Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. R

No. RM

1098567

Umur

28 Tahun

Agama

Islam

Suku

Bugis

Status Pernikahan

Sudah Menikah

Pendidikan Terakhir

DII Kebidanan

Pekerjaan

Bidan Puskesmas

Alamat

Kom. UMI BLOK B 16

RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis status pasien dan autoanamnesis
A. Keluhan Utama
Susah Tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan susah tidur sudah dirasakan oleh pasien sejak 3 tahun yang lalu.
Keluhan ini dirasakan tidak tiap hari dan pasien tidak dapat menentukan waktu khusus
gejala ini biasanya terjadi. Pasien juga mudah terbangun saat terdengar suara-suara
dari tetangga tempat tinggal. Pasien mengaku setelah terbangun pasien akan sulit
untuk tidur kembali. Keluhan ini tidak dirasakan setiap hari, hanya pada saat pasien
merasa takut atau cemas. Selama ini 3 tahun pasien mengabaikan keluhannya,
namum akhir-akhir ini keluhan bertambah memberat sejak 2 minggu terakhir ini
pasien susah tidur baik malam atau pun siang hari. Pasien merasa cemas, takut dan
pasien sudah merasa tidak nyaman dengan keadaan yang dialaminya ini, pasien
mengaku bahwa hal tersebut sudah cukup mengganggu aktivitasnya sehari-hari
dikarnakan sulit untuk istrahat dan selalu merasa cemas ketakutan, sehingga pasien
memutuskan untuk datang berobat ke dokter. Pasien mengaku baru pertama kalinya
berobat kedokter, sebelumnya pasien tidak pernah berobat atau pun minum obatobatan apapun untuk mengurangi keluhan yang ia rasakan selama ini. Selain itu
1

pasien juga mengeluhkan sering merasa pusing, mual, jantung berdebar-debar, tangan
gemetar, dan keringat dingin. Selain itu keluhan-keluhan lain yang dirasakan pasien,
pasien juga sering merasakan nyeri pada ulu hati dan nafsu makannya menurun.
Keluhan ini terjadi saat pasien merasa takut atau pun cemas, pasien mengaku sejak
3 tahun yang lalu pasien mulai gampang merasa takut dan cemas terutama saat
mendengar ada orang yang berteriak ataupun menangis. Menurut pengakuan pasien
gejala ini mulanya dirasakan setelah ibu pasien menderita sakit keras 3 tahun yang
lalu dan diketahui mengidap penyakit DM, jantung dan Hipertensi. Dan ibu pasien
sempat dirawat di RS Wahidin. Sejak saat itu pasien selalu merasa takut dan tidak
berdaya saat mendengars ada berita yang buruk atau suara orang menangis dan
berteriak. Pasien selalu merasa cemas akan hal buruk yang mungkin menimpa dirinya
maupun keluarganya. Dan pasien mengaku dirinya sangat dekat dengan ibunya sebab
pasien adalah anak bungsu perempuan, pasien juga mengaku dirinya cukup tertutup
sehingga sulit untuk mengutarakan perasaannya pada orang lain.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


1. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-,)
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan NAPZA (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien Lahir dikampung halamannya di Pangkep pada tanggal 16 Desember
1987, lahir dalam keadaan normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun beranak
kampung di Pangkep dan berat badan lahir tidak diketahui. Ibu pasien tidak
mengalami masalah kesehatan selama pasien dalam kandungan, dan ibu pasien
dalam keadaan sehat. Pada saat bayi, pasien tidak pernah mengalami panas
tinggi dan kejang serta minum ASI cukup.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik dan sesuai dengan anak


seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol. Pasien mendapat ASI
hingga berumur 2 tahun.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai anak seusianya. Pasien
mengaku cukup aktif disekolah dan temannya semasa kecil cukup banyak.
Pasien juga dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal, walaupun demikian pasien
mengaku agak sulit untuk memulai pertemanan dengan orang lain karena sifat
pasien yang pemalu.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah bidan di puskesmas dan bertugas di Puskesmas
b. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah. Pasien belum punya anak.
c. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan kewajiban agama dengan
cukup baik.
d. Riwayat Pelanggaran Hukum
Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum.

f. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki kehidupan sosial yang cukup baik dengan orang-orang
disekitarnya, lingkungannya dan pasien mengaku tidak memiliki musuh,
walaupun teman yang dekat dengannya tidak terlalu banyak dikarnakan sifat
pasien yang pemalu.
6. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke-1 dari 7 bersaudara (, , , , , , ). Hubungan pasien
dengan keluarga dan saudara-saudaranya sangat baik. Tidak ada riwayat

penyakit yang sama dalam keluarga pasien. Orangtua pasien bekerja sebagai
petani dan ibu sebagai ibu rumah tangga
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama suami di Makassar.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI


A. Status Internus
Keadaan umum tidak talmpak sakit, kesadaran kompos mentis,
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/i
Suhu: 36,7 C
Pernapasan: 18x/menit
BB: 44 Kg
TB: 157 Cm
IMT: 17,8 Kg/M2
B. Status Neurologi
GCS: 15
Tanda Rangsang Meningeal: Tidak ada, kaku kuduk dan Kernigs sign negatif
Pupil: Bulat, Isokor 2.5 mm ODS, RCL +/+ , RCTL +/+
Fungsi Motorik dan Sensorik: Keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak
ditemukan refleks patologis.
Kesimpulan: Tidak ditemukan hasil yang bermakna dari pemeriksaan
neurologis terhadap pasien.

AUTOANAMNESIS
Tampak seorang pasien perempuan, memakai baju kemeja warna jingga lengan panjang
dengan celana jeans warna hitam, rambut pasien hitam lurus dan diikat rapi. Perawakan tubuh
sedang, wajah tampak sesuai umur. Perawatan diri baik.
DM

: AssalamualaikumSelamat pagi bu

: Pagi dok

DM

: Perkenalkan nama saya Nizwan, saya dokter muda yang bertugas disini

: Oh iye dok
4

DM

: Siapa namata bu?

: Namaku Rosnani dok

DM

: Umurta sekarang berapa bu?

: Umurku 28 tahun dok

DM

: Apa pekerjaanta bu Ros?

: Saya bidan dok di puskesmas

DM

: Sekarang alamatnya dimana bu?

: Di Kom. UMI BLOK B 16 dok kalo di Makassar tapi asal saya dari
Pangkep dok di desa Labbakkang

DM

: Baik bu, apa keluhatanta datang ke sini?

: Ini dok,sering sekalika susah tidur kalo malam

DM

: Sudah berapa lamami itu keluhanta bu?

: Begini dok, sebenaranya susah tidurku ini sudah lama sekalimi saya alami, kurang
lebih sejak 3 tahun yang lalu, tapi belakangan ini makin berat saya rasa.

DM

: Mulai kapan itu memberatnya ibu?

: Kira-kira adami 2 minggu dok.

DM

: Susah tidurnya tiap malam kita rasa?

: Tidakji tiap hari dok, tapi sering-seringka susah tidur

DM

: Pada saat yang bagaimana biasanya kita susah tidurnya?

: Tidak tentu dok, tidak ada waktunya yang pasti

DM

: Seringki tidur tengah malam bu?

: Tidakji juga dok, Cuma itu kalo tidurka gampangka lagi bangun kalo ada suara saya
dengar, biarpun hanya suara pintu terdorong atau diketuk-ketuk apalagi kalo adami
suara orang yang ngomong-ngomong meskipun pelan apalagi kalo ribut atau orang
menangis dan berteriak, terus kalo sudah bangunma biasanya lamapi baruka bisa tidur
kembali atau kadang bahkan tidak bisama tidur.

DM

: Biasaki mimpi buruk kalo tidurki?

: Tidakji dok

DM

: Ada lagi keluhanta yang lain selain susah tidur bu?

