Anda di halaman 1dari 15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Epilepsi
1. Definisi
Epilepsi menurut JH Jackson (1951) adalah suatu gejala akibat cetusan pada jaringan
saraf yang berlebihan dan tidak beraturan. Cetusan tersebut dapat melibatkan sebagian
kecil otak (serangan parsial atau fokal) atau yang lebih luas pada kedua hemisfer otak
(serangan umum) (Browne, 2000). Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang
ditandai oleh bangkitan epilepsi berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi
otak secara intermiten disebabkan oleh lepasnya muatan listrik abnormal dan berlebihan
di neuron-neuron secara paroksismal disebabkan berbagai etiologi (Harsono et al, 2008).
International League Against Epilepsy (ILAE) dan International Bureau for Epilepsy
(IBE) pada tahun 2005 merumuskan kembali definisi epilepsi yaitu suatu kelainan otak
yang ditandai oleh adanya faktor predisposisi yang dapat mencetuskan bangkitan
epileptik, perubahan neurobiologis, kognitif, psikologis dan adanya konsekuensi sosial
yang diakibatkannya. Definisi ini membutuhkan sedikitnya satu riwayat bangkitan
epileptik sebelumnya. Bangkitan epileptik didefinisikan sebagai tanda dan/atau gejala
yang timbul sepintas (transien) akibat aktivitas neuron yang berlebihan atau sinkron
yang terjadi di otak (Fisher et al, 2005).
Terdapat beberapa elemen penting dari definisi epilepsi yang baru dirumuskan oleh
ILAE dan IBE yaitu (Octaviana, 2008):
1. Riwayat sedikitnya satu bangkitan epileptik sebelumnya

2. Perubahan di otak yang meningkatkan kecenderungan terjadinya bangkitan


selanjutnya
3. Berhubungan dengan gangguan pada faktor neurobiologis, kognitif, psikologis, dan
konsekuensi sosial yang ditimbulkan.
Ketiga elemen di atas harus diperhatikan karena dalam tatalaksana seorang penderita
epilepsi, tidak hanya faktor bangkitan atau kejang yang perlu diperhatikan namun
konsekuensi sosial yang ditimbulkan juga harus diperhatikan seperti dikucilkan oleh
masyarakat, stigma bahwa penyakit epilepsi adalah penyakit menular, dan sebagainya
(Octaviana, 2008).
2. Etiologi
Epilepsi disebabkan oleh beberapa kondisi yang dapat mempengaruhi otak, antara
lain (Harsono et al, 2008):
1. Idiopatik: penyebabnya tidak diketahui, umumnya mempunyai predisposisi genetik.
2. Kriptogenik: dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui termasuk
disini adalah sindrom West, sindrom Lennox-Gastaut dan epilepsi mioklonik.
Gambaran klinik sesuai dengan ensefalopati difus.
3. Simtomatik: disebabkan oleh kelainan/lesi pada susunan saraf pusat. Misalnya;
cedera kepala, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan
peredaran darah otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegeneratif.
Penyebab epilepsi dilihat dari umur, biasanya disebabkan paling sering karena; pada
bayi terjadi asfiksi atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan
metabolik, malformasi kongenital pada otak, atau infeksi; pada anak dan remaja

kebanyakan epilepsi idiopatik dan pada usia dewasa penyebabnya lebih bervariasi oleh
karena idiopatik, cedera kepala, tumor (Ikawati, 2009).
3. Klasifikasi
Klasifikasi epilepsi berdasarkan American Society Epilepsy (2010) adalah sebagai
berikut :
a. Epilepsi parsial
1) Epilepsi parsial sederhana
Epilepsi parsial sederhana ditandai dengan gejala motorik (gerakan
abnormal unilateral), gejala sensorik dari visual, auditory, olfactory, gustatory
(halusinasi seperti kilatan cahaya, kesemutan, telinga berdengung, vertigo), gejala
otonom (sensasi epigastrium, panas, berkeringat, kemerahan, merinding dan
dilatasi pupil), gejala psikis (gangguan berbahasa, gangguan kognitif, de javu,
ketakutan, marah-marah, gangguan ilusi). Biasanya berlangsung kurang dari satu
menit (Price dan Wilson, 2006).
2) Epilepsi parsial kompleks
Epilepsi parsial komplek pada awalnya berupa epilepsi parsial sederhana
tetapi diikuti dengan hilangnya kesadaran. Durasi serangan berlangsung antara 1
sampai 3 menit (American Society Epilepsy, 2010).
3) Epilepsi sekunder umum
Epilepsi sekunder umum adalah epilepsi parsial sederhana atau komplek
yang berkembang menjadi epilepsi umum. Kejang biasanya berlangsung antara 1
sampai 3 menit (American Society Epilepsy, 2010).
b. Epilepsi umum

