Anda di halaman 1dari 36

Nyeri Persiapan dan Neurobiologi dari nosisepsi

Bedah menghasilkan cedera jaringan dengan rilis konsekuen mediator histamin dan inflamasi seperti
peptida (misalnya, bradikinin), lipid (misalnya prostaglandin), neurotransmitter (misalnya serotonin),
dan neurotrophins (misalnya, faktor pertumbuhan saraf) [3] Pelepasan. mediator inflamasi
mengaktifkan nociceptors perifer, yang memulai transduksi dan transmisi informasi nociceptive
pada sistem saraf pusat (SSP) dan proses inflamasi neurogenik di mana pelepasan neurotransmiter
(yaitu, substansi P dan calcitonin gen related peptide) di pinggiran menginduksi vasodilatasi dan
plasma ekstravasasi [3]. rangsangan Beracun yang transduced oleh nociceptors perifer dan
ditularkan oleh A dan serabut saraf perifer C dari visceral dan situs somatik ke tanduk dorsal
sumsum tulang belakang, di mana integrasi masukan modulatory perifer nociceptive dan menurun
(yaitu, serotonin , norepinefrin, -aminobutyric acid, enkephalin) terjadi. Penularan lebih lanjut dari
informasi nociceptive ditentukan oleh pengaruh modulasi kompleks di sumsum tulang belakang.
Beberapa impuls lolos ke tanduk ventral dan ventrolateral untuk memulai segmental (tulang
belakang) respon refleks, yang mungkin terkait dengan nada otot meningkat rangka, penghambatan
fungsi saraf frenikus, atau motilitas gastrointestinal bahkan menurun. Lainnya ditransmisikan ke
pusat-pusat yang lebih tinggi melalui saluran spinotalamikus dan spinoreticular, di mana mereka
menginduksi respon suprasegmental dan korteks untuk akhirnya menghasilkan persepsi dan
komponen afektif dari nyeri.
Pelepasan mediator inflamasi berkelanjutan di pinggiran peka nociceptors fungsional dan
mengaktifkan yang aktif [4] Sensitisasi dari nociceptors perifer dapat terjadi dan. Ditandai dengan
ambang menurun untuk aktivasi, peningkatan laju debit dengan aktivasi, dan meningkatkan laju
basal (spontan) debit [4] masukan berbahaya Intens dari pinggiran juga dapat mengakibatkan
sensitisasi sentral ("perubahan postinjury terus-menerus dalam SSP yang menghasilkan
hipersensitivitas nyeri" [5]). dan hipereksitabilitas ("respon berlebihan dan berkepanjangan neuron
untuk input aferen normal setelah kerusakan jaringan "[5]). Masukan berbahaya tersebut dapat
menyebabkan perubahan fungsional dalam tanduk dorsal sumsum tulang belakang dan konsekuensi
lain yang kemudian dapat menyebabkan nyeri pasca operasi akan dianggap lebih menyakitkan
daripada jika tidak pasti. Sirkuit saraf di tanduk dorsal sangat kompleks, dan kami baru mulai untuk
menjelaskan peran spesifik dari berbagai neurotransmiter dan reseptor dalam proses nosisepsi. [3]
[6] Namun, tampaknya bahwa reseptor tertentu (misalnya, N-metil-D-aspartat [NMDA]) mungkin
sangat penting untuk pengembangan sakit kronis setelah cedera akut, meskipun lain
neurotransmitter atau efektor utusan kedua ( misalnya, substansi P, protein kinase C-) juga dapat
memainkan peran penting dalam kepekaan saraf tulang belakang dan nyeri kronis. [7] Pemahaman
kami tentang neurobiologi nosisepsi telah berkembang dari sistem terprogram diusulkan oleh
Descartes pada abad ke 17 untuk tampilan yang aktif dari neuroplastisitas di mana integrasi dinamis
dan modulasi transmisi nociceptive berlangsung di beberapa tingkatan. Ada masih banyak
kesenjangan dalam pengetahuan kita tentang peran spesifik reseptor berbagai neurotransmiter, dan
struktur molekul dalam proses nosisepsi.

Pemahaman tentang neurobiologi nosisepsi penting untuk menghargai transisi dari akut dengan
nyeri kronis. Dikotomi tradisional antara nyeri akut dan kronis adalah sewenang-wenang karena
hewan dan studi klinis menunjukkan bahwa nyeri akut dapat dengan cepat transisi ke rasa sakit
1

kronis [4] Percobaan penelitian. Menunjukkan bahwa rangsangan berbahaya dapat menghasilkan
ekspresi gen baru (yang merupakan dasar untuk sensitisasi saraf [7]) di tanduk dorsal sumsum tulang
belakang dalam waktu 1 jam dan bahwa perubahan ini cukup untuk mengubah perilaku dalam
jangka waktu yang sama [6]. Studi klinis juga menunjukkan bahwa intensitas nyeri pasca operasi akut
adalah prediktor signifikan pasca operasi kronis sakit [8] Pengendalian nyeri perioperatif (misalnya,
analgesia preventif) dan fashion di mana ini diterapkan (misalnya, multimodality manajemen
perioperatif) mungkin penting dalam memfasilitasi pemulihan pasien pendek dan jangka panjang
setelah operasi.

Akut dan Kronis Pengaruh Nyeri pascaoperasi

Nyeri pasca operasi yang tidak terkontrol dapat menghasilkan berbagai efek akut dan kronis
merugikan. Redaman patofisiologi perioperatif yang terjadi selama operasi melalui pengurangan
masukan nociceptive ke SSP dan optimalisasi perioperatif analgesia dapat menurunkan komplikasi
dan memfasilitasi pemulihan selama periode pasca operasi segera [9] dan setelah keluar dari rumah
sakit.

Efek akut

Periode perioperatif dikaitkan dengan berbagai tanggapan pathophysiologic yang dapat dimulai atau
dipertahankan oleh input nosiseptif. Meskipun tanggapan ini mungkin memiliki tujuan teleologic
menguntungkan, respon yang sama dengan sifat iatrogenik modern-hari operasi mungkin
berbahaya. Nyeri perioperatif tidak terkontrol dapat mempotensiasi beberapa patofisiologi
perioperatif dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien. Atenuasi dari nyeri pasca operasi,
terutama dengan beberapa jenis rejimen analgesik, dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas
perioperatif. [10]

Penularan rangsangan nociceptive dari pinggiran ke hasil SSP dalam respon stres neuroendokrin,
kombinasi zat inflamasi lokal (misalnya, sitokin, prostaglandin, leukotrien, tumor necrosis factor-)
dan mediator sistemik dari respon neuroendokrin. Respon neuroendokrin dominan terhadap nyeri
melibatkan hipotalamus-hipofisis-adrenocortical dan sympathoadrenal interaksi. Respon refleks
suprasegmental hasil nyeri pada nada simpatik meningkat, peningkatan katekolamin dan sekresi
hormon katabolik (misalnya, kortisol, hormon adrenokortikotropik, hormon antidiuretik, glukagon,
aldosteron, renin, angiotensin II), dan penurunan sekresi hormon anabolik [11]. Efek termasuk
retensi natrium dan air dan peningkatan kadar glukosa darah, asam lemak bebas, badan keton, dan
laktat. Sebuah negara, hipermetabolik katabolik terjadi sebagai metabolisme dan konsumsi oksigen
meningkat dan substrat metabolik dimobilisasi dari depot penyimpanan [11]. Tingkat respon stres
dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk jenis anestesi dan intensitas luka bedah, dengan sejauh
2

mana respons stres yang sebanding dengan derajat trauma bedah [12] keseimbangan nitrogen
negatif dan katabolisme protein dapat menghambat pemulihan;. Namun, redaman dari respon stres
dan nyeri pasca operasi dapat mempermudah dan mempercepat pemulihan pasien pasca operasi.

Respon stres neuroendokrin dapat mempotensiasi efek fisiologis yang merugikan di daerah lain dari
tubuh. Respon stres dapat menjadi faktor penting dalam pengembangan pasca operasi dari
hiperkoagulabilitas [10] Peningkatan koagulasi (misalnya, penurunan tingkat antikoagulan alam dan
peningkatan tingkat procoagulants), penghambatan fibrinolisis, dan meningkatkan reaktivitas
platelet dan kekentalan plasma. Dapat menyebabkan kejadian peningkatan pasca operasi
hypercoagulable peristiwa terkait seperti trombosis vena dalam, kegagalan graft pembuluh darah,
dan iskemia miokard. [10] [13] Respon stres juga dapat mempotensiasi imunosupresi pasca operasi,
sejauh mana yang berkorelasi dengan keparahan cedera bedah [4] Hiperglikemia dari respon stres
dapat berkontribusi untuk penyembuhan luka yang buruk dan depresi fungsi kekebalan tubuh..

Nyeri pasca operasi yang tidak terkontrol dapat mengaktifkan sistem saraf simpatik dan dengan
demikian memberikan kontribusi terhadap morbiditas atau mortalitas. Aktivasi simpatis dapat
meningkatkan konsumsi oksigen miokard, yang mungkin penting dalam pengembangan iskemia
miokard dan infark, [10] [13] dan dapat menurunkan suplai oksigen miokard melalui vasokonstriksi
koroner dan redaman vasodilatasi koroner lokal metabolik. [10] Aktivasi sistem saraf simpatik juga
dapat menunda kembalinya motilitas gastrointestinal pasca operasi, yang mungkin berkembang
menjadi ileus paralitik. Meskipun ileus pasca operasi adalah hasil dari kombinasi masukan
penghambatan dari faktor pusat dan daerah, [10] [13] peningkatan aktivitas eferen simpatis, seperti
dari rasa sakit yang tidak terkontrol, dapat menurunkan aktivitas gastrointestinal dan menunda
kembalinya fungsi pencernaan.

Nociceptors diaktifkan setelah trauma bedah dan dapat memulai beberapa busur refleks merugikan
tulang belakang. Fungsi pernafasan pasca operasi yang nyata menurun, terutama setelah
pembedahan perut dan dada bagian atas. Penghambatan refleks spinal aktivitas saraf frenikus
merupakan komponen penting dari penurunan fungsi paru pasca operasi. [10] [13] Namun,
pengendalian rasa sakit pasca operasi juga penting karena pasien dengan kontrol nyeri yang buruk
dapat bernapas kurang dalam, memiliki batuk tidak memadai, dan lebih rentan terhadap
perkembangan komplikasi pasca operasi paru [10] Aktivasi nociceptors. Mungkin juga melakukan
penghambatan refleks spinal fungsi saluran pencernaan dan kembali penundaan motilitas
gastrointestinal. [10] [13]

Banyak efek pathophysiologic merugikan terjadi pada periode perioperatif dan berkaitan dengan
aktivasi nociceptors dan respon stres. Rasa sakit yang tidak terkontrol dapat menyebabkan aktivasi
sistem saraf simpatik, yang dapat menyebabkan berbagai respon fisiologis yang berpotensi
berbahaya yang buruk dapat mempengaruhi tingkat morbiditas dan mortalitas. Aktivasi Nociceptor
juga dapat mengakibatkan beberapa refleks merugikan tulang belakang penghambatan.
3

Pengendalian proses pathophysiologic berhubungan dengan nyeri pasca operasi akut mungkin
menipiskan respon stres, aliran keluar simpatik, dan refleks spinal hambat dan berkontribusi pada
peningkatan morbiditas, mortalitas, dan pasien yang dilaporkan hasil (misalnya, berhubungan
dengan kesehatan kualitas hidup [HRQL], kepuasan pasien). [13]

Efek kronis

Nyeri pascaoperasi kronis [CPSP] adalah masalah sebagian besar belum diakui yang mungkin terjadi
pada 10% sampai 65% pasien pasca operasi (tergantung pada jenis operasi), dengan 2% sampai 10%
dari pasien mengalami CPSP parah. [14] tidak terkontrol nyeri pasca operasi akut mungkin
merupakan faktor prediktif penting dalam pengembangan CPSP. [8] [15] Meningkatkan bukti
eksperimental dan klinis menunjukkan bahwa transisi dari akut dengan nyeri kronis terjadi sangat
cepat dan bahwa jangka panjang perubahan perilaku dan neurobiologic terjadi jauh lebih awal dari
yang diperkirakan sebelumnya [4] CPSP relatif umum setelah. Prosedur tersebut sebagai amputasi
ekstremitas (30% menjadi 83%), torakotomi (22% sampai 67%), sternotomy (27%), operasi payudara
(11% menjadi 57%), dan operasi kandung empedu (sampai 56%) [8]. Meskipun studi menunjukkan
bahwa keparahan nyeri pasca operasi akut mungkin merupakan prediktor penting dalam
pengembangan CPSP, [8] hubungan sebab akibat antara beratnya nyeri pasca operasi akut dan CPSP
berikutnya belum definitif ditetapkan, dan faktor lainnya (yaitu, bidang hiperalgesia pasca operasi)
mungkin lebih penting dalam memprediksi pengembangan CPSP. [16]

Pengendalian nyeri pasca operasi akut dapat meningkatkan pemulihan jangka panjang atau pasien
yang dilaporkan hasil (misalnya, kualitas hidup). Pasien yang sakit dikendalikan pada periode pasca
operasi dini (terutama dengan penggunaan terus menerus teknik kateter epidural atau perifer)
mungkin dapat berpartisipasi aktif dalam rehabilitasi pasca-operasi, yang dapat meningkatkan
pemulihan jangka pendek dan jangka panjang setelah operasi. [17] Mengoptimalkan pengobatan
nyeri pasca operasi akut dapat meningkatkan HRQL. [18] sakit kronis pascaoperasi yang berkembang
sebagai akibat dari kontrol nyeri miskin pasca operasi dapat mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.

Pencegahan Analgesia

Sensitisasi sentral dan hipereksitabilitas berkembang setelah sayatan bedah dan mengakibatkan
amplifikasi rasa sakit pasca operasi. Mencegah pembentukan pusat pengolahan diubah dengan
pengobatan analgesik dapat mengakibatkan jangka pendek (misalnya, pengurangan nyeri pasca
operasi dan pemulihan dipercepat) dan jangka panjang (misalnya, pengurangan sakit kronis dan
perbaikan HRQL [18]) manfaat selama pasien pemulihan. Meskipun studi eksperimental meyakinkan
mengkonfirmasi konsep analgesia preemptif dalam menurunkan nyeri postinjury, hasil uji klinis yang
beragam. [19] [20]
4

Definisi yang tepat dari analgesia preemptif adalah salah satu kontroversi terbesar dalam bidang
kedokteran dan memberikan kontribusi untuk pertanyaan apakah analgesia preemptif secara klinis
relevan. Definisi analgesia preemptif mencakup apa yang diberikan sebelum sayatan bedah, apa
yang mencegah pembentukan sensitisasi sentral akibat cedera insisional saja (yaitu, periode
intraoperatif), apa yang mencegah sensitisasi sentral akibat cedera insisional dan inflamasi (yaitu,
intraoperatif dan periode pasca operasi) , atau periode perioperatif meliputi seluruh intervensi pra
operasi, intraoperatif analgesia, dan manajemen nyeri pasca operasi (yaitu, analgesia preventif). [5]
Dua yang pertama definisi relatif sempit dan dapat berkontribusi pada kurangnya efek terdeteksi
analgesia preemptif dalam uji klinis . Waktu intervensi [19] mungkin tidak penting secara klinis
sebagai aspek lain dari analgesia pencegahan (yaitu, intensitas dan durasi intervensi). Intervensi
diberikan sebelum sayatan bedah tidak selalu memesan efek terlebih dahulu jika tidak lengkap atau
tidak memadai sehingga sensitisasi sentral tidak dicegah. Luka insisional dan inflamasi penting dalam
memulai dan mempertahankan sensitisasi sentral. Membatasi definisi analgesia preemptif hanya
periode (insisional) intraoperatif tidak mungkin secara klinis relevan atau tepat karena respon
inflamasi dapat berlangsung baik ke periode pasca operasi dan terus mempertahankan sensitisasi
sentral. Lain metodelogi dan studi masalah desain juga dapat mempersulit pertanyaan apakah
analgesia pencegahan secara klinis relevan.