: Iye dok sering berdebar-debar jantungku, terus keringat dinginka, sama gemetar
tanganku

DM

: Sejak kapan itu kita rasakan?

: Sejak 3 tahun belakangan ini dok

DM

: Terus-terus kita rasakan atau kadang- kadang saja?


5

: Kadangji dok, ituji kalo lagi sendirianka dok

DM

: Seringki juga takut atau cemas kita rasa?

: iye dok, biasanya kalo takutka itumi berdebar debar saya rasa jantungku

DM

: Apa kira-kira yang bikin takutki ibu?

: Saya langsung takut kalo dengar ada orang yang menangis atau berteriak dok

DM

: Awalnya bagaimana sampai kita bisa takut begitu?

: Awalnya sepertinya waktu sakit ibuku 3 tahun lalu dok kena penyakit gula DM,
hipertensi, dan jantungnya bermasalah dok terus sempat dirawat dulu di RS Wahidin
, mulai dari situ selalu maka takut, gampangka panik kalo ada orang
menangis atau berteriak, selaluka juga takut kalo terjadi apa-apa sama keluargaku
dan diriku, takut sekalika kehilangan keluargaku dok.

DM

: Oh begitu bu, memang selama ini bagaimana kedekatanta dengan keluarga? Seringki
cerita masalahta sama keluargata?

: Saya dekat sama semua keluargaku dok, terutama sama ibuku saya dekat sekali,
cuma saya jarang cerita masalah pribadi ke keluarga dok, memang dari dulu saya
orangnya agak pemalu dok.

DM

: Ada lagi keluhanta yang lain bu?

: Ituji dok, Cuma nyeri-nyeri ulu hati tapi masih bisaji ditahan sama agak turun nafsu
makanku.

DM

: Ada obat yang pernah kita minum untuk sakitta atau untuk mengurangi
keluhan yang kita rasa? Atau mungkin pernahki ke dokter sebelumnya?

: Tidak adaji dok, ini baru pertama kalinya saya ke dokter, sebelumnya saya
tidak pedulikanji sakitku, tapi belakangan makin sering datang susah tidur sama
ketakutanku dok jadi saya mau tau sakit apakah saya sebenarnya dok?

DM

: Oh iye ibu, nanti ada pemeriksaannya lanjut untuk tau sakitta, jadi kita kesininya
terutama karena susah tidur sama sering takutnya itu ya bu?

: Iye dok

DM

: Oke bu, untuk sekarang cukup dulu pertanyaannya saya yah bu. Semoga cepat
sembuhki ibu. Terima kasih bu.

: iye dok sama-sama.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1.

Penampilan
Tampak seorang pasien perempuan, memakai baju kemeja warna jingga
lengan panjang dengan celana jeans warna hitam, rambut pasien hitam lurus
dan diikat rapi. Perawakan tubuh sedang, wajah tampak sesuai umur.
Perawatan diri baik.

2. Kesadaran
7

Baik
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Tenang
4. Pembicaraan
Lancar, spontan, intonasi biasa
5.

Sikap terhadap pemeriksa


Kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood

: Cemas

2. Afek

: Cemas

3. Keserasian

: Serasi

4. Empati

: Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)


1. Taraf Pendidikan
Pengetahuan dan kecerdasan pasien sesuai taraf pendidikannya.
2.

Daya konsentrasi

3.

Orientasi

4.

: Baik

a. Waktu

: Baik

b. Tempat

: Baik

c. Orang

: Baik

Daya Ingat
d. Daya ingat jangka panjang

: Baik

e. Daya ingat jangka Sendek

: Baik

f. Daya ingat jangka pendek

: Baik

g. Daya ingat jangka segera

: Baik

5. Konsentrasi dan Perhatian

: Baik

6. Pikiran Abstrak

: Baik

7. Bakat Kreatif

: Tidak ada

8. Kemampuan Menolong diri sendiri : Baik


D. Gangguan Persepsi

Halusinasi

: Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada

Depersonalisasi

: Tidak ada

Derealisasi

: Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren.
Isi Pikiran
Preokupasi