1) Epilepsi absence (Petit mal)


Epilepsi absence ditandai dengan hilangnya kesadaran secara singkat,
sering salah diagnosis sebagai melamun. Ditandai dengan tatapan mata yang
kosong, kelopak mata bergetar, berkedip dengan cepat yang berlangsung
beberapa detik. Kejang absence hampir selalu terjadi pada anak, jarang dijumpai
pada usia diatas 20 tahun. Setelah pubertas biasanya menghilang atau digantikan
dengan kejang tipe lain, terutama kejang tonik klonik (American Society
Epilepsy, 2010).
2) Epilepsi mioklonik
Epilepsi mioklonik ditandai dengan kontraksi menyerupai syok mendadak
yang terbatas pada beberapa otot atau tungkai dan berlangsung singkat (Price dan
Wilson, 2006).

3) Epilepsi klonik
Gejala yang ditimbulkan pada epilepsi klonik adalah gerakan menyentak,
repetitif, dapat tunggal atau multipel pada lengan atau tungkai (Price dan Wilson,
2006).
4) Epilepsi tonik
Epilepsi tonik ditandai dengan peningkatan mendadak tonus otot (menjadi
kaku, kontraksi) wajah dan tubuh bagian atas, fleksi lengan dan ekstensi
tungkai. Kejang berlangsung 2 sampi 20 detik ( Price dan Wilson, 2006 dan
American Society Epilepsy, 2010).
5) Epilepsi tonik klonik (grand mal)

Serangan kejang epilepsi umum tonik klonik sering didahului oleh gejala
prodorma berupa rasa tidak enak, nteri kepala, insomnia, perubahan suasana hati
(mood), euforia, dan iritabel. Hal ini terjadi beberapa jam atau hari sebelum
serangan (Natriana, 2001),
Epilepsi tonik klonik diawali dengan hilangnya kesadaran dengan cepat.
Penderita kehilangan posisi berdiri, mengalami gerakan tonik kemudian klonik.
Terjadi spasme tonik-klonik otot, inkontinensia urin, menggigit lidah. Pada fase
tonik, otot-otot berkontraksi dan posisi tubuh mungkin berubah. Fase ini
berlangsung beberapa detik. Fase klonik memperlihatkan kelompok otot yang
berlawanan bergantian berkontraksi dan melemas sehingga terjadi gerakan
menyentak. Keseluruhan kejang berlangsung selama 3 sampai 5 menit dan diikuti
oleh periode tidak sadar yang mungkin berlangsung beberapa menit sampai 30
menit. Setelah sadar mungkin pasien tampak kebingungan, agak stupor, atau
bengong. Tahap ini disebut periode pascaiktus. Umumnya pasien tidak dapat
mengingat kembali kejadian kejangnya (Price dan Wilson, 2006).
Pemeriksaan EEG menunjukkan gelombang lambat paroksismal bilateral
dalam periode interiktal.
6) Epilepsi atonik
Epilepsi atonik ditandai dengan kehilangan tonus otot postural sehingga
pada keadaan yang berat pasien dapat terjatuh. Serangan berlangsung kurang dari
1 menit (American Society Epilepsy, 2010).
4. Patofisiologi

Serangan epilepsi terjadi apabila proses eksitasi di dalam otak lebih dominan dari
pada proses inhibisi. Perubahan-perubahan di dalam eksitasi aferen, disinhibisi,
pergeseran konsentrasi ion ekstraseluler, voltage-gated ion channel opening, dan
menguatnya sinkronisasi neuron sangat penting artinya dalam hal inisiasi dan
perambatan aktivitas serangan epileptik. Aktivitas neuron diatur oleh konsentrasi ion di
dalam ruang ekstraseluler dan intraseluler dan gerakan keluar-masuk ion-ion menerobos
membran neuron (Raharjo, 2007).
Fokus kejang terjadi pada tingkat membran sel terjadi melalui beberapa fenomena
biokimiawi, termasuk berikut ini (Price dan Wilson, 2006) :
a. Instabilitas membran sel saraf, sehingga lebih mudah mengalami pengaktifan.
b. Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang melepaskan muatan menurun dan
apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan.
c. Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi, atau selang waktu dalam
repolarisasi) yang disebabkan kelebihan asetilkolin atau defisiensi asam gama
aminobutirat (GABA).
d. Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam basa atau elektrolit
yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan
depolarisasi neuron. Gangguan ini menyebabkan

peningkatan neurotransmitter

eksitatorik atau deplesi neurotransmitter inhibitorik.