Berbagai obat dan teknik [19] telah digunakan untuk mempelajari analgesia preemptif.
Menggunakan definisi yang lebih luas dari analgesia preventif yang mencakup insisional
(intraoperatif) dan inflamasi (pasca operasi) cedera, kombinasi dari data eksperimen dan uji klinis
positif kuat bahwa analgesia preemptif adalah fenomena klinis yang relevan. Manfaat klinis
maksimal diamati ketika ada blokade lengkap rangsangan berbahaya dengan ekstensi dari blok ini ke
periode pasca operasi. Dengan mencegah sensitisasi sentral, analgesia preemptif bersama dengan
intensif intervensi analgesik multimodal [19] secara teoritis dapat mengurangi nyeri pasca operasi
akut / hiperalgesia dan nyeri kronis setelah operasi [8].

Pendekatan multimodal Pemulihan perioperatif

Manfaat analgesik untuk mengontrol nyeri pasca operasi umumnya dimaksimalkan ketika strategi
multimodal untuk memfasilitasi pemulihan pasien diimplementasikan. [21] perawatan sakit
pascaoperasi mungkin tidak cukup untuk memberikan peningkatan besar dalam beberapa hasil
karena tidak mungkin bahwa intervensi unimodal bisa efektif dalam menangani masalah yang
kompleks seperti hasil perioperatif. [9] [22] Prinsip strategi multimodal termasuk kontrol nyeri pasca
operasi untuk memungkinkan mobilisasi dini, nutrisi enteral dini, pendidikan, dan redaman dari
respon stres perioperatif melalui penggunaan teknik anestesi regional [9] dan kombinasi dari agen
analgesik (yaitu, multimodal analgesia). Penggunaan anestesi epidural analgesia dan merupakan
bagian integral dari pendekatan multimodal karena analgesia superior dan manfaat fisiologis yang
diberikan oleh analgesia epidural.
5

Sebuah pendekatan multimodal untuk pemulihan perioperatif untuk mengendalikan patofisiologi


pasca operasi dan memfasilitasi rehabilitasi dapat mengakibatkan pemulihan dipercepat dan
penurunan panjang rawat inap [23] Pasien yang menjalani prosedur perut atau dada besar dan yang
berpartisipasi dalam strategi multimodal memiliki pengurangan stres hormonal dan metabolik,.
pelestarian dari total tubuh-kali protein, yang lebih pendek untuk ekstubasi, skor nyeri yang lebih
rendah, return awal fungsi usus, dan pemenuhan sebelumnya kriteria debit unit perawatan intensif
[23] Dengan mengintegrasikan data terbaru dan teknik dari operasi., anestesiologi, nociceptive
neurobiologi , dan nyeri pengobatan, pendekatan multimodal dapat dilihat sebagai perpanjangan
dari "jalur klinis" atau "trek cepat" dengan merevisi program perawatan tradisional menjadi efektif
jalur rehabilitasi pasca-operasi [23]. Pendekatan ini berpotensi dapat menurunkan morbiditas
perioperatif, mengurangi panjang tinggal di rumah sakit, dan meningkatkan kepuasan pasien tanpa
mengorbankan keselamatan. Namun, implementasi luas dari program ini membutuhkan kerjasama
multidisiplin, perubahan prinsip-prinsip tradisional perawatan pasca operasi, sumber daya
tambahan, dan perluasan layanan tradisional nyeri akut, yang mungkin sulit dalam iklim ekonomi
saat ini.

Metode Pengobatan

Banyak pilihan yang tersedia untuk pengobatan nyeri pasca operasi, termasuk sistemik (misalnya,
opioid dan nonopioid) analgesik dan regional teknik (yaitu, neuraxial dan perifer) analgesik. Dengan
mempertimbangkan preferensi pasien dan membuat penilaian individual risiko dan manfaat dari
setiap modalitas pengobatan, dokter dapat mengoptimalkan rejimen analgesik pasca operasi untuk
setiap pasien. Aspek penting dari pemantauan pasca operasi pasien yang menerima berbagai
metode pengobatan pasca operasi analgesik tercantum dalam Kotak 87-1.
BOX
Analgesik sistemik Teknik

Opioid

Keuntungan dan Karakteristik

Analgesik opioid adalah salah satu pilihan landasan untuk pengobatan nyeri pasca operasi. Agen ini
umumnya memberi efek analgesik mereka melalui -reseptor di SSP, meskipun ada bukti bahwa
opioid juga dapat bertindak pada reseptor opioid perifer [24]. Sebuah keuntungan teoritis dari
analgesik opioid adalah bahwa tidak ada langit-langit analgesik. Realistis, kemanjuran analgesik
6

opioid biasanya dibatasi oleh perkembangan toleransi atau efek samping opioid-terkait seperti mual,
muntah, sedasi, atau depresi pernapasan. Opioid dapat diberikan oleh subkutan, rute transkutan,
transmucosal, atau intramuskular, tetapi rute yang paling umum dari administrasi pasca operasi
analgesik opioid sistemik adalah oral dan intravena. Opioid juga dapat diberikan di lokasi anatomi
tertentu seperti ruang intratekal atau epidural (lihat nanti bagian, "Single-Dosis Opioid Neuraxial"
dan "Continuous Epidural Analgesia").

Ada intersubyek luas dan variabilitas intrasubject dalam hubungan dosis opioid, konsentrasi serum,
dan respon analgesik dalam pengobatan nyeri pasca operasi. [25] konsentrasi obat Serum mungkin
menunjukkan variabilitas yang lebih luas dengan rute tertentu administrasi (misalnya, intramuskular)
dibandingkan dengan orang lain (misalnya, intravena). Secara umum, opioid diberikan parenteral
(intravena atau intramuskular) untuk pengobatan nyeri sedang sampai berat pasca operasi, sebagian
karena rute ini memberikan onset yang lebih cepat dan handal tindakan analgesik dari rute oral
tidak. Administrasi opioid parenteral mungkin diperlukan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi
asupan oral pasca operasi. Transisi dari parenteral untuk pemberian oral opioid biasanya terjadi
setelah pasien memulai asupan oral dan nyeri pasca operasi telah stabil dengan opioid parenteral.
Meskipun opioid oral (biasanya dirumuskan sebagai bagian dari kombinasi produk yang mencakup
ajuvan seperti acetaminophen) umumnya diresepkan atas dasar "sesuai kebutuhan" (PRN) pasca
operasi, mungkin ada peran berkelanjutan-release opioid oral, yang dapat memberikan analgesia
unggul dengan rejimen PRN konvensional [26]. Meskipun bentuk tradisional (pasif) fentanyl
transdermal tidak diindikasikan untuk pengobatan rutin nyeri pasca operasi akut, versi yang lebih
baru yang melibatkan pasien-diaktifkan pengiriman elektrik difasilitasi fentanyl transdermal telah
diperkenalkan untuk digunakan pada pasien dewasa dirawat di rumah sakit. [27]

Intravena Pasien-Controlled Analgesia

Berbagai faktor, termasuk interpatient luas tersebut dan variabilitas intrapatient dalam kebutuhan
analgesik, variabilitas dalam tingkat obat serum (terutama dengan injeksi intramuskular), dan
keterlambatan administrasi, dapat menyebabkan analgesia pasca operasi yang tidak memadai.
Mungkin sulit untuk mengimbangi faktor-faktor ini dengan penggunaan rejimen analgesik PRN
tradisional. Dengan menghindari beberapa masalah ini, intravena pasien-controlled analgesia (PCA)
mengoptimalkan pengiriman opioid analgesik dan meminimalkan efek variabilitas farmakokinetik
dan farmakodinamik pada pasien individu. Intravena PCA didasarkan pada premis bahwa loop
umpan balik negatif-ada; ketika rasa sakit berpengalaman, obat analgesik adalah self-administered,
dan ketika rasa sakit berkurang, tidak ada tuntutan lebih lanjut. Ketika loop negatif-feedback
dilanggar, sedasi berlebihan atau depresi pernafasan dapat terjadi [28] Meskipun beberapa
peralatan yang berhubungan dengan kerusakan telah dilaporkan, perangkat PCA sendiri relatif bebas
dari masalah, dan sebagian besar masalah yang berhubungan dengan hasil penggunaan PCA dari
pengguna. atau operator kesalahan. [28]

Perangkat PCA dapat diprogram untuk beberapa variabel, termasuk permintaan (bolus) dosis,
interval lockout, dan infus latar belakang (Tabel 87-1). Sebuah permintaan yang optimal atau dosis
bolus merupakan bagian integral dari keberhasilan intravena PCA karena dosis permintaan tidak
cukup dapat menyebabkan analgesia yang tidak memadai sedangkan permintaan dosis berlebihan
dapat mengakibatkan insiden yang lebih tinggi efek samping yang tidak diinginkan seperti depresi
pernapasan. [29] Meskipun yang optimal dosis permintaan tidak pasti, data yang tersedia
menunjukkan bahwa dosis permintaan optimal adalah 1 mg untuk morfin dan 40 mg untuk fentanyl
di opioid-naif pasien, namun, dosis yang sebenarnya untuk fentanyl (10 sampai 20 mg) sering kurang
dalam praktek klinis. [28] [29] Interval lockout juga dapat mempengaruhi kemanjuran analgesik
intravena PCA. Interval lockout yang terlalu lama dapat menyebabkan analgesia yang tidak memadai
dan menurunkan efektivitas intravena PCA. Interval lockout yang terlalu pendek memungkinkan
pasien untuk diri mengelola dosis permintaan lain sebelum merasakan efek analgesik penuh dari
dosis sebelumnya dan dengan demikian dapat menyebabkan peningkatan obat yang berhubungan
dengan efek samping. Pada intinya, interval lockout adalah fitur keamanan intravena PCA, dan
meskipun interval lockout yang optimal tidak diketahui, interval paling berkisar dari 5 sampai 10
menit, tergantung pada obat di pompa PCA; berbagai interval dalam kisaran ini tampaknya memiliki
tidak berpengaruh pada efek analgesia atau samping.
TABEL 1
Kebanyakan perangkat PCA memungkinkan pemberian infus kontinu atau latar belakang di samping
dosis permintaan. Awalnya, penggunaan rutin infus latar belakang dianggap memberikan
keuntungan tertentu, termasuk analgesia ditingkatkan, terutama selama tidur;. Namun, uji coba
berikutnya gagal untuk menunjukkan manfaat analgesik infus latar belakang dalam opioid-naif
pasien [30] Banyak penelitian menunjukkan bahwa penggunaan infus latar belakang hanya
meningkatkan dosis analgesik digunakan dan kejadian efek samping seperti depresi pernafasan [31].
Penggunaan infus latar belakang malam hari tidak meningkatkan pola tidur pasca operasi, analgesia,
atau profil pemulihan. [32] Meskipun penggunaan rutin terus menerus atau infus latar belakang
sebagai bagian dari PCA intravena pada orang dewasa opioid-naif pasien tidak dianjurkan, mungkin
ada peran untuk penggunaan infus latar belakang pada pasien opioid-toleran atau anak (lihat nanti
bagian, "Opioid-Toleransi Pasien" dan "Pediatric Pasien").

Bila dibandingkan dengan rejimen PRN tradisional analgesik, PCA intravena memberikan analgesia
pasca operasi yang unggul dan meningkatkan kepuasan pasien, tetapi tidak jelas apakah intravena
PCA dapat memberikan manfaat ekonomi [33]. Sebuah meta-analisis (55 studi, 2023 orang)
mengungkapkan bahwa PCA intravena (versus opioid PRN) menyediakan analgesia signifikan lebih
besar dan kepuasan pasien;. Namun, pasien menggunakan opioid lebih dan memiliki insiden yang
lebih tinggi pruritus dibandingkan mereka yang diobati dengan opioid PRN, tetapi tidak ada
perbedaan dalam kejadian efek samping [33] Mengenai untuk hasil ekonomi, tidak jelas apakah
intravena PCA lebih unggul tradisional administrasi intramuskular PRN opioid karena perhitungan
biaya yang kompleks. Meskipun tampaknya ada tidak ada perbaikan dalam panjang rumah sakit
tinggal dengan PCA intravena, itu membutuhkan waktu menyusui kurang dari suntikan
intramuskular lakukan, yang mungkin penting dengan pergeseran ke arah menggunakan persentase
yang lebih tinggi dari penyedia kurang terampil di bangsal bedah dan medis. [ 34]
8

Intravena PCA dapat memberikan keuntungan ketika menilai lain pasien yang berhubungan dengan
hasil seperti kepuasan pasien; hasil ini telah menjadi lebih penting sebagai organisasi perawatan
kesehatan menggunakannya sebagai ukuran kualitas dan alat untuk tujuan pemasaran. Pasien
cenderung memilih PCA intravena selama intravena, intramuskular, atau opioid PRN subkutan
diberikan. [35] lebih besar kepuasan pasien dengan PCA intravena mungkin merupakan hasil dari
analgesia superior dan dirasakan kontrol atas administrasi obat analgesik dan menghindari
mengungkapkan nyeri atau analgesik mengamankan obat dari perawat [36]. Namun, alasan untuk
kepuasan pasien sangat kompleks, dan banyak faktor berkontribusi atau memprediksi kepuasan
dengan intravena PCA. Kemauan [35] [36] Pasien 'untuk membayar dan waktu penghentian
intravena PCA juga dapat mempengaruhi peringkat kepuasan. [37] Meskipun penggunaan PCA
intravena secara keseluruhan tampak terkait dengan kepuasan yang lebih besar, ada masalah
metodelogi banyak di tepat penilaian kepuasan pasien [38].

Insiden opioid efek samping terkait infus dari PCA tampaknya tidak berbeda secara signifikan dari
opioid PRN diberikan secara intravena, intramuskular, atau subkutan. Tingkat depresi pernapasan
yang terkait dengan PCA intravena rendah (<0,5%) dan tidak tampak lebih tinggi dibandingkan
dengan opioid sistemik atau PRN neuraxial. [31] [39] Faktor-faktor yang mungkin terkait dengan
terjadinya depresi pernafasan dengan PCA intravena termasuk penggunaan infus latar belakang, usia
lanjut, administrasi seiring agen obat penenang atau hipnotis, dan hidup bersama penyakit paru
seperti sleep apnea. [31] [39] intravena PCA yang berhubungan dengan depresi pernafasan juga bisa
disebabkan oleh kesalahan dalam pemrograman atau administrasi (yaitu, kesalahan operator).
Nonopioids

Non-steroid anti inflamasi Agen

Obat anti-inflammatory drugs (NSAID), yang meliputi aspirin dan acetaminophen, terdiri dari
berbagai kelompok senyawa analgesik dengan sifat farmakokinetik yang berbeda. Mekanisme utama
yang NSAID mengerahkan efek analgesik mereka adalah melalui penghambatan siklooksigenase
(COX) dan sintesis prostaglandin, yang merupakan mediator penting dari sensitisasi perifer dan
hiperalgesia. Meskipun secara tradisional dipandang terutama sebagai agen perifer akting, NSAID
juga dapat memberi efek analgesik melalui penghambatan COX tulang belakang. [40] Penemuan
sedikitnya dua isoform COX (yaitu COX-1 adalah konstitutif dan COX-2 adalah diinduksi) dengan
berbagai fungsi (yaitu COX-1 berpartisipasi dalam agregasi platelet, hemostasis, dan perlindungan
mukosa lambung, sedangkan COX-2 berpartisipasi dalam nyeri, peradangan, dan demam) telah
menyebabkan pengembangan selektif COX-2 inhibitor yang berbeda dari NSAID tradisional, yang
memblokir baik COX-1 dan COX-2 [41] Penemuan varian COX-3 mungkin merupakan mekanisme
sentral utama yang asetaminofen dan antipiretik lainnya mengurangi nyeri dan demam;. Namun,
hubungan yang tepat antara COX-3 dan acetaminophen masih belum pasti [42].