: Tidak ada

Gangguan isi piker

: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial

: Baik

2. Uji Daya Nilai

: Baik

3. Penilaian Realitas

: Baik

H. Taraf Dapat Dipercaya


Dapat dipercaya
I. Persepsi
Persepsi (Tanggapan) Tdeentang Diri dan Kehidupannya: Pasien menyadari
dirinya sakit dan butuh pengobatan.
J. Tilikan (Insight):
Tilikan VI Pasien sadar dirinya sakit dan perlu mendapatkan pengobatan.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien datang dengan keluhan utama sulit tidur. Keluhan utama
dirasakan sejak 3 tahun belakangan. Keluhan ini dirasakan tidak tiap hari namun
pasien tidak dapat menentukan waktu khusus gejala ini biasanya terjadi. Pasien juga
mudah terbangun saat mendengar suara dari tetangga, dan setelah terbangun pasien
akan sulit tidur kembali.
Selama ini pasien mengabaikan keluhannya, namun sejak 2 minggu keluhan
pasien bertambah berat dan pasien merasa terganggu sehingga memutuskan untuk
datang berobat ke dokter. Sebelumnya pasien tidak pernah berobat atau pun minum
obat untuk keluhan yang ia rasakan. Pasien juga mengeluh jantungnya sering
9

berdebar-debar, tangan gemetar dan keringat dingin juga pusing. Keluhan ini terjadi
saat pasien merasa takut atau pun cemas. Menurut pengakuan pasien sejak + 3 tahun
yang lalu, ia mulai mudah merasa takut dan cemas terutama saat mendengar suara
orang berteriak atau pun menangis.
Hal ini mulanya dirasakan setelah ibu pasien menderita sakit keras 3 tahun
yang lalu dan diketahui mengiddap penyakit DM, jantung dan hipertensi. Dan ibu
pasien sempat dirawat di RS Wahidin. Sejak saat itu pasien sering merasa khawatir
akan terjadi sesuatu yang buruk pada diri atau pun keluarganya. Karena sifatnya yang
pemalu pasien sering kesulitan untuk menceritakan keadaan yang dialami pada orangorang disekitarnya. Pasien juga mengeluhkan sering terasa nyeri ulu hati dan nafsu
makan menur/xun. Akibat keluhan-keluhan ini pasien sering merasa terganggu dalam
menjalankan aktivitasnya sehari-hari.
Pada status mental didapatkan, tampak seorang pasien perempuan, memakai
baju kemeja warna jingga lengan panjang dengan celana jeans warna hitam, rambut
pasien hitam lurus dan diikat rapi. Perawakan tubuh sedang, wajah tampak sesuai
umur. Perawatan diri baik. Kesadaran baik, prilaku dan aktivitas psikomotor tenang,
pembicaraan spontan dan lancar, intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood cemas, afek
cemas, empati dapat dirabarasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan
tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat baik, pikiran
abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan persepsi tidak ada.
Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa.
Tidak ada preokupasi dan gangguan isi pikir. Pengendalian impuls baik, daya nilai
bzaik, tilikan berupa insight derajat IV dan dapat dipercaya.

EVALUASI MULTI AKSIAL


Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan stetus mental, ditemukan adanya
keluhan sulit tidur, merasa jantung berdebar-debar, tangan gemetar, keringat dingin,
nyeri ulu hati dan penurunan nafsu makan. Pasien juga mengeluh mudah takut dan
cemas saat mendengar ada orang yang berteriak atau menangis. Gejala yang terutama
10