Hipotesis secara seluler dan molekuler yang banyak dianut sekarang adalah
membran neuron dalam keadaan normal mudah dilalui oleh ion kalium dan ion klorida,
tetapi sangat sulit dilalui oleh ion natrium dan ion kalsium. Dengan demikian
konsentrasi yang tinggi ion kalium dalam sel (intraseluler), dan konsentrasi ion natrium

dan kalsium ekstraseluler tinggi. Sesuai dengan teori dari Dean (Sodium pump), sel
hidup mendorong ion natrium keluar sel, bila natrium ini memasuki sel, keadaan ini
sama halnya dengan ion kalsium (Raharjo, 2007).
Pada kanal ion yang normal terjadi keseimbangan antara masuknya ion natrium
(natrium influks) dan keluarnya ion kalium (kalium efluks) sehingga terjadi aktivitas
depolarisasi dan repolarisasi yang normal pada sel neuron (gambar A). Jika terjadi
mutasi pada kanal Na seperti yang terdapat pada generalized epilepsy with febrile
seizures plus, maka terjadi natrium influks yang berlebihan sedangkan kalium refluks
tetap seperti semula sehingga terjadi depolarisasi dan repolarisasi yang berlangsung
berkali-kali dan cepat atau terjadi hipereksitasi pada neuron (gambar B). Hal yang sama
terjadi pada benign familial neonatal convulsion dimana terdapat mutasi kanal kalium
sehingga terjadi efluks kalium yang berlebihan dan menyebabkan hipereksitasi pada sel
neuron (gambar C) (Octaviana, 2008).

Gambar 2.1. Gangguan Pompa Na+/K+ pada Kejang (Chang dan Lowenstein,
2003)

Bangkitan epilepsi terjadi karena transmisi impuls yang berlebihan di dalam otak
yang tidak mengikuti pola yang normal sehingga terjadi sinkronisasi dari impuls.

Sinkronisasi ini dapat terjadi pada sekelompok atau seluruh neuron di otak secara
serentak, secara teori sinkronisasi ini dapat terjadi karena (Raharjo, 2007) :
1. Fungsi jaringan neuron penghambat (neurotransmitter GABA dan Glisin) kurang
optimal hingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan.
2. Fungsi jaringan neuron eksitatorik (Glutamat dan Aspartat) berlebihan hingga terjadi
pelepasan impuls epileptik berlebihan.
Teori patofisiologi lain adalah terjadi perubahan komposisi dan ekspresi reseptor
GABAa. Pada keadaan normal, reseptor GABAa terdiri dari 5 subunit yang berfungsi
sebagai inhibitori dan menyebabkan hiperpolarisasi neuron dengan cara mengalirkan ion
klorida. Pada epilepsi lobus temporal, terjadi perubahan ekspresi reseptor GABAa di sel
granula dentatus berubah sehingga menyebabkan sensitivitas terhadap ion Zinc
meningkat dan akhirnya menghambat mekanisme inhibisi. Mekanisme epilepsi lain yang
dapat diterangkan adalah terjadinya epilepsi pada cedera otak. Saat terjadi suatu
mekanisme cedera di otak maka akan terjadi eksitoksisitas glutamat dan meningkatkan
aktivitas NMDA (N-Methyl-D-Aspartate) reseptor dan terjadi influk ion kalsium yang
berlebihan dan berujung pada kematian sel. Pada plastisitas maka influx ion calsium
lebih sedikit dibandingkan pada sel yang mati sehingga tidak terjadi kematian sel namun
terjadi hipereksitabilitas neuron (Octaviana, 2008).
Dari sudut pandang biologi molekuler, bangkitan epilepsi disebabkan oleh
ketidakseimbangan sekresi maupun fungsi neurotransmiter eksitatorik dan inhibitorik di
otak. Keadaan ini bisa disebabkan sekresi neurotransmiter dari presinaptik tidak
terkontrol ke sinaptik yang selanjutnya berperan pada reseptor NMDA (N-Methyl-DAspartate) atau AMPA (A-amino-3 hydroxy-5 Methyl-4 isoxazol Propionic Acid) di

postsinaptik. Keterlibatan reseptor NMDA subtipe dari reseptor glutamat (NMDAR)