Digunakan sebagai agen tunggal, NSAID umumnya memberikan analgesia yang efektif untuk ringan
sampai nyeri sedang. NSAID juga secara tradisional dianggap sebagai tambahan yang bermanfaat
untuk opioid untuk pengobatan nyeri sedang sampai berat, meskipun beberapa, tinjauan sistematis
kuantitatif menunjukkan bahwa NSAID, sendiri atau dalam kombinasi dengan opioid, mungkin lebih
menguntungkan daripada yang diperkirakan sebelumnya (Tabel 87-2 dan Gambar 87-1).. NSAID
dapat diberikan secara oral atau parenteral dan sangat berguna sebagai komponen dari rejimen
analgesik multimodal dengan memproduksi analgesia melalui mekanisme berbeda dengan opioid
atau anestesi lokal. Namun, beberapa meta-analisis telah meneliti khasiat analgesik NSAID
(termasuk COX-2 inhibitor) dan acetaminophen ketika ditambahkan ke intravena PCA dengan opioid.
NSAID saja, [44] tidak asetaminofen, [45] menghasilkan pengurangan (tapi mungkin tidak bermakna
secara klinis) secara statistik signifikan dalam skor nyeri. [46] [47] Meskipun semua regimen
menurun secara signifikan konsumsi morfin, NSAID saja (tapi tidak asetaminofen) penurunan risiko
untuk opioid terkait efek samping mual, muntah, dan sedasi.
TABEL 2
Penggunaan perioperatif dari NSAID dikaitkan dengan sejumlah efek samping, termasuk hemostasis
menurun, disfungsi ginjal, perdarahan gastrointestinal, dan efek merusak pada penyembuhan tulang
dan osteogenesis. Banyak dari efek samping terkait dengan penghambatan COX dan pembentukan
prostaglandin, yang memediasi proses beragam di seluruh tubuh. Hemostasis menurun dari
penggunaan NSAID terutama disebabkan disfungsi trombosit dan menghambat tromboksan A2
(dihasilkan oleh COX-1), mediator penting agregasi trombosit dan vasokonstriksi [48] Bukti efek
NSAID pada perdarahan perioperatif. Adalah samar-samar, dan surveilans studi perioperatif
ketorolac tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam pendarahan dibedah. [49]

Perioperatif akibat OAINS disfungsi ginjal dapat terjadi pada pasien berisiko tinggi, seperti yang
dengan hipovolemia, fungsi ginjal yang abnormal, atau elektrolit serum normal, karena
prostaglandin melebarkan tempat tidur vaskular ginjal dan memediasi diuretik dan ginjal natriuretik
efek. [50] Euvolemic pasien dengan fungsi ginjal normal tampaknya tidak akan terpengaruh, metaanalisis tidak menunjukkan penurunan yang signifikan dalam volume urin atau kasus gagal ginjal
pasca operasi memerlukan dialisis, dan ada tampaknya tidak menjadi manfaat dalam menggunakan
COX-2 inhibitor bukan nonselektif tradisional NSAID dalam mengurangi kejadian komplikasi ginjal
[51]. NSAID juga mungkin memiliki efek buruk pada penyembuhan tulang dan fusi tulang belakang,
tapi bukti awal menunjukkan bahwa COX-2 inhibitor dapat menjadi alternatif ketika mencoba untuk
menghindari efek merugikan dari OAINS nonselektif pada penyembuhan tulang [52]. penggunaan
perioperatif dari NSAID berhubungan dengan insiden yang lebih tinggi perdarahan gastrointestinal
[49] karena NSAID penghambatan COX-1, yang diperlukan untuk sintesis prostaglandin
Cytoprotective mukosa lambung. Bronkospasme dapat disebabkan oleh NSAID (termasuk aspirin)
atau acetaminophen, dan mungkin ada sensitivitas silang dengan asetaminofen dalam aspirin
sensitif mata pelajaran asma [52].

10

Karena ekspresi perifer COX-2 meningkat selama peradangan, hambatan selektif COX-2 secara
teoritis dapat memberikan analgesia tanpa efek samping yang berhubungan dengan penghambatan
COX-1. COX-2 inhibitor yang terkait dengan kejadian yang lebih rendah dari komplikasi
gastrointestinal [53] dan menunjukkan penghambatan trombosit minim, bahkan bila diberikan
dalam dosis supratherapeutic. [54] Namun, penggunaan jangka panjang COX-2 inhibitor telah
dikaitkan dengan risiko kardiovaskular kelebihan seperti rofecoxib yang ditarik dari pasar. [55]
Meskipun toksisitas kardiovaskular tampaknya merupakan efek kelas dari semua COX-2 inhibitor,
risiko kardiovaskular COX-2 inhibitor tampaknya heterogen dan dipengaruhi oleh banyak faktor
seperti obat tertentu , dosis, dan pasien karakteristik [55]. Isu sekitar penggunaan perioperatif COX-2
inhibitor yang sedikit berbeda dengan jangka panjang penggunaan COX-2 inhibitor. [56] Nussmeier
dan rekan melakukan uji coba secara acak dari valdecoxib dan nya intravena parecoxib prodrug
dibandingkan dengan plasebo untuk menilai keamanan obat ini pada pasien yang menjalani bypass
grafting arteri koroner (CABG). [57] Bila dibandingkan dengan kelompok yang diberi plasebo saja,
kedua kelompok diberikan parecoxib dan valdecoxib dan kelompok yang diberikan plasebo dan
valdecoxib memiliki proporsi yang lebih tinggi dari pasien dengan setidaknya satu dikonfirmasi
peristiwa yang merugikan. [57] Penggunaan parecoxib dan valdecoxib setelah CABG dikaitkan
dengan peningkatan insiden kejadian kardiovaskuler, sehingga menimbulkan keprihatinan serius
tentang penggunaan obat ini dalam keadaan seperti itu.

Ketamine

Ketamine secara tradisional diakui sebagai agen anestesi intraoperatif, namun meningkatnya minat
dalam penggunaan dosis rendah ketamin untuk analgesia pasca operasi telah berkembang sebagian
karena NMDA antagonis-nya properti, yang mungkin penting dalam menghaluskan sensitisasi sentral
dan toleransi opioid [. 58] Sebuah tinjauan sistematis penggunaan ketamin perioperatif menemukan
bahwa perioperatif subanesthetic dosis ketamin mengurangi kebutuhan penyelamatan analgesik
atau intensitas nyeri. [59] Selain itu, ketamin perioperatif dikurangi 24-jam PCA konsumsi morfin dan
mual atau muntah pasca operasi dan memiliki efek samping minimal. [59] Dalam penelitian lain,
dosis rendah infus ketamin tidak tampak menyebabkan halusinasi atau gangguan kognitif, dan
timbulnya efek samping seperti pusing, gatal, mual, dan muntah, sebanding dengan yang terlihat
dengan opioid. [60 ] Ketamin juga telah diberikan epidurally dan intrathecal, [61] [62] tetapi rasemat
campuran ketamin telah ditemukan untuk menjadi neurotoksik, dan karena itu penggunaan ketamin
neuraxial tidak disarankan.

Tramadol

Tramadol adalah opioid sintetik yang menunjukkan lemah -agonis aktivitas dan menghambat
reuptake serotonin dan norepinefrin. Meskipun tramadol diberikannya efek analgesik yang terutama
melalui mekanisme pusat, hal itu mungkin karena perifer sifat anestesi lokal. [63] Tramadol adalah
efektif dalam mengobati nyeri pasca operasi moderat [64] dan sebanding dalam keberhasilan
11

analgesik dengan aspirin (650 mg) dengan kodein (60 mg) atau ibuprofen (400 mg) (lihat Tabel 87-2
dan Gambar. 87-1) [64] Keuntungan tramadol untuk analgesia pasca operasi termasuk kurangnya
relatif dari depresi pernafasan, toksisitas organ utama, dan depresi dari motilitas gastrointestinal
dan potensi rendah. karena melanggar [65] Efek samping yang umum (insiden keseluruhan 1,6%
menjadi 6,1%). termasuk pusing, mengantuk, berkeringat, mual, muntah, mulut kering, dan sakit
kepala [64] Tramadol harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan kejang. atau
peningkatan tekanan intrakranial dan merupakan kontraindikasi pada mereka yang menggunakan
monoamine oxidase inhibitor. [64]

Daerah Analgesik Teknik

Berbagai neuraxial (terutama epidural) dan perifer teknik analgesik daerah dapat digunakan untuk
pengobatan yang efektif nyeri pasca operasi. Secara umum, analgesia yang diberikan oleh teknik
epidural dan perifer (terutama ketika obat bius lokal yang digunakan) lebih unggul dengan opioid
sistemik, [66] dan penggunaan teknik ini bahkan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. [10]
[13] Namun, ada risiko yang terkait dengan penggunaan teknik tersebut, dan dokter harus
mengevaluasi risiko dan manfaat dari teknik ini secara individual dalam menentukan kelayakan
teknik daerah neuraxial atau perifer untuk setiap pasien, terutama mengingat beberapa kontroversi
tentang penggunaan teknik-teknik di hadapan berbagai antikoagulan.

Single-Dosis Neuraxial Opioid

Administrasi dosis tunggal opioid mungkin berkhasiat sebagai agen tunggal atau analgesik adjuvant
bila diberikan intrathecal atau epidurally. Salah satu faktor paling penting dalam menentukan
farmakologi klinis untuk opioid tertentu derajat lipofilisitas (versus hidrofilisitas) (Tabel 87-3). Begitu
mereka bereaksi cairan cerebrospinal (CSF) melalui injeksi intratekal langsung atau migrasi bertahap
dari ruang epidural, opioid hidrofilik (yaitu, morfin dan hidromorfon) cenderung tetap dalam CSF dan
menghasilkan durasi yang tertunda tapi lagi analgesia, bersama dengan umumnya lebih tinggi
kejadian efek samping karena penyebaran cephalic atau supraspinal senyawa ini. Administrasi
Neuraxial opioid lipofilik, seperti fentanil dan sufentanil, cenderung memberikan onset yang cepat
analgesia, dan clearance yang cepat dari CSF dapat membatasi penyebaran cephalic dan
pengembangan efek samping tertentu seperti depresi pernafasan tertunda. [67] Situs dari tindakan
analgesik opioid untuk hidrofilik adalah sangat tulang belakang, tetapi situs utama dari tindakan
(tulang belakang dibandingkan sistemik) untuk dosis tunggal opioid lipofilik neuraxial ini tidak
tertentu.
TABEL 3
Perbedaan farmakokinetik antara opioid lipofilik dan hidrofilik dapat mempengaruhi pilihan opioid
dalam upaya untuk mengoptimalkan analgesia dan meminimalkan efek samping untuk situasi klinis
12

tertentu. Dosis tunggal administrasi intratekal dari opioid lipofilik mungkin berguna dalam situasi
(misalnya, pasien bedah rawat jalan) di mana timbulnya analgesik cepat (menit) dikombinasikan
dengan durasi moderat tindakan (<4 jam) dan risiko minimal depresi pernapasan diperlukan. [69]
dosis tunggal administrasi opioid hidrofilik menyediakan analgesia pasca operasi yang efektif dan
mungkin berguna pada pasien dimonitor secara rawat inap, untuk siapa durasi yang lebih lama
analgesia akan bermanfaat.

Dosis tunggal administrasi opioid epidural lipofilik dan hidrofilik digunakan untuk memberikan
analgesia pasca operasi, dengan pertimbangan umumnya menjadi serupa dengan yang dibahas
untuk dosis tunggal administrasi intratekal opioid. Sebuah bolus tunggal epidural fentanil dapat
diberikan untuk memberikan analgesia pasca operasi yang cepat, namun, menipiskan dosis epidural
dari fentanil (biasanya 50 sampai 100 mg) dalam setidaknya 10 mL pengawet bebas salin normal
disarankan untuk mengurangi onset dan memperpanjang durasi analgesia, mungkin sebagai akibat
dari peningkatan penyebaran awal dan difusi opioid lipofilik [70] dosis tunggal morfin epidural
efektif untuk analgesia pasca operasi dan dapat menurunkan morbiditas pasien pasca operasi pada
pasien yang dipilih.. [71] [72] Penggunaan single dosis opioid hidrofilik dapat sangat membantu
dalam menyediakan analgesia epidural pasca operasi ketika lokasi kateter epidural adalah tidak
sejalan dengan sayatan bedah (misalnya, kateter epidural lumbar untuk operasi thoraks). Dosis yang
lebih rendah dari morfin epidural mungkin diperlukan untuk pasien usia lanjut dan situs kateter
dada. Dosis umum digunakan untuk administrasi intratekal dan epidural dari opioid neuraxial
disajikan pada Tabel 87-4.
Formulasi extended-release dari (dosis tunggal) epidural morfin dikemas dalam liposom yang
menghasilkan hingga 48 jam analgesia baru-baru ini diperkenalkan [73]. Ada beberapa tindakan
pencegahan dalam menggunakan formulasi baru morfin epidural. Untuk resuspend partikel segera
sebelum penarikan dari botol, botol harus lembut terbalik dengan menghindari agitasi agresif atau
berlebihan. Administrasi bersamaan liposomal extended-release morfin dan obat bius lokal dapat
meningkatkan konsentrasi puncak morfin. Dengan demikian, produsen telah merekomendasikan
bahwa dokter meningkatkan interval antara pemberian anestesi lokal (termasuk dosis test) dan
liposomal extended-release morfin untuk setidaknya 15 menit untuk meminimalkan interaksi
farmakokinetik. Selain itu, karena morfin extended-release liposomal tidak mengandung agen
bakteriostatik, harus diberikan dalam waktu 4 jam setelah penarikan dari botol. Akhirnya, seperti
dengan tradisional dosis tunggal opioid neuraxial, dokter harus memberikan dosis lebih rendah dari
liposomal extended-release morfin untuk orang tua atau mereka dengan penurunan cadangan
fisiologis atau penyakit hidup bersama. Pada saat ini, liposomal extended-release morfin belum
diteliti atau disetujui pada pasien anak.

Kontinyu Epidural Analgesia

13

Analgesia disampaikan melalui kateter epidural berdiamnya adalah metode yang aman dan efektif
untuk pengelolaan nyeri pasca operasi akut [74]. Pascaoperasi analgesia epidural dapat memberikan
analgesia yang unggul dengan opioid sistemik (Gambar 87-2). [75] [76] Dari catatan, bagaimanapun,
analgesia epidural bukan istilah generik tetapi mencakup berbagai pilihan, termasuk pilihan dan
dosis agen analgesik, lokasi penempatan kateter, dan onset dan durasi penggunaan perioperatif. [74
] Meskipun bagian ini berfokus pada pengelolaan pasca operasi analgesia epidural, penting untuk
menyadari bahwa penggunaan intraoperatif dari kateter epidural sebagai bagian dari epidural
jenderal teknik hasil gabungan anestesi dalam sedikit rasa sakit dan pemulihan lebih cepat pasien
segera setelah operasi dibandingkan anestesi umum diikuti oleh opioid sistemik tidak [77]. Masingmasing opsi dapat mempengaruhi kualitas analgesia pasca operasi, pasien yang dilaporkan hasil, dan
bahkan tingkat morbiditas dan mortalitas.
Analgesik Obat

LOKAL anestesi.

