Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih
kontroversial dalam kebidanan. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat
menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian
perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain
disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat
karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada
pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif.
Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif
terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai terjadinya
proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan
pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan
berat badan janin yang cukup.
Ada 2 komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu : pertama, infeksi, karena
ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab
infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora vagina yang
normal ada bisa menjadi patogen yang akan membahayakan baik pada ibu maupun pada
janinnya. Oleh karena itu membutuhkan pengelolaan yang agresif seperti diinduksi untuk
mempercepat persalinan dengan maksud untuk mengurangi kemungkinan resiko
terjadinya infeksi ; kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas, karena KPD sering
terjadi pada kehamilan kurang bulan. Masalah yang sering timbul pada bayi yang kurang
bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress Syndrom (RDS) yang
disebabkan karena belum masaknya paru. (4)
Protokol pengelolaan yang optimal harus memprtimbangkan 2 hal tersebut di atas
dan faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang kurang
1

bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus
KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis, yang dapat mengurangi
mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak
maupun pada ibu.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Memahami masalah penanganan ketuban pecah dini.
1.2.2 Tujuan khusus
Mendefinisikan dan menjelaskan terjadinya ketuban pecah dini.
Mengidentifikasi pemeriksaan yang diperlukan untuk diagnosis.
Mendiskusikan penanganan cepat dan tepat ketuban pecah dini dan komplikasinya.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Ketuban pecah dini ( amniorrhexis premature rupture of the membrane PROM )
adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Pada keadaan normal,
selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum
usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini KPD Preterm (PPROM = preterm
premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis). KPD memanjang
merupakan KPD selama >24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi
intra-amnion.
Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah
selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal
persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan
waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal
persalinan.
Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang
terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular amnion, korion dan apoptosis membran
janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan
peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin,
sitokinin dan protein hormon yang merangsang aktivitas matrix degrading enzyme.

Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah :


1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkinan
terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi besar.
2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendah
yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda adanya
gangguan keseimbangan feto pelvik..
3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat memicu
terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.
4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam ( prolonged rupture of membrane)
seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala akibatnya.
5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang
kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan
perkembangan janin.

2.2 Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum
diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. (2,8,13) Beberapa laporan
menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor

mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi
adalah:
1. Infeksi, yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari
vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.
2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan
pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).
3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi
uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati
sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya
hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya
KPD karena biasanya disertai infeksi.
4. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi
pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian
bawah.

2.3 Faktor resiko


1. Golongan sosio ekonomi rendah
2. Ibu hamil tidak menikah
3. Kehamilan remaja
4. Merokok
5. Penyakit Menular Seksual
6. Vaginosis bakterial
7. Perdarahan antenatal
8. Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya

2.4 Mekanisme
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus
dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi

perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena
seluruh selaput ketuban rapuh.
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks.
Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen
berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.
Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang
dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.
Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah
pada degradasi proteolitik dari matriks ektraseluler dan membrane janin. Aktivitas
degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga, selaput
ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan
pembesaran uterus, kontraksi rahim dan gerakan janin. Pada trimester terakhir, terjadi
perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm
merupakan hal fisiologis.

2.5 Gejala Klinik


1. Ketuban pecah tiba tiba, pancaran involunter atau kebocoran cairan jernih dari
vagina merupakan gejala khas.
2. Cairan tampak di introitus
3. Tidak ada his dalam 1 jam
4. Gejala klinis lainnya adalah gejala dari infeksi atau korioamnionitis seperti adanya
demam yang menyertai.

2.6 Diagnosis
Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang
positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu awal atau
melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang

negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan
mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya.
1. Anamnesa
Pasien mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir . Cairan
berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna cairan tersebut. Tidak ada His dan
pengeluaran lendir darah.
2. Pemeriksaan
Tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air
ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.
a) Tentukan pecahnya selaput ketuban, dengan adanya cairan ketuban di vagina.
Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari
orifisium uteri eksternum (OUE). Jika tidak ada, dapat dicoba dengan
menggerakkan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau
mengedan maka akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada
fornik anterior. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus
(Nitrazin test) dimana merah menjadi biru.
b) Tentukan usia kehamilan
c) Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari
38C serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm . Janin
yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin.
d) Tentukan tanda-tanda persalinan dan scoring pelvic.
e) Tentukan adanya kontraksi yang teratur.
f) Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi
kehamilan). Mengenai pemeriksaan dalam, perlu dipertimbangkan, pada
kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan
pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan
mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal.
Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam
vagina hanya dilakukan jika KPD yang sudah dalam persalinan atau yang
dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

g) Diagnosis ketuban pecah dini premature dengan inspekulo dilihat adanya cairan
ketuban keluar dari cavum uteri.
3. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan pH vagina wanita hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban
pHnya sekitar 7,1-7,3.