disebut-sebut sebagai patologi terjadinya kejang dan epilepsi. Secara farmakologik,
inhibisi terhadap NMDAR ini merupan prinsip kerja dari obat antiepilepsi. Beberapa
penelitian neurogenetik membuktikan adanya beberapa faktor yang bertanggungjawab
atas bangkitan epilepsi antara lain kelainan pada ligand-gate (sub unit dari reseptor
nikotinik) begitu juga halnya dengan voltage-gate (kanal natrium dan kalium).
Berbicara mengenai kanal ion maka peran natrium, kalium dan kalsium merupakan ionion yang berperan dalam sistem komunikasi neuron lewat reseptor. Masuk dan
keluarnya ion-ion ini menghasilkan bangkitan listrik yang dibutuhkan dalam
komunikasi sesame neuron. Jika terjadi kerusakan atau kelainan pada kanal ion-ion
tersebut maka bangkitan listrik akan juga terganggu sebagaimana pada penderita
epilepsi. Kanal ion ini berperan dalam kerja reseptor neurotransmiter tertentu (Utomo,
2011).
Dalam hal epilepsi dikenal beberapa neurotransmiter seperti gamma aminobutyric
acid (GABA) yang dikenal sebagai inhibitorik, glutamat (eksitatorik), serotonin (yang
sampai sekarang masih tetap dalam penelitian kaitan dengan epilepsi, asetilkolin di
hipokampus yang dikenal sebagai yang bertanggungjawab terhadap memori dan proses
belajar (Utomo, 2011).

5. Penegakan Diagnosis
Diagnosis epilepsi merupakan masalah tersendiri karena membuat diagnosis epilepsi
secara rutin memerlukan pengetahuan klinis dan ketrampilan yang khusus. Dengan
mengenali serangan kejang dan membuat diagnosis yang benar dapat menjadi

pengobatan lebih efektif. Pada kebanyakan pasien epilepsi, diagnosis dapat dibuat
dengan mengetahui secara lengkap riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan neurologi,
pemeriksaan elektroensefalografi dan pencitraan otak (Sunaryo, 2007).
a. Anamnesis (auto dan aloanamnesis), meliputi (Raharjo, 2007):
1. Pola / bentuk bangkitan
2. Lama bangkitan
3. Gejala sebelum, selama dan paska bangkitan
4. Frekuensi bangkitan
5. Faktor pencetus. Serangan kejang dapat dicetuskan oleh karena kurang tidur,
cahaya yang berkedip, menstruasi, faktor makan dan minum yang tidak teratur,
konsumsi alkohol, ketidakpatuhan minum obat, stress emosional, panas,
kelelahan fisik dan mental, suara suara tertentu, dan drug abuse.
6. Ada / tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang
7. Usia saat serangan terjadinya pertama
8. Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan
9. Riwayat penyakit, penyebab dan terapi sebelumnya
10. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga
b. Pemeriksaan Fisik Umum dan Neurologis
Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi,
seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan
neurologik fokal atau difus, kecanduan alkohol atau obat terlarang dan kanker
(Raharjo, 2007).
c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Elektro ensefalografi (EEG)


Baku emas untuk diagnosis epilepsi adalah pemantauan video EEG secara
simultan, yang mengaitkan temuan EEG dengan serangan. Pemeriksaan ini juga
dapat digunakan untuk mengetahui tipe bangkitan dan prognosis (Price dan
Wilson, 2006).
Indikasi pemeriksaan EEG (Utomo, 2011):
a. Membantu menegakkan diagnosis epilepsi
b. Menentukan prognosis pada kasus tertentu
c. Pertimbangan dalam penghentian obat anti epilepsi (OAE)
d. Membantu dalam menentukan letak fokus
e. Bila ada perubahan bentuk bangkitan dari bangkitan sebelumnya.
2. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan yang dikenal dengan istilah neuroimaging bertujuan untuk
melihat struktur otak dan melengkapi data EEG. Bila dibandingkan dengan CT
Scan maka MRl lebih sensitif dan secara anatomik akan tampak lebih rinci. MRI
bermanfaat untuk membandingkan hipokampus kanan dan kiri. MRI dapat
mendeteksi sklerosis hipokampus, disgenesis kortikal, tumor dan hemangioma
kavernosa (Price dan Wilson, 2006).
Indikasi pemeriksaan radiologis (Utomo, 2011):
a. Semua bangkitan pertama yang diduga kelainan struktural
b. Adanya perubahan bentuk bangkitan
c. Terdapat defisit neurologis fokal
d. Epilepsi dengan bangkitan parsial