Infus epidural anestesi lokal saja dapat digunakan untuk analgesia pasca operasi, tetapi secara
umum tidak efektif dalam mengendalikan rasa sakit sebagai anestesi lokal-opioid kombinasi
analgesik epidural berada. [75] [76] Lokasi yang tepat dari tindakan anestesi lokal di ruang epidural
tidak jelas, dan lokasi potensial meliputi akar saraf tulang belakang, ganglion akar dorsal, atau
sumsum tulang belakang itu sendiri. [68] Meskipun beberapa data anatomi menunjukkan bahwa
tempat awal blok anestesi epidural lokal pada selubung akar syaraf dan ganglion akar dorsal, [78]
data eksperimen menunjukkan bahwa tempat awal aksi tidak mungkin pada lengan akar saraf tulang
belakang. [79] infus epidural anestesi lokal saja mungkin digaransi selama analgesia pasca operasi
dalam upaya untuk menghindari opioid terkait efek samping, namun penggunaan tunggal anestesi
lokal kurang umum dibandingkan dengan penggunaan kombinasi anestesi-opioid lokal karena
tingkat kegagalan yang signifikan (dari regresi blokade sensorik dan tidak memadai analgesia) dan
relatif tinggi kejadian blok motor dan hipotensi. [74]

Opioid untuk infus epidural.

Opioid dapat digunakan sendiri untuk infus epidural pasca operasi dan biasanya tidak menyebabkan
blok motor atau hipotensi dari blokade simpatik. [74] Ada perbedaan antara infus epidural terus
menerus lipofilik (misalnya, fentanyl, sufentanil) dan hidrofilik (misalnya, morfin, hidromorfon)
opioid. Situs analgesik tindakan (tulang belakang dibandingkan sistemik) dari infus epidural terus
menerus opioid lipofilik tidak jelas, meskipun beberapa uji klinis acak menunjukkan bahwa itu adalah
sistemik [80] karena tidak ada perbedaan dalam konsentrasi plasma, efek samping, atau skor nyeri
antara mereka yang menerima infus intravena atau epidural dari fentanil [80]. Meskipun beberapa
data menunjukkan manfaat dari epidural (versus intravena) infus opioid lipofilik, [81] keuntungan
keseluruhan pemberian infus epidural terus menerus opioid lipofilik saja marjinal. [74 ]
14

Situs analgesik opioid tindakan untuk infus kontinu hidrofilik terutama tulang belakang. [82] infus
kontinu dari opioid hidrofilik mungkin sangat berguna untuk memberikan analgesia pasca operasi
ketika situs penyisipan kateter tidak kongruen dengan situs operasi atau ketika efek samping (
misalnya, hipotensi, motor blok) diberikan ke anestesi lokal epidural. Penggunaan infus kontinu
daripada bolus intermiten morfin epidural dapat menyebabkan analgesia superior dengan sedikit
efek samping [82] infus epidural terus menerus opioid hidrofilik dapat memberikan analgesia yang
lebih tinggi dari administrasi PRN tradisional opioid sistemik. [83].

Anestesi lokal-OPIOID KOMBINASI.

Penggunaan bius lokal dan opioid di infus epidural mungkin memiliki keunggulan dibandingkan infus
yang terdiri dari bius lokal atau opioid saja. Bila dibandingkan dengan bius lokal atau opioid saja,
kombinasi anestesi-opioid lokal menyediakan analgesia pasca operasi yang unggul (termasuk
peringanan nyeri dinamis), membatasi regresi blokade sensorik, dan mungkin menurunkan dosis
obat bius lokal diberikan, meskipun pengaruh pada kejadian yang tidak pasti [74] infus epidural terus
menerus kombinasi anestesi-opioid lokal. juga menyediakan analgesia lebih tinggi dari intravena PCA
dengan opioid [75]. Tidak jelas apakah efek analgesik dari anestesi lokal dan opioid dalam analgesia
epidural adalah aditif atau sinergis. Studi eksperimental menunjukkan efek sinergis antara bius lokal
dan opioid [84], namun, uji klinis menunjukkan efek aditif [85].

Pilihan obat bius lokal untuk infus epidural terus menerus bervariasi. Secara umum, bupivacaine,
ropivacaine, atau levobupivacaine dipilih karena dari diferensial dan blokade sensorik khusus klinis
dengan gangguan minimal fungsi motor. [86] Konsentrasi yang digunakan untuk analgesia epidural
pasca operasi ( 0,125% bupivakain atau levobupivacaine atau ropivacaine 0,2%) adalah lebih
rendah daripada yang digunakan untuk anestesi intraoperatif. Pemilihan opioid juga bervariasi,
meskipun banyak dokter lebih memilih opioid lipofilik (fentanyl, 2 sampai 5 ug / mL, atau sufentanil,
0,5 sampai 1 mg / mL) untuk memungkinkan titrasi cepat analgesia. [74] [82] Penggunaan sebuah
hidrofilik opioid (morfin, 0,05-0,1 mg / mL, atau hidromorfon, 0,01-0,05 mg / mL) sebagai bagian dari
rejimen obat bius-lokal opioid analgesik epidural juga dapat memberikan analgesia pasca operasi
yang efektif. [ 82]

Meskipun dosis anestesi dan opioid yang optimal lokal yang memberikan skor nyeri terendah
dengan obat yang berhubungan paling sedikit efek samping tidak diketahui, metode pencarian
langsung menggabungkan berbagai agen analgesik epidural pada pasien yang menjalani
pembedahan perut besar mengungkapkan bahwa dua optimal epidural bupivakain-fentanil
kombinasi adalah 8 mg / jam bupivakain ditambah 30 mg mg / jam fentanil dan 13 / jam bupivakain
ditambah 25 mg / jam fentanil dengan infus kontinu dari 9 mL / jam [87] Penyelidikan lebih lanjut.
diperlukan untuk menentukan kombinasi yang optimal untuk jenis lain prosedur bedah dengan
15

berbagai situs penyisipan kateter epidural dan untuk membandingkan efektivitas dari infus kontinu
optimal dengan pasien yang dikendalikan analgesia epidural (PCEA).

Adjuvant NARKOBA.

Berbagai adjuvant dapat ditambahkan untuk infus epidural analgesia untuk meningkatkan dan
meminimalkan efek samping, tetapi tidak ada yang memperoleh penerimaan luas. Dua dari adjuvant
lebih dipelajari adalah clonidine dan epinefrin. Clonidine menengahi efek analgesik yang terutama
melalui tanduk dorsal spinalis 2-reseptor pada serabut aferen primer dan interneuron, serta jalur
noradrenergik menurun, dan dosis epidural biasanya digunakan berkisar dari 5 sampai 20 mg / jam.
[87] [88] aplikasi klinis clonidine dibatasi oleh efek sampingnya. Hipotensi, bradikardia, dan sedasi
[88] Hipotensi dan bradikardi adalah dosis kedua tergantung. Epinefrin dapat meningkatkan
analgesia epidural, dapat meningkatkan blokade sensorik, dan biasanya diberikan pada konsentrasi 2
sampai 5 ug / mL. [89] [90] administrasi epidural antagonis NMDA, seperti ketamin, secara teoritis
dapat berguna dalam menghaluskan sensitisasi sentral dan potentiating efek analgesik opioid
epidural, tapi keamanan tambahan dan data analgesik diperlukan.

Lokasi Insersi Kateter

Penyisipan kateter epidural kongruen dengan dermatom insisional (yaitu, kateter-sayatan-kongruen


analgesia) (Tabel 87-5) menghasilkan analgesia epidural pasca operasi yang optimal dengan
menyuntikkan agen analgesik ke dermatom insisional yang tepat, memberikan analgesia superior,
meminimalkan efek samping ( misalnya, ekstremitas blok motorik yang lebih rendah dan retensi
urin), dan morbiditas menurun. [13] [74] Data observasi dan acak menunjukkan bahwa bila
dibandingkan dengan kateter sayatan-kongruen epidural analgesia, kateter-sayatan-kongruen
epidural analgesia (misalnya, rendah kateter penempatan lumbal untuk prosedur toraks)
menghasilkan peningkatan rasa sakit dan penghapusan awal kateter epidural analgesia karena tidak
efektif [91] Dengan menargetkan pengiriman agen analgesik pada dermatom yang sesuai, katetersayatan-kongruen analgesia epidural dapat mengakibatkan kebutuhan obat yang lebih rendah dan
penurunan obat yang berhubungan dengan efek samping.. Ada insiden yang lebih tinggi dari blok
motorik pada kaki dengan penggunaan kateter epidural lumbal, dan penghentian lebih awal dari
yang diantisipasi dari analgesia epidural juga bisa terjadi. [92] Penggunaan sebuah epidural toraks
tinggi tidak menghambat aktivitas saraf simpatik di ekstremitas bawah, yang dipasok oleh serabut
saraf simpatik dari T9 ke L1. [93] Penggunaan analgesia epidural thoraks untuk operasi perut atau
dada dapat mengakibatkan insiden yang relatif rendah dari retensi urin dan mengurangi kebutuhan
untuk kateterisasi kandung kemih rutin. [94] Penempatan kateter epidural thoraks tampaknya relatif
aman, dan tidak ada bukti dari insiden yang lebih tinggi komplikasi neurologis dengan penempatan
kateter (versus lumbal) toraks epidural [95] Manfaat dari analgesia epidural menurunkan morbiditas
pada pasien yang menjalani perut. dan bedah toraks terlihat hanya dengan toraks (kongruen), bukan
penempatan lumbal (kongruen) kateter epidural.
16

Efek Samping Obat Analgesik Neuraxial

Banyak obat-terkait (opioid dan anestesi lokal) bisa terjadi efek samping dengan penggunaan
analgesia epidural pasca operasi, tapi sebelum secara otomatis menganggap penyebabnya ke
rejimen analgesik epidural, penting untuk terlebih dahulu mempertimbangkan penyebab lain,
seperti volume intravaskuler rendah, perdarahan , dan curah jantung yang rendah menyebabkan
hipotensi dan kecelakaan serebrovaskular, edema paru, dan sepsis berkembang menyebabkan
depresi pernapasan. Berdiri perintah dan protokol perawatan untuk rejimen analgesik, pemantauan
neurologis, pengobatan efek samping, dan pemberitahuan dokter tentang parameter kritis harus
standar untuk semua pasien yang menerima jenis neuraxial dan analgesia pasca operasi (lihat Kotak
87-1).

HIPOTENSI.

Anestesi lokal yang digunakan dalam rejimen analgesik epidural dapat menghalangi serat simpatik
dan berkontribusi terhadap hipotensi pasca operasi. Meskipun kejadian hipotensi dengan analgesia
pasca operasi epidural pasca operasi dapat setinggi sekitar 7%, rata-rata mungkin lebih dekat
dengan 0,7% hingga 3%. [74] [98] Strategi untuk mengobati hipotensi noncritical disebabkan oleh
analgesia epidural termasuk mengurangi dosis secara keseluruhan dikelola bius lokal (dengan
mengurangi tingkat atau konsentrasi), menanamkan opioid epidural sendirian karena tidak mungkin
bahwa administrasi opioid neuraxial akan berkontribusi pada pasca operasi hipotensi, dan
mengobati penyebab dari penurunan tekanan darah. [74]

MOTOR BLOK.

Penggunaan anestesi lokal untuk epidural analgesia pasca operasi juga dapat menyebabkan blok
ekstremitas bawah motor di sekitar 2% hingga 3% pasien, [74] [98] dan ini dapat menyebabkan
perkembangan luka tekanan di tumit [99]. Sebuah konsentrasi yang lebih rendah dari anestesi lokal
dan kateter sayatan-kongruen penempatan kateter epidural untuk prosedur perut atau dada dapat
menurunkan kejadian blok motorik. [100] Meskipun bermotor blok menyelesaikan dalam banyak
kasus setelah menghentikan infus epidural selama kurang lebih 2 jam, terus-menerus atau blok
motorik meningkat harus dievaluasi segera, dan hematoma tulang belakang, abses tulang belakang,
dan migrasi kateter intratekal harus dipertimbangkan sebagai bagian dari diagnosis diferensial. [74]

17

Mual dan Muntah


Mual dan muntah pada administrasi neuraxial opioid dosis tunggal terjadi pada sekitar
20% sampai 50% pasien dan kejadian kumulatif pada pasien yang menerima opioid terus
menerus setinggi 45% menjadi 80%. Data klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa
kejadian neuraxial opioid yang berhubungan dengan mual dan muntah tergantung dosis. Mual
dan muntah dari opioid neuraxial berhubungan dengan migrasi opioid dari dalam CSF ke
daerah postrema di medula. Penggunaan fentanil tunggal atau dalam kombinasi dengan
anestesi lokal di infus epidural berhubungan dengan kejadian mual muntah yang lebih rendah
dari infus morfin. Berbagai agen telah berhasil digunakan untuk mengobati neuraxial opioidinduced mual dan muntah, termasuk nalokson, droperidol, metoclopramide, deksametason,
ondansetron, dan skopolamin transdermal.
Pruritus
Pruritus merupakan salah satu efek samping yang paling umum dalam administrasi
epidural atau intratekal opioid dengan kejadian sekitar 60% dibandingkan sekitar 15% sampai
18% untuk administrasi anestesi epidural lokal atau opioid sistemik. Meskipun penyebab
neuraxial opioid- pruritus tidak diketahui pasti, tidak terkait dengan pelepasan histamin
perifer tetapi mungkin berhubungan dengan aktivasi sentral dari sebuah "pusat pruritus" di
medula atau aktivasi reseptor opioid dalam inti atau akar saraf trigeminal dengan migrasi
cephalad dari opioid. Tidak jelas apakah kejadian neuraxial opioid pruritus adalah bergantung
dosis karena kajian sistematis kuantitatif menyatakan tidak adanya bukti hubungan yang
signifikan sedangkan studi klinis dan eksperimental lainnya telah menunjukkan korelasi yang
signifikan. Penggunaan infus epidural dari fentanil sendiri atau sebagai bagian dari kombinasi
anestesi-opioid lokal umumnya dikaitkan dengan insiden lebih rendah dari pruritus sama
halnya dengan morfin. Berbagai agen telah dievaluasi untuk pencegahan dan pengobatan
opioid-induced pruritus. Intravena nalokson, naltrekson, nalbuphine, dan droperidol
tampaknya berkhasiat untuk kontrol farmakologis dari opioid-induced pruritus. Meskipun
pruritus adalah efek samping yang umum, relatif mudah untuk merawat dan tidak dianggap
sebagai hasil klinis yang penting untuk dihindari.
Depresi Pernapasan
Opioid Neuraxial digunakan dalam dosis yang tepat tidak menimbulkan insiden depresi pernafasan
yang tinggi daripada yang terlihat dengan administrasi sistemik opioid. Insiden depresi pernafasan
dengan administrasi neuraxial opioid adalah tergantung dosis dan biasanya berkisar dari 0,1%
18

menjadi 0,9%. Insiden depresi pernafasan dengan infus kontinu dari opioid epidural tampaknya
tidak lebih besar dari yang terlihat setelah pemberian opioid sistemik. Meskipun beberapa lembaga
mengharuskan pasien dengan infus epidural terus menerus opioid hidrofilik dipantau dalam suasana
unit perawatan intensif, banyak skala besar percobaan telah menunjukkan relatif aman (kejadian
depresi pernapasan <0,9%) dari teknik ini di bangsal bedah biasa.
Opioid lipofilik neuraxial diperkirakan menyebabkan depresi pernafasan kurang tertunda dari opioid
adalah hidrofilik, meskipun pemberian opioid lipofilik mungkin berhubungan dengan signifikan,
depresi pernapasan awal [113] depresi pernafasan Tertunda terutama terkait dengan penyebaran
cephalad opioid hidrofilik,. Yang biasanya terjadi dalam waktu 12 jam setelah injeksi morfin. [114]
Risiko faktor untuk depresi pernapasan dengan opioid neuraxial termasuk dosis meningkat,
peningkatan usia, seiring penggunaan opioid sistemik atau obat penenang dan pembedahan
mungkin lama atau luas, adanya kondisi komorbid, dan bedah toraks [114] penilaian klinis, seperti
tingkat pernapasan, mungkin tidak andal memprediksi status ventilasi pasien atau depresi
pernafasan yang akan datang.. Pengobatan dengan nalokson (dan saluran napas manajemen jika
perlu) efektif 0,1-sampai 0,4 mg bertahap, namun karena durasi klinis kerjanya relatif pendek
dibandingkan dengan efek depresan pernafasan opioid neuraxial, infus terus menerus nalokson (0,5
hingga 5 mg / kg / jam) mungkin diperlukan. [115]

Kencing RETENSI.

