
a) RR : 24 x/menit
b) Auskutasi paru : bunyi ronchi +/+ di basal paru

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara


suplai O2 ke miocard dan kebutuhan O2, ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan cepat merasa lelah
DO:
a) Klien tampak kelelahan
b) Hasil pemeriksaan EKG: AV Blok Derajat 1, lateral LVH
c. Intervensi Keperawatan
1) Dx. 1
a) Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
b) Ajarkan klien teknik nafas dalam dan batuk efektif
c) Kolaborasi pemberian obat
2) Dx. 2
a) Catat frekuensi, irama jantung serta perubahan TD sebelum, selama
dan sesudah aktifitas
b) Batasi aktifitas sesuai kemampuan dan indikasi
c) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas
d) Kolaborasi pemberian obat

d. Implementasi
1) Dx. 1
a) Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
Hasil : RR : 24 x/menit, auskutasi bunyi ronchi +/+ di basal paru
b) Mengajarkan klien teknik nafas dalam dan batuk efektif
Hasil : Klien mampu mempraktekkan teknik batuk efektif
c) Penatalaksanaan pemberian obat :
Ambroxol 30 mg/8 jam/oral, Cefixime 100 mg/12 jam/oral
2) Dx. 2
a) Mencatat frekuensi, irama jantung serta TD
Hasil: Nadi 88x/menit, TD: 140/90 mmHg
b) Menganjurkan klien membatasi aktifitas sesuai kemampuan dan
indikasi
c) Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas
d) Penatalaksanaan pemberian obat
Furosemide 40 mg/24 jam/oral, Valsartan 80 mg/24 jam/oral
e. Evaluasi
S:
1) Klien mengatakan dapat memahami semua anjuran yang diberikan
dan mau mengikuti anjuran yang disampaikan
2) Klien mengatakan akan rutin minum obat dan selalu memperhatikan
pola hidup dengan baik
3) Klien mengatakan sudah mulai mengurangi kerja berat
4) Klien mengatakan akan rajin untuk kontrol penyakitnya di RS.
O : Adanya respon positif dengan memberikan beberapa pertanyaan
mengenai proses penyakitnya.
A : Masalah ketidakefektifan pembersihan jalan nafas dan intoleransi
aktivitas teratasi
P : Menganjurkan

klien

untuk

rajin

mengontrol

perkembangan

kesehatan jantungnya dan mengikuti terapi yang diberikan oleh


dokter.

RESUME POLIKLINIK

Ruangan

: Poliklinik Cardiac Center

Tanggal Pengkajian : Jumat, 21 November 2014


1. Identitas Pasien
Nama Pasien

: Tn. J

Umur

: 72 tahun

Alamat

: Makassar

TB

: 160 cm

BB

: 82 kg

RM

: 544467

Diagnosa Medik

: CHF on Nstemi

Tanggal/waktuPengkajian : Jumat, 21 November 2014/ jam 09.15


2. Patien Information
Tn. J (544467) umur 72 tahun datang ke poliklinik cardiac dari ruang
perawatan Infection Center RSWS pada tanggal 21 November 2014 untuk
melakukan pemeriksaan echocardiograhpy. Klien mengatakan cemas dengan
kesehataannya saat ini dikarenakan masih sesekali merasakan nyeri pada dada
sebelah kirinya. Klien juga menanyakan tentang keadaan kesehatannya setelah
dilakukan tindakan Echocardiography.
3. Hasil Echocardiography
a. Fungsi LV menurun, EF 44%
b. LA dilatasi ringan
c. LVH (+) berat
d. Global hipokinetik
e. Sistol RV cukup, TAPSE 1,8 cm
f. Katup-katup jantung :
Mitral : fungsi dan pergerakan baik
Aorta : 3 kupis, kalsifikasi (-)

Trikuspid : fungsi dan pergerak baik


Pulmo : fungsi dan pergerakan baik
4. Asuhan Keperawatan Klien
a. Analisa data
DS:
1) Klien menanyakan tentang keadaan kesehatannya setelah dilakukan
tindakan Echocardiography
2) Klien mengatakan cemas dengan kesehataannya saat ini di karenakan
masih sesekali merasakan nyeri pada dada sebelah kirinya.
DO:
1) Klien terlihat sedikit gelisah
2) Akral klien teraba dingin
3) Ekspresi wajah klien tampak tegang
b. Diagnosa Keperawatan
Ansietas berhubungan dengan proses penyakit
c. Intervensi Keperawatan
1) Kaji tingkat kecemasan klien
2) Jelaskan kepada klien tentang prosedur tindakan, manfaat, dan efek
dari tindakan.
3) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
4) Berikan lingkungan yang nyaman bagi klien
5) Anjurkan keluarga untuk menemani klien
6) Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang hasil dari pemeriksaan
echocardiografi
d. Implementasi Keperawatan
1) Mengkaji tingkat kecemasan klien
Hasil : Klien berada di tingkat ansietas sedang
2) Menjelaskan kepada klien tentang prosedur tindakan, manfaat, dan
efek dari tindakan.

3) Memberi

kesempatan

kepada

klien

untuk

mengungkapkan

perasaannya
Hasil :
Klien mengatakan cemas dengan kesehataannya saat ini dikarenakan
masih sesekali merasakan nyeri pada dada sebelah kirinya. Klien juga
mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa berkumpul lagi dengan
anak dan cucunya di rumah.
4) Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien
5) Memanggil keluarga untuk menemani klien di dalam ruangan
pemeriksaan
6) Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang hasil dari pemeriksaan
echocardiografi
Hasil : Klien dan keluarga mendengarkan dengan baik saat diberikan
penjelasan tentang hasil pemeriksaan
e. Evaluasi
S:
1) Klien mengatakan dapat memahami semua penjelasan yang diberikan
dan mau mengikuti anjuran yang disampaikan
2) Klien mengatakan mulai bisa tenang karena telah memahami manfaat
dan hasil pemeriksaan
3) Klien mengatakan akan mengikuti semua pengobatan dengan baik
agar bisa segera sembuh
O:
1) Klien nampak mulai tenang
2) Adanya respon positif dengan memberikan beberapa pertanyaan
mengenai proses penyakitnya.
A: Masalah ansietas teratasi
P: Menganjurkan klien untuk rajin mengontrol perkembangan kesehatan
jantungnya dan mengikuti terapi yang diberikan oleh dokter.