e. Bangkitan pertama di atas usia 25 tahun


f. Untuk persiapan tindakan pembedahan epilepsi
Epilepsi ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinik dalam bentuk
bangkitan epilepsi berulang (minimum 2 kali) yang ditunjang oleh gambaran epileptiform
pada EEG (Utomo, 2011).
6. Penatalaksanaan
Prinsip Terapi Epilepsi (Dewanto et al, 2009)
1. Pemilihan obat. Disesuaikan dengan keadaan klinis, efek samping, interaksi antar
OAE (obat anti epilepsi), dan harga obat.
2. Strategi pengobatan. Dimulai dengan monoterapi OAE lini pertama sesuai dosis,
kemudian ditingkatkan dosisnya sampai bangkitan teratasi/didapat hasil yang optimal
dan konsentrasi plasma OAE pada kadar kadar maksimal. Jika bangkitan masih tidak
teratasi, secara bertahap ganti ke OAE lini kedua sebelum pemberian politerapi.
3. Konseling. Edukasi keluarga dan pasien bahwa penggunaan OAE jangka lama tidak
akan menimbulkan perlambatan mental permanen (meskipun penyebab dasar kejang
dapat menimbulkan keadaan demikian) dan pencegahan kejang untuk 1-2 tahun
dapat menurunkan kemungkinan bangkitan berulang. Perubahan obat atau dosis
harus sepengetahuan dokter.
4. Tindak lanjut. Periksa pasien secara berkala, dan awasi adanya toksisitas OAE.
Pemeriksaan darah dan uji fungsi hati harus dilakukan secara periodik pada beberapa
OAE. Penting juga dilakukan evaluasi ulang fungsi neurologis secara rutin.
5. Penanganan jangka panjang. Teruskan pengobatan OAE sampai pasien bebas
bangkitan sekurang-kurangnya 1-2 tahun.

6. Penghentian pengobatan. Dilakukan secara bertahap. Jika penghentian pengobatan


dilakukan secara tiba-tiba, pasien harus dalam pengawasan ketat karena dapat
mencetuskan bangkitan atau bahkan status epileptikus. Jika bangkitan timbul selama
atau sesudah penghentian pengobatan, OAE harus diberikan lagi sekurangkurangnya 1-2 tahun.
Untuk keberhasilan pengobatan epilepsi, disamping ketepatan diagnosis dan jenis
OAE, diperlukan juga kepatuhan, sikap dan pengetahuan penderita menghadapi penyakit
epilepsi.
Memulai Pengobatan (Dewanto et al, 2009)
1. Pengobatan OAE dapat dimulai bila terjadi dua kali bangkitan dalam selang waktu
yang tidak lama (maksimum satu tahun).
2. Pada umumnya, bangkitan tunggal tidak memerlukan terapi OAE, kecuali bila
terdapat pertimbangan kemungkinan berulang yang tinggi.
3. Bangkitan parsial sederhana tipe sensorik/psikis biasanya tidak perlu OAE, kecuali
mengganggu penderita.
Tabel 1. Pemilihan OAE berdasarkan bentuk bangkitan (Shornov, 2005)
Tipe bangkitan

Obat yang menunjukkan

Obat yang dapat

efek

memperburuk kejang

Parsial, tonik

Acetazolamide,

klonik primer,

carbamazepine,

tonik klonik

clobazam,

clonazepam,

sekunder

felbamate,

gabapentin,

lamotrigine,

levetiracetam,
oxcarbazepine,
phenobarbital,
phenytoin,

pregabalin,

primidone,

rufinamide,

tiagabine,

topiramate,

valproate,

vigabatrin,

zonisamide
Absence (typical Aretazolamide,
absence)

clobazam,

Carbamazepine,

clonazepam, gabapentin,

ethosuximide,

oxcarbazepine,

lamotrigine,

tiagabine, vigabatrin

levetiracetam,
phenobarbital,
topiramate, valproate
mioklonik

Clobazam,

clonazepam, Carbamazepine,

lamotrigine,

gabapentin,

levetiracetam,

oxcarbazepine,

phenobarbital,

phenytoin,

piracetam,

tiagabine,

topiramate, vigabatrin

valproate
Atipical absence, Acetazolamide,
tonik dan atonik

clobazam,

Carbamazepine,

clonazepam, gabapentin,

felbamate,

lamotrigine, oxcarbazepine,

phenobarbital,
primidone,
topiramate,
zonisamide

phenytoin,

rufinamide, vigabatrin
valproate,

tiagabine,