Retensi urin berhubungan dengan administrasi neuraxial opioid adalah hasil dari interaksi dengan
reseptor opioid di sumsum tulang belakang yang menurunkan kekuatan otot detrusor dari kontraksi.
[101] Insiden retensi urin tampaknya lebih tinggi dengan opioid neuraxially diberikan daripada ketika
diberikan sistemik. Namun, kejadian yang tepat dari retensi urin terlihat secara klinis mungkin sulit
untuk ditentukan karena pasien yang menjalani prosedur pembedahan besar sering rutin kateter.
Retensi urin tampaknya tidak tergantung pada dosis opioid dan dapat diobati dengan penggunaan
dosis rendah nalokson, meskipun dengan risiko membalikkan efek analgesik. [115] administrasi
epidural anestesi lokal juga berhubungan dengan retensi urin, dengan tingkat dilaporkan sekitar 10%
sampai 30% [116]. harga infus epidural yang lebih tinggi dari obat bius lokal (dengan tingkat yang
lebih besar dari blok sensorik dan insiden yang lebih tinggi blok motor) mungkin terkait dengan
insiden yang lebih tinggi retensi urin. [117 ]

Pasien-Controlled Epidural Analgesia

Analgesia epidural secara tradisional telah disampaikan pada tingkat yang tetap atau sebagai infus
epidural terus menerus (CEI), namun, pemberian analgesia epidural melalui perangkat pasien yang
dikontrol (PCEA) telah menjadi lebih umum. Seperti intravena PCA, PCEA memungkinkan
individualisasi persyaratan analgesik pasca operasi dan mungkin memiliki beberapa keunggulan

19

dibandingkan CEI, termasuk penggunaan obat yang lebih rendah dan kepuasan pasien yang lebih
besar. [43] PCEA juga dapat memberikan analgesia superior yang diberikan oleh PCA intravena. [75]

PCEA adalah teknik yang aman dan efektif untuk analgesia pasca operasi di bangsal bedah rutin.
Data pengamatan dari dua seri lebih dari 1000 pasien setiap mengungkapkan bahwa lebih dari 90%
pasien dengan PCEA menerima analgesia yang memadai, dengan skor nyeri rata-rata 1 (dari 10
mungkin) saat istirahat dan 4 dengan aktivitas. [98] [118] Insiden efek samping adalah 1,8% menjadi
16,7% untuk pruritus, 3,8% sampai 14,8% untuk mual, 13,2% untuk sedasi, 4,3% menjadi 6,8% untuk
hipotensi, 0,1% sampai 2% untuk blok motor, dan 0,2% sampai 0,3% untuk depresi pernapasan. [98]
[118] Angka ini menguntungkan dan sebanding dengan yang dilaporkan dengan CEI, yang
berhubungan dengan kejadian 10,2% menjadi 22% untuk pruritus, 3,1% sampai 22% untuk mual,
7,4% untuk sedasi, 0,7% menjadi 6,6 % untuk hipotensi, 3% untuk blok motor, dan 0,1% menjadi
1,6% untuk depresi pernapasan. [112] [119]

Para analgesik solusi PCEA parameter optimal dan pengiriman tidak jelas. Penggunaan infus kontinu
atau latar belakang di samping dosis permintaan adalah lebih umum dengan PCEA dibandingkan
dengan PCA intravena dan dapat memberikan analgesia unggul dengan penggunaan dosis
permintaan sendiri [120] Secara umum., Spesialis sakit yang telah condong terhadap berbagai
rendah konsentrasi lokal anestesi-opioid kombinasi (Tabel 87-6) dalam upaya untuk meningkatkan
analgesia dan meminimalkan efek samping, seperti blok motor dan depresi pernapasan. Adapun CEI,
penambahan opioid untuk anestesi lokal dapat memberikan analgesia yang unggul dengan baik agen
sendiri [121]. Sebuah opioid lipofilik biasanya dipilih karena efek analgesik yang cepat dan durasi
yang lebih singkat tindakan mungkin lebih cocok untuk digunakan dengan PCEA [98]. Peran agen
pembantu lainnya, termasuk clonidine, telah mulai ditangani. Dalam sebuah penelitian, clonidine
ditambahkan ke campuran bupivakain dan morfin diberikan ke dalam ruang epidural ditemukan
untuk memberikan analgesia yang baik dengan sedikit efek samping setelah total-lutut artroplasti.
Manfaat Analgesia epidural

Penggunaan anestesi epidural analgesia dan perioperatif, terutama dengan larutan anestesi lokal
berbasis analgesik, dapat menipiskan respon pathophysiologic operasi dan dapat dikaitkan dengan
penurunan mortalitas dan morbiditas bila dibandingkan dengan analgesia dengan sistemik (opioid)
agen. [10] [13] Sebuah meta-analisis data secara acak (141 uji mendaftar 9559 orang) menunjukkan
bahwa penggunaan perioperatif anestesi dan analgesia neuraxial (versus anestesi umum dan opioid
sistemik) menurunkan angka kematian secara keseluruhan (terutama pada pasien ortopedi) sekitar
30% [123]. Penggunaan analgesia epidural dapat menurunkan kejadian pasca operasi
gastrointestinal, komplikasi paru, dan mungkin jantung. [10] [13]

Dengan arus keluar simpatis menghambat, mengurangi dosis opioid total, dan menghaluskan
penghambatan refleks spinal pada saluran pencernaan, [10] analgesia pasca operasi toraks epidural
20

dapat memfasilitasi kembalinya motilitas gastrointestinal tanpa diperhitungkan sebagai dehiscence


anastomotic usus [124] uji klinis acak. Menunjukkan bahwa penggunaan analgesia epidural pasca
operasi toraks dengan larutan anestesi lokal berbasis analgesik sebelumnya memungkinkan
kembalinya fungsi pencernaan dan pemenuhan kriteria debit [125]. Bila dibandingkan dengan
mereka yang menerima opioid epidural analgesia untuk pasca operasi, pasien yang menerima
anestesi lokal epidural memiliki pengembalian sebelumnya motilitas gastrointestinal setelah operasi
perut [125].

Penggunaan perioperatif dari analgesia epidural dengan rejimen berbasis anestesi lokal pada pasien
yang menjalani operasi perut dan dada menurun komplikasi paru pasca operasi, [126] [127] mungkin
dengan menjaga fungsi paru pasca operasi dengan menyediakan analgesia superior dan sehingga
mengurangi "belat" perilaku dan pelemahan yang tulang belakang refleks penghambatan fungsi
diafragma [10]. Sebuah meta-analisis dari 48 uji klinis acak [128] dan lain besar percobaan, klinis
acak [129] menunjukkan bahwa penggunaan analgesia epidural thoraks dengan rejimen berbasis
anestesi lokal menurunkan kejadian paru infeksi dan komplikasi. Namun, pasien yang menerima
opioid epidural pasca operasi, blok interkostal, infiltrasi luka, atau analgesia intrapleural tidak
memiliki penurunan yang signifikan dalam kejadian komplikasi paru. [128]

Penggunaan toraks pasca operasi, tapi tidak lumbar epidural analgesia dapat menurunkan kejadian
infark miokard pasca operasi, [97] mungkin dengan menghaluskan respon stres dan
hiperkoagulabilitas, meningkatkan analgesia pasca operasi, dan menyediakan redistribusi yang
menguntungkan aliran darah koroner [10]. Temuan bahwa hanya toraks analgesia epidural
menurunkan kejadian infark miokard pasca operasi menguatkan data eksperimen tentang manfaat
fisiologis dari analgesia epidural thoraks, seperti pengurangan keparahan iskemia miokard atau
ukuran infark, redaman dari vasokonstriksi koroner simpatik dimediasi, dan perbaikan aliran koroner
untuk daerah beresiko untuk iskemia [10].

Meskipun pasca operasi epidural analgesia muncul menurun pasca operasi gastrointestinal,
morbiditas paru, dan mungkin jantung, manfaat dari analgesia epidural pasca operasi yang tidak
jelas di daerah lain, seperti koagulasi pasca operasi, disfungsi kognitif, [130] dan kekebalan tubuh
fungsi. Terlepas dari kenyataan bahwa banyak uji klinis acak dan meta-analisis menunjukkan bahwa
penggunaan anestesi intraoperatif daerah menurunkan kejadian hiperkoagulasi peristiwa terkait
(misalnya, trombosis vena dalam, emboli paru, kegagalan cangkok vaskuler), [123] [131] bukti efek
yang menguntungkan dari analgesia epidural pasca operasi dalam mengurangi kejadian
hiperkoagulasi peristiwa terkait tidak menarik.

Manfaat dari analgesia epidural pasca operasi yang dioptimalkan ketika kateter epidural dimasukkan
di lokasi yang sesuai dengan dermatom tercakup dalam sayatan bedah (yaitu, kateter-sayatankongruen analgesia), yang menghasilkan dosis yang lebih rendah dari obat yang diberikan dan
penurunan kejadian obat-induced efek samping, seperti pruritus muntah, mual, retensi urin, blok
21

motor, dan hipotensi. [98] [132] Jika dibandingkan dengan kateter sayatan-kongruen epidural
analgesia, kateter-sayatan-kongruen analgesia [132] memberikan awal kembali fungsi pencernaan,
[96] insiden lebih rendah dari infark miokard, [97] dan unggul analgesia. [91] Kemampuan analgesia
epidural pasca operasi untuk melemahkan patofisiologi pasca operasi dan meningkatkan hasil juga
tergantung pada jenis obat yang digunakan (opioid dibandingkan anestesi lokal). Redaman maksimal
patofisiologi perioperatif terjadi dengan penggunaan solusi anestesi lokal berbasis analgesik
epidural. Penggunaan bius lokal berbasis solusi (versus opioid-based) analgesik dikaitkan dengan
pemulihan awal motilitas gastrointestinal setelah operasi perut [125] dan sering terjadi kurang dari
komplikasi paru. [128] epidural analgesia bukan entitas generik karena berbeda kateter lokasi dan
rejimen analgesik diferensial dapat mempengaruhi morbiditas perioperatif.

Penggunaan analgesia epidural pasca operasi mungkin terkait dengan peningkatan analgesia pasca
operasi dan pasien yang dilaporkan hasil seperti kepuasan pasien [38] dan HRQL [18]. Bila
dibandingkan dengan opioid sistemik, anestesi lokal epidural konsisten memberikan analgesia
superior. [75] [76] Data pada keunggulan analgesik epidural analgesia pasca operasi mencerminkan
bahwa dilihat dengan epidural analgesia selama persalinan. [133] Meskipun konsep kepuasan adalah
kompleks dan sulit untuk mengukur secara akurat, manfaat analgesik epidural analgesia pasca
operasi dapat berkontribusi terhadap kepuasan pasien yang lebih besar [38] dan HRQL ditingkatkan.
Risiko dengan Epidural Analgesia

Manfaat epidural anestesi perioperatif-analgesia harus mempertimbangkan risiko yang terkait


dengan teknik ini. Risiko dan imbalan harus dievaluasi untuk setiap pasien. Beberapa komplikasi
yang berhubungan dengan penempatan kateter epidural, dan risiko yang berkaitan dengan
penggunaan kateter epidural berdiamnya (misalnya epidural hematoma dan abses) harus dibahas
dalam konteks analgesia epidural pasca operasi. Sebuah tinjauan komplikasi neurologis setelah
anestesi regional mengungkapkan bahwa tingkat komplikasi neurologis setelah blokade neuraxial
pusat kurang dari 4 di 10.000 (0,04%), tingkat neuropati setelah blok saraf perifer kurang dari 3
dalam 100 (3%). [134] Namun, cedera neurologis permanen setelah blok saraf pusat baik neuraxial
atau perifer jarang terjadi dalam praktek anestesi kontemporer. [134] Elemen pemantauan rutin dari
pasien yang menerima analgesia neuraxial disajikan dalam Kotak 87-1.

Penggunaan bersamaan antikoagulan dan anestesi dan analgesia neuraxial selalu menjadi isu yang
relatif kontroversial tetapi telah disorot selama dekade terakhir oleh peningkatan kejadian
hematoma tulang belakang setelah pengenalan rendah berat molekul heparin di Amerika Utara pada
tahun 1993. Secara tradisional, kejadian hematoma tulang belakang diperkirakan sekitar 1 dari
150.000 untuk blok epidural, dengan kejadian yang lebih rendah dari 1 di 220.000 untuk blok tulang
belakang [135] Sebelum diperkenalkan di Amerika Utara., Rendah berat molekul heparin digunakan
dalam Eropa tanpa masalah yang signifikan, namun kejadian hematoma tulang belakang naik sampai
setinggi 1 dalam 40.800 untuk anestesi tulang belakang dan 1 di 6600 untuk anestesi epidural (1
dalam 3100 untuk analgesia epidural pasca operasi) di Amerika Serikat antara 1993 dan 1998 [136. ]
22

Perkiraan insiden yang lebih tinggi dari hematoma tulang belakang setelah pengangkatan kateter
epidural sebagian didasarkan pada data MedWatch Administrasi Makanan dan Obat-obatan, yang
menunjukkan bahwa penghapusan kateter epidural dapat menjadi peristiwa traumatis, walaupun
masalah ini masih relatif kontroversial [137].

Berbagai jenis dan kelas antikoagulan memiliki sifat farmakokinetik yang berbeda yang
mempengaruhi waktu kateter neuraxial atau penyisipan dan penghapusan jarum kateter. Meskipun
sejumlah studi observasional retrospektif dan menyelidiki kejadian hematoma tulang belakang
dalam pengaturan antikoagulan berbagai teknik dan metode neuraxial, tidak ada kesimpulan yang
pasti mengenai keamanan mutlak anestesi neuraxial dan antikoagulasi telah tercapai. American
Society of Anestesi Regional dan Pain Medicine (ASRA) daftar serangkaian pernyataan konsensus
berdasarkan literatur yang tersedia untuk administrasi (penyisipan dan penghapusan) teknik
neuraxial di hadapan berbagai antikoagulan, termasuk antikoagulan oral (warfarin), agen
antiplatelet, fibrinolytics-Trombolitik, heparin tak terpecah standar, dan rendah berat molekul
heparin [138]. Laporan konsensus ASRA mencakup konsep bahwa waktu jarum neuraxial atau
penyisipan kateter atau penghapusan harus mencerminkan sifat farmakokinetik dari antikoagulan
tertentu, yang sering neurologis pemantauan sangat penting, bahwa penggunaan bersamaan dari
beberapa antikoagulan dapat meningkatkan risiko perdarahan, dan bahwa rejimen analgesik harus
disesuaikan untuk memfasilitasi pemantauan neurologis, yang dapat dilanjutkan dalam beberapa
kasus selama 24 jam setelah pengangkatan kateter epidural. Sebuah versi dari laporan konsensus
ASRA pada anestesi neuraxial dan antikoagulasi [138] dapat ditemukan di situs Web mereka
(www.asra.com), dan beberapa alamat laporan antikoagulan baru.