Antiseptik yang alkalin dapat meningkatkan pH

vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah
warna, tetap kuning. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah
berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air
ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilakan tes yang positif
palsu.
b) Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan
dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun
pakis.
c) Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam
kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit.
Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.
Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun
pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan
sedehana.
Pasien dengan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih
lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat
jalan. Bila terdapat persalinan kala aktif, korioamnionitis, gawat janin, kehamilan
diterminasi. Bila ketuban pecah dini pada kehamilan premature, diperlukan
penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum, penatalaksanaan pasien ketuban
pecah dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin,
penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.

2.7 Penatalaksanaan

Ketuban pecah dini ternasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalahan dalam
mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas
ibu maupun bayinya.
Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal
sebagai berikut:
A. Fase laten:
a) Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan.
b) Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi.
c) Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain:
Korioamnionitis:
a. Abdomen terasa tegang.
b. Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis.
c. Kultur cairan amnion positif.
Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.1
B. Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai
program untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin, semakin besar
kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan
pertimbangan keluarga.
C. Presentasi janin intrauterin
Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada
letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan jalan seksio sesarea.
a) Pertimbangan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan
maternal terhadap tindakan terminasi yang akan dilakukan.
b) Usia kehamilan. Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan
banyak diperlukan waktu untuk mempertahankan sehingga janin lebih
matur. Semakin lama menunggu, kemungkinan infeksi akan semakin besar
dan membahayakan janin serta situasi maternal.
Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya
mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan
komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = L.P = lag period. Makin muda umur kehamilan makin
memanjang L.P-nya.
Penatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :
(1) Usia kehamilan
(2) Ada atau tidak adanya chorioamnionitis

A. Konservatif
1) Rawat di rumah sakit.
2) Berikan antibiotik (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan
ampisilin dan metronidazol 2x500 mg selama 7 hari).
3) Jika umur kehamilan < 32 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar
atau sampai air ketuban tidak lagi keluar.
4) Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa
negative, beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan
janin.
5) Terminasi pada kehamilan 37 minggu.
6) Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan
induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi
intrauterin).
7) Pada

usia

kehamilan

32-37

minggu,

berikan

steroid

untuk

memacukematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin


dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal
selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.
B. Aktif
1) Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal, lakukan seksio
sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 g 50 g intravaginal tiap 6
jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotic dosis
tinggi dan persalinan diakhiri.
2) Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika
tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.
3) Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan.
10

2.8 Komplikasi
1. Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten
tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24 jam setelah
ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50 % persalinan dalam 24 jam.
Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.
2. Infeksi
1) Korioamnionitis
Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil di mana korion, amnion,
dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi
paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis. Penyebab
korioamnionitis adalah infeksi bakteri yang terutama berasal dari traktus urogenitalis
ibu. Secara spesifik permulaan infeksi berasal dari vagina, anus, atau rektum dan
menjalar ke uterus.
11

Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu dapat
terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia dan omfalitis.
Umumnya korioamnionitis terjadi sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini
premature, infeksi lebih sering daripada aterm.
3. Hipoksia dan asfiksia akibat oligohidramnion
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal,
yaitu kurang dari 300 cc. Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan
paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi
sebagaimana mestinya. Dengan pecahnya ketuban, terjadi oligohidramnion yang
menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara
terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin
semakin gawat.
4. Sindrom deformitas janin
KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion
yang berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin antara lain :
a) Sindroma Potter
Sindroma Potter dapat berbentuk clubbed feet, Hipoplasia Pulmonal dan
kelainan kranium yang terkait dengan oligohidramnion

b) Deformitas ekstrimitas

2.9 Prognosis
Prognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta adanya
infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimester (13-26 minggu)
memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan
12

saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% bila
didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk,
sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif. Apabila
KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosis lebih baik terutama bila
tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada aterm sering digunakan induksi untuk
membantu persalinan.

13

BAB III
KESIMPULAN

Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan
berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan
preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.
Penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa
laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor
mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi
adalah: Infeksi, Servik yang inkompetensia, Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat
secara berlebihan (overdistensi uterus), misalnya (trauma, hidramnion, gemelli), Kelainan letak,
Keadaan sosial ekonomi, dan faktor lain.
Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :
1. Anamnesa
2. Inspeksi
3. Pemeriksaan dengan spekulum.
4. Pemeriksaan dalam
5. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboraturium, Tes Lakmus (tes Nitrazin), Mikroskopik
(tes pakis),Pemeriksaan ultrasonografi (USG).
Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada
umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi : Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi
pada usia kehamilan preterm, Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena
air ketuban habis, infeksi maternal : (infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari
vagina ke intrauterine, korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus,
cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis), penekanan tali pusat
(prolapsus) : gawat janin kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong
atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan komplikasi infeksi intrapartum.

14

Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak
diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untuk mengetahui
umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan
adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu
evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan
34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan
sepsis pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada
kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput
ketuban atau lamanya perode laten.

15