Infeksi yang terkait dengan analgesia epidural pasca operasi dapat dihasilkan dari sumber eksogen
atau endogen. [74] Infeksi serius (misalnya, meningitis, abses tulang belakang) yang berhubungan
dengan analgesik epidural jarang (<1 dalam 10.000), [139] meskipun beberapa peneliti melaporkan
insiden yang lebih tinggi (sekitar 1 dari 1000 hingga 2000) [139] Pemeriksaan dekat studi yang
melaporkan insiden yang lebih tinggi abses epidural. mengungkapkan bahwa pasien memiliki durasi
relatif lebih lama dari analgesia epidural atau hidup bersama immunocompromising atau komplikasi
penyakit (misalnya, keganasan, trauma) . [74] [140] Penggunaan analgesia epidural pada populasi
bedah umum dengan durasi khas kateterisasi pasca operasi (sekitar 2 sampai 4 hari) umumnya tidak
berhubungan dengan pembentukan abses epidural. [98] Sebuah uji analgesia epidural pasca operasi
(berarti kateterisasi sebesar 6,3 hari) di lebih dari 4000 pasien kanker bedah tidak ditemukan adanya
abses. [122] Meskipun komplikasi infeksi serius tampaknya jarang setelah infus epidural jangka
pendek (<4 hari), mungkin ada kejadian yang relatif lebih tinggi dari yang dangkal peradangan atau
selulitis (4% sampai 14%) dan tingkat lebih tinggi dari kolonisasi kateter (20% sampai 35%), dengan
proporsi budaya positif meningkat dengan durasi yang lebih lama kateterisasi, namun, tingkat
kolonisasi kateter mungkin bukan baik prediktor infeksi ruang epidural. [141]

Meskipun epidural analgesia dapat memberikan migrasi analgesia superior, pasca operasi dari
kateter epidural keluar dari ruang epidural dan ke dalam ruang intratekal, intravaskular, atau
23

subkutan mengurangi efektivitas teknik ini. Tingkat kegagalan (yaitu, lebih awal dari yang diantisipasi
penghentian kateter untuk alasan apapun, penempatan kateter epidural nonfunctioning atau "palsu
dural") berkisar sekitar 6% sampai 25%, dengan banyak pusat pelaporan tingkat antara 10% dan
20%, namun kejadian dislodgment kateter epidural sebenarnya prematur mungkin lebih rendah
(rata-rata 5,7%; interval kepercayaan 95%, 4,0% sampai 7,4%). [66] [98] [122] Untungnya, laju
intratekal (~ 0,15%) dan intravaskular (0,07% sampai 0,18%) migrasi kateter epidural jauh lebih
rendah dari tingkat kegagalan [142]. Meskipun terjadinya lebih jarang migrasi intravaskular dan
intratekal kateter epidural pasca operasi, penggunaan dosis uji yang mengandung epinefrin,
pemberian anestesi lokal dalam dosis fraksinasi, dan aspirasi kateter sebelum pemberian bolus
anestesi lokal dapat mencegah komplikasi (misalnya, tulang belakang atau total tinggi, kejang ,
neurotoksisitas) yang berhubungan dengan administrasi disengaja anestesi lokal ke ruang
intravaskuler atau intratekal [74]. Masalah apakah yang lebih rendah ekstremitas sindrom
kompartemen dapat konsisten bertopeng dengan menggunakan rejimen obat bius lokal berbasis
analgesik epidural adalah belum terselesaikan karena penggunaan sistemik analgesia opioid juga
telah dikaitkan dengan diagnosis tertunda sindrom kompartemen.
Peripheral Regional Analgesia

Penggunaan analgesik perifer teknik daerah sebagai injeksi tunggal atau infus kontinu dapat
memberikan analgesia yang unggul dengan opioid sistemik [144] dan bahkan dapat menyebabkan
peningkatan berbagai hasil [145]. Berbagai infiltrasi luka dan teknik daerah perifer (misalnya ,
pleksus brakialis, pleksus lumbalis, femoralis, siatik-poplitea, kulit kepala dan blok saraf) dapat
digunakan untuk meningkatkan analgesia pasca operasi. Teknik daerah perifer mungkin memiliki
beberapa keunggulan dibandingkan opioid sistemik (misalnya, unggul analgesia opioid dan
penurunan efek samping yang berkaitan) dan teknik neuraxial (yaitu, penurunan risiko hematoma
tulang belakang). [146]

Suntikan satu kali bius lokal untuk teknik daerah perifer dapat digunakan terutama untuk anestesi
intraoperatif atau sebagai tambahan untuk analgesia pasca operasi. Bila dibandingkan dengan
plasebo, blok saraf tepi dengan anestesi lokal memberikan analgesia superior dan berhubungan
dengan penggunaan opioid berkurang, penurunan efek samping opioid-terkait, dan peningkatan
kepuasan pasien. [146] Durasi analgesia pasca operasi yang dihasilkan dari anestesi lokal di blok
saraf perifer bervariasi tetapi dapat berlangsung hingga 24 jam setelah injeksi. Anestesi lokal juga
dapat memberikan analgesia pasca operasi luka infiltrasi efektif untuk berbagai prosedur. [147]
[148]

Infus terus menerus obat bius lokal dapat diberikan melalui kateter saraf perifer. Bila dibandingkan
dengan opioid sistemik, penggunaan infus kontinyu atau pasien yang dikontrol hasil analgesia perifer
dalam analgesia superior, penurunan opioid terkait efek samping, dan kepuasan pasien yang lebih
besar. [144] [146] Parameter optimal (yaitu anestesi lokal, konsentrasi, opioid, adjuvant, dan bolus

24

terus menerus dibandingkan PCA dibandingkan intermiten) untuk analgesia perifer belum
ditentukan.

Thoracic atau Nonepidural Analgesia

Beberapa nonepidural teknik analgesik regional dapat digunakan untuk pengelolaan nyeri dada
pasca operasi, termasuk blok paravertebral dan interkostal, interpleural (intrapleural) analgesia, dan
cryoanalgesia. Teknik yang paling menjanjikan tampaknya menjadi blok paravertebral dada, yang
telah digunakan untuk dada, payudara, dan bagian atas perut pembedahan dan untuk pengobatan
nyeri tulang rusuk patah [149] situs Kemungkinan analgesia untuk blok paravertebral toraks.
Termasuk saraf somatik langsung , simpatik saraf, dan blokade epidural [149]. Sebuah blok
paravertebral toraks dapat diberikan sebagai injeksi tunggal atau sebagai infus kontinyu melalui
kateter, dapat memberikan analgesia yang sama atau lebih unggul dengan analgesia epidural dengan
dada, dan merupakan alternatif yang berharga untuk toraks analgesia epidural [150].

Efektivitas analgesik dari analgesik interpleural adalah kontroversial, seperti mekanisme kerjanya
(yaitu, blok sensorik atau simpatik, atau keduanya) [151]. Analgesia Interpleural tampaknya kalah
dengan analgesia epidural dan paravertebral untuk mengontrol nyeri pasca operasi, pelestarian paru
fungsi setelah torakotomi, dan pengurangan komplikasi paru pasca operasi. [128] [151] interkostal
blok dapat memberikan jangka pendek analgesia pasca operasi dan pasca operasi dapat diulang,
namun kejadian pneumotoraks meningkat dengan masing-masing saraf interkostal diblokir (1,4% per
saraf, dengan kejadian keseluruhan 8,7% per pasien). [152] Seperti analgesia interpleural, blok
interkostal tidak mengurangi insiden komplikasi pasca operasi paru bila dibandingkan dengan
epidural analgesia [128]. Cryoanalgesia dapat digunakan untuk analgesia pasca operasi setelah
torakotomi tetapi, seperti analgesia interpleural dan blok interkostal, tidak muncul untuk
memberikan keuntungan yang lebih analgesik epidural analgesia, tidak efektif untuk jenis lain nyeri
pasca operasi, dan berumur pendek.
Intra-artikular Analgesia

Administrasi perifer Lokal opioid (misalnya, intra-artikular suntikan setelah operasi lutut) dapat
memberikan analgesia sampai 24 jam setelah operasi [154] dan menurunkan kejadian sakit kronis
[155] perifer reseptor opioid. Ditemukan pada terminal perifer saraf aferen primer dan diregulasi
selama peradangan dari jaringan perifer [24]. Hasil dari beberapa percobaan klinis acak menyelidiki
topik ini telah diringkas. [154] Penggunaan dosis yang lebih tinggi intra-artikular morfin (5 vs 1 mg)
menghasilkan analgesia superior, namun mungkin ada keuntungan ada di tingkat analgesia
disediakan antara intra-artikular dan opioid sistemik [154] Efek sistemik intra-articularly morfin
disuntikkan tidak bisa dikesampingkan.. Intra-artikular suntikan anestesi lokal dapat memberikan
durasi yang terbatas analgesia pasca operasi, tapi manfaat klinis dari intra-artikular suntikan bius
lokal tidak jelas. [156]
25

Teknik lain

Lain nonpharmacologic teknik, seperti stimulasi saraf transkutan listrik (TENS), akupunktur, dan
pendekatan psikologis, dapat digunakan dalam upaya untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi.
Mekanisme yang TENS menghasilkan analgesia tidak jelas tetapi mungkin berhubungan dengan
modulasi impuls nosiseptif di sumsum tulang belakang, pelepasan enkephalins endogen, atau
kombinasi dari mekanisme ini dan lainnya [157] Meskipun kemanjuran analgesik dari teknik ini
adalah kontroversial,. TENS dan akupunktur dapat memberikan analgesia pasca operasi, mengurangi
kebutuhan opioid pasca operasi, mengurangi opioid terkait efek samping, dan aktivasi tipis dari
sistem sympathoadrenal. [157] Secara umum, kedua pendekatan ini rasa sakit pasca operasi relatif
aman, tidak invasif, dan bebas dari efek samping sistemik dilihat dengan lainnya pilihan pengobatan
analgesik. [157] [158] Namun, ada masalah metodelogi dengan banyak percobaan yang tersedia, dan
peran yang tepat dari perawatan ini dalam manajemen nyeri pasca operasi tidak jelas. Ada
kemungkinan bahwa TENS dan akupunktur mungkin berguna untuk tambahan berarti obat yang
lebih tradisional analgesik farmakologis, tetapi mereka mungkin tidak efektif sebagai teknik tunggal
untuk nyeri pasca operasi atau kerja berat. [159]

Meskipun bab ini difokuskan pada neurobiologi nosisepsi dan pengobatan farmakologis yang
tersedia untuk pengobatan nyeri pasca operasi, pengalaman rasa sakit adalah kompleks, beragam,
dan "pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan," sebagaimana didefinisikan
dalam bagian oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Pain. Perilaku diferensial respon terhadap
sayatan bedah mungkin berhubungan dengan global (yaitu, kepribadian, jenis kelamin, usia, dan
budaya) dan spesifik (yaitu, ketakutan, depresi, kemarahan, dan coping) faktor psikologis [160]
Kognitif terapi perilaku dan terapi perilaku. mungkin manjur dalam mengurangi rasa sakit dan
mengurangi faktor-faktor psikologis yang terkait dengan rasa sakit [161]. Mengidentifikasi dan
mengatasi faktor psikologis dapat mengurangi rasa sakit, meningkatkan efektivitas analgesik
farmakologis, dan mengurangi penderitaan pasien, sebagian melalui peningkatan efek plasebo. [160
] Meskipun efek plasebo secara tradisional dianggap memiliki asal-usul psikologis, respon plasebo
dapat mengerahkan bagian dari efek melalui aktivasi opioid endogen dan berguna dalam
mengurangi intensitas nyeri.

Analgesia Postoperative pada Populasi Khusus


Pada pembahasan sebelumnya telah dijelaskan pendekatan umum untuk prinsip-prinsip dan
praktek manajemen nyeri akut pasca operasi, namun pendekatan ini perlu dimodifikasi untuk
populasi tertentu yang mungkin memiliki masalah anatomi, fisiologi, farmakologi, afektif dan
kognitif yang unik. Manajemen nyeri akut harus disesuaikan dengan kebutuhan spesifik dari
populasi tertentu.
Ambulatory Surgical Patients
26

Persentase prosedur pembedahan yang dilakukan secara rawat jalan terus meningkat. Telah terjadi
peningkatan jumlah prosedur rawat jalan bedah dalam kompleksitas operasi yang dilakukan, dan
dalam kondisi komorbiditas dari pasien rawat jalan bedah. Mengoptimalkan pengobatan nyeri pasca
operasi dan postdischarge sangat penting pada pasien yang menjalani operasi rawat jalan karena
kontrol yang tidak memadai nyeri pasca operasi adalah salah satu penyebab utama rawat inap lama
atau pendaftaran kembali setelah operasi rawat jalan. Meskipun telah ada banyak usaha untuk
meminimalkan gejala seperti rasa sakit dan mual di unit perawatan postanesthesia dan selanjutnya
(fase II) pemulihan daerah untuk memfasilitasi debit setelah operasi rawat jalan, data menunjukkan
bahwa peningkatan nyeri postdischarge (yaitu, nyeri yang terjadi setelah debit) adalah umum dan
dapat mengganggu pemulihan pasien dan keseluruhan berhubungan dengan kesehatan biaya
operasi rawat jalan [164] Meskipun kemajuan dalam teknik bedah yang meminimalkan trauma
bedah dan nyeri pasca operasi., kejadian nyeri sedang sampai parah postdischarge masih sekitar
25% sampai 35%, [165] dan itu bisa sangat merepotkan untuk pasien tertentu, seperti yang
menjalani ligasi tuba dan prosedur ortopedi. [166] Setelah keluar, mual dan muntah kurang
terkontrol dapat mengganggu asupan analgesik oral.

Mengingat pertimbangan-pertimbangan ini, ketergantungan tradisional pada analgesia opioid


mungkin tidak sesuai untuk pasien yang menjalani bedah rawat jalan karena opioid terkait efek
samping yang dapat menunda dikeluarkan dari rumah sakit dan pemulihan postdischarge setelah
operasi rawat jalan. Sebuah multimodal atau "seimbang" pendekatan analgesik menggunakan
kombinasi teknik analgesik opioid dan nonopioid (yaitu, NSAID atau acetaminophen, anestesi lokal,
dan terapi nonpharmacologic lainnya) mungkin lebih tepat pada populasi bedah. Menggunakan
teknik analgesik nonopioid dengan mekanisme yang berbeda dari analgesik opioid mengurangi efek
samping yang berkaitan, secara sinergis meningkatkan analgesia pasca operasi, dan memfasilitasi
pemulihan pasien. Misalnya, penggunaan bius lokal mengalami penurunan nyeri pasca operasi, dan
obat-obatan dapat diberikan sebagai blok saraf perifer, infiltrasi jaringan, berangsur-angsur luka,
atau analgesik topikal. Hasil serupa telah dicapai dengan penggunaan NSAID sistemik dan
asetaminofen.

Meskipun multimodal analgesia dapat sangat efektif pada periode pasca operasi segera, tidak semua
pilihan yang mungkin tersedia secara rutin setelah pasien dipulangkan ke rumah. Sebagai contoh,
penggunaan anestesi lokal di blok saraf perifer, infiltrasi jaringan, atau berangsur-angsur luka
mungkin efektif pada periode pasca operasi segera, namun, dosis tunggal anestesi lokal jarang
menyediakan lebih dari 24 jam dari analgesia. Realistis, pasien rawat jalan yang paling
mengandalkan pada kombinasi short-acting analgesik (misalnya, opioid dan asetaminofen) untuk
mengontrol nyeri pasca operasi setelah pulang dari rumah sakit. Namun, ada beberapa strategi
untuk mengoptimalkan sakit postdischarge, termasuk penggunaan rutin NSAID (jika tidak ada
kontraindikasi) dan penggunaan dosis kecil berkelanjutan-release opioid pada populasi bedah
tertentu [26] penggunaan rutin acetaminophen,. Terutama ketika NSAID akan ditambah kepada
pengobatan, dianjurkan untuk memaksimalkan analgesia pasca operasi, [167] meskipun penting
untuk diingat bahwa acetaminophen adalah agen coanalgesic dalam produk kombinasi banyak, yang
27

dapat membatasi jumlah tablet analgesik kombinasi yang pasien mungkin mengkonsumsi. Masa
depan kontrol nyeri pasca operasi pada pasien bedah rawat jalan mungkin termasuk postdischarge
(rumah) penggunaan infus kontinu solusi anestesi lokal atau bahkan penggunaan long-acting,
"berkelanjutan-release" anestesi lokal.
Pasien Lansia

Populasi lanjut usia, yang diperkirakan akan meningkat sebesar 33% selama 2 dekade berikutnya,
menyumbang sekitar 12,5% dari penduduk AS total dan 38% dari seluruh pengeluaran perawatan
kesehatan (sekitar 5% dari produk domestik bruto AS) (lihat juga Bab 71) [168] Perubahan fisiologi,
farmakodinamik, farmakokinetik, dan pengolahan informasi nociceptive yang terjadi dengan
penuaan dapat mempengaruhi efektivitas pengendalian nyeri pasca operasi pada orang tua..
Kelompok ini mungkin memiliki komunikasi, afektif, hambatan kognitif, sosial, dan ideologis untuk
kontrol nyeri yang efektif pasca operasi. Orang tua umumnya mengalami penurunan cadangan
fisiologis dan meningkatkan kondisi komorbiditas dibandingkan dengan rekan-rekan mereka yang
lebih muda, yang dapat mengakibatkan insiden yang lebih tinggi dari komplikasi pasca operasi
(misalnya, delirium pasca operasi), terutama dengan adanya nyeri pasca operasi berat atau tidak
terkontrol.

Ada pengurangan klinis yang signifikan dalam intensitas persepsi nyeri atau gejala dengan
bertambahnya usia [169] Sebagai contoh, iskemia miokard diam lebih sering terjadi pada orang tua,
yang bukan dapat dilihat awalnya dengan setara anginal lainnya.. Studi eksperimental menunjukkan
penurunan A dan C fungsi serat nosiseptif, keterlambatan sensitisasi sentral, peningkatan ambang
rasa sakit, dan mengurangi kepekaan terhadap rangsangan berbahaya intensitas rendah. [169] [170]
Namun, pasien usia lanjut mungkin memiliki respon yang meningkat lebih tinggi intensitas
rangsangan berbahaya, penurunan toleransi sakit, dan penurunan turun modulasi (yaitu,
serotoninergic dan noradrenergik), yang mungkin berkontribusi terhadap insiden yang relatif tinggi
rasa sakit kronis pada tua pasien. [169] [171] Meskipun masalah metodelogi dalam studi tersedia
mengevaluasi berkaitan dengan usia perbedaan persepsi nyeri, tampaknya ada penurunan klinis
yang relevan dalam persepsi nyeri dengan bertambahnya usia. Namun, ini tidak harus ditafsirkan
bahwa pasien tua mengalami sakit kurang dari pasien yang lebih muda ketika mereka melaporkan
adanya rasa sakit.

Efek fisiologis dan farmakokinetik penuaan pada manajemen nyeri akut adalah kompleks, dan
implikasi klinis termasuk titrasi lambat opioid, yang memproduksi kali sirkulasi lagi; dosis total yang
lebih kecil karena kepekaan meningkat, dan harapan durasi yang lebih lama dari tindakan karena
clearance berkurang. Secara umum, persyaratan analgesik menurun dengan bertambahnya usia.
Usia telah terbukti menjadi prediktor terbaik dari persyaratan pasca operasi untuk morfin intravena
dan neuraxially diberikan [172]. Mirip dengan yang terlihat pada pasien yang lebih muda, ada
interpatient variabilitas besar dalam persyaratan analgesik pasca operasi. [172] Penggunaan
intravena PCA pada orang tua adalah tepat untuk mengimbangi variabilitas interpatient lebar,
28

meskipun titrasi morfin intravena pasca operasi juga dapat memungkinkan administrasi sukses dan
aman untuk pasien usia lanjut [173] Usia sendiri tidak menjadi penghalang untuk penggunaan pasca
operasi efektif intravena atau PCA PCEA.. [174] Penggunaan analgesia epidural pasca operasi untuk
pasien usia lanjut, terutama yang memiliki cadangan fisiologis menurun, mungkin menipiskan
patofisiologi perioperatif dan dilaporkan meningkatkan hasil pasca operasi, seperti memfasilitasi
kembalinya fungsi pencernaan setelah operasi perut, penurunan kejadian iskemia miokard,
menurunkan skor nyeri, dan mengurangi komplikasi paru.

Nyeri pasca operasi manajemen pada orang tua dapat sangat menantang karena beberapa,
hambatan afektif kognitif, sosial, dan ideologis. Penyedia layanan kesehatan merawat pasien geriatri
cenderung memiliki tingkat berdasar takut komplikasi yang terkait dengan nyeri perioperatif
mengobati, seperti tercermin dari pengobatan yang tidak memadai nyeri pada pasien usia lanjut,
bahkan relatif terhadap pasien yang lebih muda. [171] Pasien lanjut usia juga dapat menyebabkan
tidak memadai mengontrol rasa sakit oleh keengganan mereka sendiri untuk melaporkan nyeri atau
mengambil obat-obatan opioid. Pasien tua memiliki insiden yang lebih tinggi gangguan afektif atau
kognitif (misalnya, depresi, demensia) yang dapat mengganggu manajemen nyeri yang efektif. [171]

Salah satu komplikasi yang paling dahsyat pada pasien bedah tua adalah delirium pasca operasi,
yang berhubungan dengan angka kematian yang meningkat dan tetap rumah sakit lagi [175].
Penyebab delirium pasca operasi tidak diketahui, meskipun diyakini hasil dari ketidakseimbangan
neurotransmitter (terutama asetilkolin dan serotonin) dengan adanya cadangan neurofisiologis
menurun dan mediator inflamasi [176]. Meskipun penyebab delirium pasca operasi adalah
multifaktorial, nyeri pasca operasi tidak terkontrol dapat menjadi kontributor penting untuk
pengembangannya. [177] skor nyeri yang lebih tinggi memprediksikan penurunan mental yang
status dan peningkatan risiko untuk delirium [178]. Opioid selain meperidin [178] tidak dikaitkan
dengan perkembangan delirium pasca operasi. [177] [179] Pendekatan multimodal analgesik
mungkin berguna pada pasien usia lanjut tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena reaksi obat
yang merugikan pada peningkatan tua (untuk yang lebih besar dibandingkan pada pasien yang lebih
muda) sebagai jumlah obat diberikan meningkat. Meskipun manfaat dari teknik anestesi regional
yang intraoperatif pada fungsi kognitif pasca operasi tidak jelas, penggunaan analgesia epidural
pasca operasi dapat mengurangi delirium pasca operasi sebagian melalui analgesia superior dan
penurunan komplikasi paru.
Opioid-Toleransi Pasien

Nyeri pasca operasi mungkin sulit untuk mengelola dalam opioid-toleran pasien karena pendekatan
standar yang digunakan untuk penilaian dan terapi pada pasien opioid-naif tidak memadai untuk
opioid-toleran pasien. Meskipun opioid-toleran pasien biasanya membutuhkan dosis tinggi obat
analgesik pada periode pasca operasi segera, banyak dokter masih tidak memberikan rasa sakit
pasca operasi yang memadai, sebagian karena takut kecanduan atau obat yang berhubungan
dengan efek samping. Dalam menghadapi pasien dengan penggunaan opioid kronis, penyedia
29

layanan kesehatan sering keliru pertukaran istilah farmakologis beberapa (yaitu, toleransi,
ketergantungan fisik, dan kecanduan), sebuah praktek yang mungkin akan menyebabkan keputusan
pengobatan kesalahpahaman dan tidak pantas.

Toleransi mengacu pada properti farmakologi opioid di mana peningkatan jumlah diperlukan untuk
mempertahankan tingkat tertentu analgesia. Ketergantungan fisik adalah properti lain farmakologi
opioid ditandai dengan terjadinya sindrom penarikan penghentian mendadak dari opioid atau
administrasi antagonis. Toleransi dan ketergantungan fisik adalah properti farmakologi opioid dan
tidak identik dengan keadaan psikologis atau perilaku menyimpang terkait dengan kecanduan,
gangguan kronis yang ditandai dengan penggunaan kompulsif suatu zat yang mengakibatkan
kerusakan fisik, psikologis, atau sosial kepada pengguna dan melanjutkan penggunaan meskipun
bahaya itu. Rasa takut berlebihan kecanduan berkontribusi pada undertreatment nyeri pasca operasi
oleh penyedia layanan kesehatan, namun data menunjukkan bahwa ada risiko minimal kecanduan
iatrogenik dengan penggunaan opioid untuk kontrol nyeri pada pasien yang tidak memiliki riwayat
kecanduan. [180] [181]

Beberapa prinsip penilaian nyeri dan pengobatan dapat diterapkan untuk pengelolaan pasca operasi
dari opioid-toleran pasien. Dokter harus mengharapkan tinggi yang dilaporkan sendiri skor nyeri
[182]; keputusan pengobatan berdasarkan penilaian obyektif nyeri (misalnya, kemampuan untuk
bernapas dalam, batuk, ambulate) dalam hubungannya dengan yang dilaporkan sendiri pasien skor
nyeri [182]; mengenali kebutuhan untuk mengidentifikasi dan mengobati dua masalah utama,
pemeliharaan persyaratan opioid basal dan pengendalian rasa sakit insisional, dan mengenali
detoksifikasi yang tidak biasanya tujuan yang tepat dalam periode perioperatif. Demikian juga,
beberapa strategi umum dapat digunakan untuk pengobatan nyeri pasca operasi pada pasien opioidtoleran. Dokter dapat membuat rencana pengobatan dini dan diskusikan dengan pasien, tim bedah,
dan staf perawat, ganti baseline pasien atau kebutuhan opioid basal pasca operasi; mengantisipasi
peningkatan kebutuhan analgesik pasca operasi [182]; memaksimalkan penggunaan obat ajuvan;
mempertimbangkan penggunaan teknik analgesik daerah; dan merencanakan transisi ke rejimen
oral. Walaupun pasien sakit kronis tidak identik dengan opioid-toleran pasien, banyak dari pasien
opioid toleran, dan prinsip-prinsip umum yang sama dan strategi dapat diterapkan untuk pasien
sakit kronis yang opioid toleran. Mengenali dan menangani non-nociceptive sumber penderitaan
mungkin sangat penting bagi pasien sakit kronis. [160]

Meskipun tidak ada ambang batas tertentu atau jangka waktu untuk ketika pasien menjadi opioid
toleran, setelah pasien opioid-toleran diidentifikasi, strategi perioperatif untuk mengontrol rasa sakit
pasca operasi harus dibuat dan didiskusikan dengan pasien. Strategi ini dapat mencakup antisipasi
atau pengaturan untuk jangka lebih lama dari biasanya tinggal di rumah sakit, konsultasi dengan
pelayanan anestesiologi atau sakit, dan konfirmasi asupan harian opioid pasien untuk memfasilitasi
perhitungan basal atau pemeliharaan kebutuhan opioid pasien pada periode pasca operasi.
Administrasi dari rejimen analgesik PRN sendiri untuk opioid-toleran pasien sangat tidak disarankan
karena menggantikan kebutuhan opioid basal pada periode pasca operasi dapat mengoptimalkan
30

menghilangkan rasa sakit dan mungkin mencegah penarikan opioid. Kebutuhan opioid basal dapat
diberikan secara sistemik (biasanya intravena atau transdermal) sampai pasien dapat mentolerir
rejimen analgesik oral. [28] Sebagai contoh, 50% sampai 100% dari kebutuhan dasar opioid pasien
dapat diberikan dengan infus terus menerus sebagai bagian dari PCA intravena rejimen, dengan
dosis permintaan untuk menutupi rasa sakit insisional tambahan. Konversi tabel (Tabel 87-7) dapat
memfasilitasi konversi equianalgesic opioid (yaitu, rute berbeda administrasi satu opioid atau
konversi antara dua opioid yang berbeda), namun tabel ini menyediakan estimasi hanya untuk
membantu penyedia layanan kesehatan dalam memulai titrasi opioid.
Opioid-toleran pasien umumnya memerlukan peningkatan kadar analgesik pasca operasi, termasuk
dosis permintaan yang lebih besar. [28] [182] Pasien mungkin perlu penyesuaian sering (misalnya,
dua sampai tiga kali setiap hari) dari dosis permintaan PCA intravena atau infus kontinu, tergantung
pada persyaratan analgesik. Ada variabilitas individu dalam menanggapi opioid yang berbeda, dan
jika keputusan dibuat untuk beralih opioid, pilihan opioid mungkin tidak sama pentingnya dengan
menggunakan dosis equianalgesic. Pasien mungkin mengalami efek samping yang berbeda dengan
opioid yang berbeda, dan berputar ke opioid mungkin wajar jika pasien tidak mentolerir opioid
pertama [184]. Agen Adjuvant seperti NSAID harus diberikan secara teratur dijadwalkan untuk
mengoptimalkan khasiat analgesik dan mungkin memberikan efek opioid-sparing. Penggunaan
teknik analgesik regional dengan opioid neuraxial dapat memberikan analgesia yang sangat baik
dalam opioid-toleran pasien sementara mencegah gejala penarikan. [185]

Setelah pasien mentoleransi asupan oral, konversi dari opioid intravena ke form (yaitu, oral atau
transdermal, atau keduanya) yang akan lebih cocok untuk rumah debit dapat dimulai. Opioid-toleran
pasien umumnya dapat diubah menjadi kombinasi formulasi, secara teratur diberikan terkontrolrelease opioid (yaitu, berkelanjutan-release morfin atau fentanyl transdermal) dan short-acting,
segera-release opioid secara PRN. Meskipun opioid intravena konversi ke bentuk oral atau
transdermal dapat dicapai selama 1 sampai 2 hari di opioid-toleran pasien, proses ini mungkin
memakan waktu beberapa hari dalam kasus yang sangat sulit. Konversi dari intravena dengan
bentuk oral atau transdermal opioid bukan ilmu pasti, dan tabel konversi yang tersedia dapat hanya
berfungsi sebagai panduan kasar karena interpatient signifikan dan variabilitas intrapatient dalam
kepekaan terhadap opioid, kurangnya lintas toleransi lengkap antara opioid (yang dapat
menyebabkan lebih besar dari potensi diantisipasi dari opioid baru), dan perubahan tingkat rasa
sakit, yang dengan cepat dapat menurunkan pada periode pasca operasi segera [183] Karena faktor
ini,. konversi sekitar 50% sampai 75% dari dosis equianalgesic untuk persiapan berkelanjutanpelepasan opioid atau sebuah patch fentanyl transdermal, dengan sisanya dikonversi menjadi shortacting opioid disampaikan secara PRN, mungkin menjadi titik awal yang wajar pada pasien yang sakit
ini cukup dikendalikan, meskipun tambahan titrasi mungkin diperlukan.
Pasien pediatrik

Seperti pada orang dewasa, undertreatment nyeri akut terjadi dalam persentase yang besar dari
anak-anak (juga lihat Bab 82) [186] Selain anatomi, perbedaan fisiologis, farmakodinamik, dan
farmakokinetik antara anak dan orang dewasa., Ada hambatan yang unik untuk pasien anak yang
31

dapat mengganggu kontrol nyeri yang efektif pasca operasi. Pengendalian nyeri pasca operasi adalah
penting pada pasien anak karena kontrol nyeri yang buruk dapat mengakibatkan peningkatan
morbiditas atau mortalitas. [181] [187]

Beberapa hambatan yang paling penting untuk kontrol nyeri pada pasien anak adalah mitos bahwa
anak-anak dan bayi tidak merasa sakit, sakit yang tidak ingat, dan bahwa tidak ada konsekuensi tak
diinginkan rasa sakit alami. [186] Mitos-mitos dan asumsi yang salah lainnya tentang rasa sakit pada
pasien anak dapat menghalangi pengelolaan nyeri. Karena perbedaan perkembangan, kognitif, dan
emosional, penilaian nyeri pada pasien anak-anak bisa sulit. Pasien anak mungkin mengalami
kesulitan konseptualisasi dan mengukur pengalaman subjektif seperti rasa sakit. Kurangnya
penilaian rutin dan penilaian ulang dari nyeri dapat mengganggu manajemen nyeri akut efektif [186]
timbangan khusus tersedia untuk membantu anak-anak muda di diri pelaporan nyeri;. Namun,
interpretasi perilaku dan parameter fisiologis dapat digunakan untuk memperkirakan intensitas nyeri
pada anak-anak preverbal atau mereka yang tidak dapat mengatur dirinya sendiri melaporkan rasa
sakit mereka.

Sebuah rencana untuk manajemen nyeri pasca operasi harus didiskusikan dengan keluarga dan
pasien sebelum operasi karena pasien anak mungkin memiliki kecemasan banyak tentang rasa sakit
dan penggunaan analgesik setelah operasi. Secara umum, dapat diberikan secara oral lebih disukai
untuk analgesik ringan sampai nyeri sedang. Analgesia intravena atau regional yang sesuai untuk
nyeri sedang sampai berat pasca operasi [186] Penggunaan intramuskular suntikan. Sangat tidak
dianjurkan karena rasa sakit yang terkait dengan injeksi dan penyerapan variabel obat analgesik.
Takut jarum dapat menghambat pengendalian rasa sakit pasca operasi karena pasien anak-anak
dapat memilih untuk menderita dalam keheningan daripada menerima injeksi intramuskular
menyakitkan dan kecemasan-merangsang. Mengatasi obat yang berhubungan dengan efek samping
penting untuk meringankan pasien yang terkait kesusahan dan meningkatkan kepatuhan terhadap
rejimen analgesik pasca operasi.

Penggunaan perangkat PCA intravena memungkinkan individualisasi persyaratan analgesik dan


menawarkan otonomi pediatrik pasien. Anak-anak berumur 4 tahun memiliki kemampuan kognitif
dan fisik untuk tepat menggunakan perangkat PCA intravena [188]. Meskipun morfin adalah standar
yang opioid lainnya akan dibandingkan, morfin tidak muncul untuk memiliki keuntungan lebih
analgesik opioid lain (misalnya, hidromorfon) jika diberikan dalam dosis equianalgesic. [189] Karena
toksisitas dari metabolitnya, meperidin bukan opioid pilihan dalam manajemen nyeri akut pasien
anak. [186] Tidak seperti pasien dewasa, penggunaan awal dari latar belakang atau infus kontinu di
Selain dosis permintaan PCA intravena tampaknya lebih dapat diterima pada pasien anak. [188]
Beberapa data menunjukkan bahwa penambahan infus latar belakang PCA intravena dikaitkan
dengan peningkatan kualitas tidur, [190] tetapi penelitian lain menunjukkan insiden yang lebih tinggi
mual, sedasi , dan hipoksemia dengan penambahan infus latar belakang [191]. Tak satu pun dari
percobaan ini menunjukkan analgesia superior dengan penambahan infus latar belakang. Perawat
atau orang tua yang dikendalikan analgesia juga efektif dan dapat digunakan dalam situasi tertentu,
32

tetapi pemantauan ketat pasien mungkin diperlukan karena depresi pernafasan signifikan terjadi
pada sekitar 1,7% pasien. [192]

Untuk pasien anak-anak tidak dapat menggunakan PCA intravena, infus kontinu atau intravena
intermiten opioid efektif dalam memberikan analgesia pasca operasi [193]. Meskipun depresi
pernafasan dapat terjadi dengan opioid terlepas dari rute diberikan, depresi pernafasan yang
signifikan secara klinis pada pasien anak jarang terjadi. [188] Tidak seperti orang dewasa, pasien
anak-anak tidak muncul untuk menunjukkan beberapa episode dari desaturasi oksigen klinis
signifikan pasca operasi ketika diobati dengan neuraxial, opioid intravena, intramuskular atau [194]
Penggunaan unsur analgesik nonopioid, seperti NSAID atau acetaminophen,. dapat meningkatkan
keseluruhan analgesia, mengurangi jumlah opioid digunakan pasca operasi, dan mengurangi
beberapa opioid terkait efek samping. [195] Beberapa data menunjukkan bahwa untuk administrasi
dubur acetaminophen pasca operasi, dosis yang lebih tinggi (40 mg / kg diikuti dengan tiga dosis 20
mg / kg pada 6 jam interval) dari yang sebelumnya direkomendasikan dapat menyebabkan analgesik
sesuai tingkat serum. [195] [196]

Perifer dan neuraxial teknik analgesik regional sering digunakan dan efektif untuk manajemen nyeri
akut pada pasien anak. Salah satu teknik yang paling sering digunakan adalah epidural analgesia,
yang dapat disampaikan sebagai dosis tunggal atau dengan menggunakan teknik kateter kontinu
infus. Kateter dapat dimasukkan (biasanya menggunakan anestesi umum [197]) di mana saja di
sepanjang ruang epidural (misalnya, dada, pinggang, ekor), namun pendekatan ekor tampaknya
menjadi teknik yang paling umum karena kateter dapat dengan mudah maju ke cephalad dermatom
yang sesuai [198] anestesi lokal atau opioid, atau keduanya, dapat diberikan melalui kateter epidural
atau jarum untuk memberikan analgesia pasca operasi yang efektif.. Meskipun epidural (ekor)
analgesia mungkin aman diberikan untuk neonatus, dokter harus mengakui bahwa dosis infus
maksimal terus menerus mungkin lebih rendah dibandingkan anak yang lebih tua karena tingkat
lebih rendah dari glikoprotein 1-acid (yang mengikat anestesi lokal) dan kemampuan berkurang
dari hati relatif belum dewasa untuk memetabolisme obat bius lokal amida [198] Penambahan obat
ajuvan seperti clonidine dalam infus epidural dapat meningkatkan analgesia pasca operasi.. [199]

Kontinyu epidural (ekor) analgesia dapat digunakan dengan aman dalam pengaturan pasca operasi,
[200] dan tingkat infeksi yang terkait dengan analgesia epidural terus menerus sangat rendah
meskipun tingkat kolonisasi relatif tinggi [141] Kontinyu teknik kateter perifer dapat digunakan
secara efektif dalam anak. pasien. Teknik analgesik Daerah mungkin berguna dalam memberikan
analgesia untuk sayatan luka (misalnya, herniorrhaphy atau orchiopexy), torakotomi, dan prosedur
ortopedi [189]. Anestesi lokal juga dapat diberikan secara topikal untuk memberikan analgesia.
Meski tidak ada data yang membandingkan hasil bagi daerah analgesia opioid sistemik dibandingkan
pada populasi anak, beberapa bukti menunjukkan bahwa penggunaan epidural analgesia dikaitkan
dengan perbaikan dalam beberapa hasil seperti ekstubasi sebelumnya trakea, pengembalian fungsi
pencernaan, dan lama tinggal rumah sakit.

33

Obesitas, Apnea obstruktif Tidur, dan Tidur

Pasien dengan obesitas dan apnea tidur obstruktif (OSA) mungkin berisiko lebih tinggi untuk
komplikasi pasca operasi (lihat Bab 64). Obesitas dan OSA adalah kondisi penyakit yang terpisah,
tetapi ada beberapa asosiasi antara kedua karena OSA terjadi dalam persentase yang relatif lebih
tinggi dari obesitas dibandingkan pasien tidak obes. [202] Meskipun beberapa data menunjukkan
bahwa analgesia epidural dapat menurunkan komplikasi pasca operasi pada pasien obesitas, [203 ]
dengan analgesik pasca operasi yang optimal dan rejimen pemantauan untuk pasien dengan OSA
tidak jelas. Data menunjukkan bahwa tidur terganggu pada periode pasca operasi segera dan dapat
mempengaruhi morbiditas pasca operasi dan pasien yang berorientasi hasil.

Obesitas didefinisikan sebagai indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 30 kg/m2, dengan sehat
dan obesitas supermorbid didefinisikan sebagai BMI lebih besar dari 35 dan 55 kg/m2, masingmasing. Prevalensi obesitas meningkat menjadi mencakup sekitar 22,5% dari penduduk AS. [204]
Meskipun pasien obesitas tidak selalu memiliki OSA, obesitas adalah karakteristik fisik yang paling
penting yang terkait dengan OSA. Sekitar 60% sampai 90% pasien OSA mengalami obesitas, dan
setidaknya 5% dari pasien obesitas tdk sehat memiliki OSA, yang didefinisikan sebagai lebih dari lima
episode per jam penghentian aliran udara selama lebih dari 10 detik meskipun upaya ventilasi
lanjutan. [202 ] Diperkirakan bahwa sekitar 4% pria dan 2% perempuan (18 juta orang Amerika
secara keseluruhan) memiliki OSA dan bahwa OSA adalah kurang terdiagnosis pada sampai dengan
95% dari orang-orang [202]. Pasien dengan OSA umumnya pada risiko tinggi untuk kronis kognitif
gangguan hipertensi, paru, kardiomiopati, hipertensi sistemik, dan mungkin infark miokard. [205]
[206] Para patofisiologi obstruksi aliran udara yang terkait terutama untuk runtuhnya saluran udara
bagian atas faring, termasuk faring retropalatal, retroglossal, dan retroepiglottic, saat tidur,
terutama saat tidur gerakan mata cepat [202] Selama episode ini obstruktif., Pasien OSA mungkin
menunjukkan hipoksia, bradiaritmia atau takiaritmia, iskemia miokard, penurunan mendadak pada
stroke volume yang ventrikel kiri dan curah jantung, atau peningkatan tekanan darah paru dan
sistemik. [206]

Berdasarkan pemahaman kita tentang patofisiologi OSA, mudah untuk melihat bagaimana
manajemen nyeri pasca operasi bisa sulit pada populasi ini. Pasien dengan OSA berada pada risiko
tinggi untuk serangan pernapasan. [207] Penggunaan obat penenang dosis benzodiazepin dan opioid
dapat mengakibatkan hipoksemia sering dan apnea, yang mungkin sangat berbahaya pada pasien
OSA. [207] Menghindari depresi pernafasan dengan mengoptimalkan penggunaan NSAID dan
analgesia epidural dengan rejimen berbasis anestesi lokal mungkin menipiskan risiko untuk depresi
pernapasan dan penangkapan, karena penggunaan opioid epidural dan sistemik dikaitkan dengan
serangan pernapasan mendadak pasca operasi. [207] [208]

American Society of anestesi Task Force pada Manajemen perioperatif dari Penderita Obstructive
Sleep Apnea dibuat pedoman yang meliputi rekomendasi untuk analgesia pasca operasi pada pasien
34

dengan OSA. [209] Meskipun konsultan mengakui bahwa kesimpulan tentang pilihan analgesik pasca
operasi didasarkan pada literatur tidak cukup mengevaluasi efek analgesik berbagai teknik,
kehadiran sastra samar-samar mengenai penggunaan opioid epidural dibandingkan opioid
intramuskular atau intravena dalam mengurangi depresi pernapasan, dan sastra tidak cukup
mengenai penambahan infus basal sistemik pasien yang dikendalikan opioid, para konsultan tetap
direkomendasikan bahwa daerah teknik daripada opioid sistemik digunakan dalam upaya untuk
mengurangi kemungkinan hasil yang merugikan pada pasien dengan risiko perioperatif meningkat
dari OSA [209] Selain itu., para konsultan merekomendasikan pengecualian (versus inklusi) opioid
dari analgesia pasca operasi neuraxial untuk mengurangi perioperatif risiko dan penggunaan NSAID
untuk mengurangi hasil yang merugikan melalui opioid-sparing efeknya. Para konsultan itu samarsamar mengenai apakah menghindari infus basal opioid pada pasien dengan OSA mengurangi
kemungkinan hasil yang merugikan. [209] Sayangnya, ada kekurangan acak data percobaan klinis
untuk memberikan definitif berkualitas tinggi rekomendasi berbasis bukti untuk ketentuan analgesia
pasca operasi untuk pasien OSA.
Nyeri pascaoperasi Layanan

Meskipun profesional kesehatan khusus perawatan dapat meningkatkan kontrol nyeri pasca operasi
bagi beberapa pasien, program nyeri yang lebih komprehensif manajemen perioperatif (yaitu, jasa
nyeri akut) dikembangkan secara khusus untuk mengobati masalah ini dapat memenuhi kebutuhan
untuk semua pasien dalam sebuah institusi. Aspek organisasi layanan yang komprehensif tersebut
cukup besar dan diperlukan untuk perawatan yang efektif dan aman dan dapat mencakup isu-isu
seperti pendidikan, administrasi, keperawatan, dan dokumentasi (Kotak 87-2, lihat juga Kotak 87-1).
Dengan keterampilan dalam teknik anestesi regional dan pengetahuan tentang neurobiologi
nosisepsi dan farmakologi analgesik dan anestetik lokal, anestesi telah pemimpin dalam
menghilangkan rasa sakit pasca operasi dan pengembangan layanan nyeri akut. Penyediaan
perioperatif analgesia, bersama dengan layanan lainnya seperti kedokteran perawatan kritis dan
evaluasi pra operasi, sangat kompatibel dengan identitas yang muncul dari anestesi sebagai dokter
perioperatif dan meningkatkan peran anestesi sebagai konsultan dihargai di luar ruang operasi.
Meskipun ada beberapa model untuk pengembangan layanan nyeri akut, [210] [211] aspek
organisasi kunci yang sama (lihat Kotak 87-2). Pengembangan dan pemeliharaan layanan nyeri akut
memerlukan komitmen dan dukungan keuangan pada tingkat (kelembagaan dan departemen)
nasional dan lokal. Di Amerika Serikat tampaknya ada dikotomi di tingkat nasional dan pembayar
pihak ketiga antara panggilan untuk kontrol nyeri yang lebih baik pasca operasi, bersama dengan
pengenalan pedoman praktek atau peran diperluas untuk layanan nyeri akut, dan penurunan
penggantian untuk penyediaan seperti jasa. Karena ada beban keuangan yang terkait dengan
pembentukan layanan nyeri akut, rumah sakit volume tinggi atau lebih besar mungkin lebih
cenderung memiliki layanan nyeri akut dan akses ke teknik analgesik lebih berteknologi tinggi seperti
analgesia epidural. [212] [213]

Apakah layanan nyeri akut benar-benar meningkatkan hasil tidak jelas. Dua tinjauan sistematis telah
meneliti dampak layanan nyeri akut pada hasil pasien, [214] [215] dan meskipun kedua tinjauan
35

sistematis menunjukkan bahwa pengenalan layanan nyeri akut berhubungan dengan penurunan
dalam skor nyeri, efek dari layanan nyeri akut pada kejadian analgesik efek samping yang berkaitan
(misalnya mual, muntah), kepuasan, dan biaya keseluruhan tidak pasti. Meskipun biaya langsung
(misalnya, personil, peralatan, obat-obatan) terkait dengan pengelolaan layanan nyeri akut, tidak
ada studi pharmacoeconomic dilakukan dengan benar tersedia untuk menguji efektivitas biaya (atau
kurang) dari sebuah layanan nyeri akut. Penggunaan analgesia epidural pasca operasi dalam konteks
layanan nyeri akut dapat menurunkan biaya perawatan pasien melalui lebih pendek tinggal unit
perawatan intensif dan tingkat penurunan komplikasi [13] Meskipun biaya yang berkaitan dengan
pelaksanaan layanan nyeri akut dan manajemen nyeri akut. pedoman praktek, layanan nyeri akut
memberikan pelayanan yang berharga di tingkat individu kelembagaan, dan sosial.

36