dikeluhkan pasien adalah sulit tidur, saat tengah tertidur dan mendengar suara-suara
pasien juga akan dengan mudah terbangun dan sulit untuk tidur kembali setelahnya.
Hal ini sudah dialami selama 3 tahun dan terjadi cukup sering sehingga
mengakibatkan penderitaan (distress) pada diri pasien serta cukup mengganggu pasien
dalam menjalankan kegiatannya sehari-hari (dissabilitas), karna adanya ciri tersebut
maka dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Dari pemeriksaan status mental hanya didapatkan hendaya dalam penggunaan waktu
senggang sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
bermakna yang dapat mengindikasikan adanya penyakit tertentu yang menyebabkan
gejala yang dialami oleh pasien, sehingga gangguan fungsi organic dapat
dissaingkirkan.
Dari hasil autoanamnesis didapatkan pasein merasa cemas dan ketakutan tentang
keadaan keluarga dan dirinya, pasien juga sering merasa jantungnya berdebar, tangan
gemetar, keringat dingin nyeri ulu hati dan nafsu makan menurun, yang merujuk pada
suatu gejala anxietas. Selain itu pada pasien didapati pula tanda depresi berupa
kesulitan untuk tidur. Namun gejala tidak dirasakan setiap hari sehingga berdasarkan
PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9)
Aksis II
Pasien memiliki hubungan interpersonal yang cukup baik dengan orang disekitarnya,
walaupun pasien seorang yang pemalu sehingga tidak memenuhi salah satu ciri
keperfribadiannya sehingga ciri kerperibaidan tidak khas.
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Masalah kesehatan ibunya, yang membuat pasien sering merasa takut akan terjadi hal
yang buruk pada diri maupun keluarganya.

Aksis V
GAF = 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.

DAFTAR MASALAH
11

A. Organo Biologik:
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat ketidak
seimbangan neurotransmitter, maka dari itu pasien memerlukan farmakoterapi
B. Psikologi:
Ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasein memerlukan psikoterapi untuk
menghilangkan gangguan anxietas.
C. Sosiologi:
Ditemukan adanya hendaya sosial ringan (+) sehingga memerlukan sosioterapi.

PROGNOSIS
Bonam (baik)

Faktor Pendukung:
Faktor stressor jelas
fKemauan diri untuk sembuh dari penyakit yang diderita
RPM ( Riwayat Pre Morbid) baik
Memiliki kemampuan finasial untuk berobat

Faktor penghambat:
Saat ini stressor masih berlangsung
RENCANA TERAPI
A.

Psikofarmakoterapi:
Clobazam 10 mg 1-0-0

B.

Psikoterapi Suportif
Ventilasi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.

Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya,
agar pasien memahami cara menghadapinya, sarta memotivasi pasien agar
tetap rutin minum obat.
Sosioterapi

12

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien


tentang ganggua yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial
dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan
pasien serta melakukan kunjungan berkala.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum dan perkembangan penyakit serta menilai efektifitas
obat yang diberikan.
DISKUSI
Gangguan jiwa adalah sindrom atau pola prilaku atau psikologik
seseorang yang secara klinik cukup bermakna dan yang secara khas berkaitan
dengan suatu gejala penderitaan (distres) atau hendaya (impairment/disability)
dalam satu atau lebih fungsi yang penting dari manusia. Disfungsi itu tidak
semata-mata terletak di dalam hubungan antara orang itu denga masyarakat.
Gangguan non-psikotik adalah salah satu jenis gangguan jiwa yang tidak
memenuhi kriteria sebagai gangguan jiwa psikotik yaitu adanya hendaya dalam
pekerjaan, hendaya dalam sosial, dan hendaya dalam waktu senggang. Gangguan
campuran anxietas dan depresi merupakan penyakit tersendiri dan dinamakan
demikian karena secara bersamaan didapati gejala-gejala depresi dan anxietas
pada penderita.
Anxietas merupakan satu keadaan yang ditandai oleh rasa khawatir
disertai dengan gejala somatic yang menandakan suatu kegiatan berlebihan dari
susunan saraf autonomic (SSA). Anxietas merupakan gejala yang umum tetapi
non-spesifik yang sering merupakan satu fungsi emosi.
Gangguan Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang
jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadiaan tidak
membahayakan. Selain itu, dapat juga oleh sebab lain (dari diri individu itu
sendiri) seperti perasaan akan adanya penyakit, dan ketakutan akan perubahan
bentuk badan. Untuk mendiagnosis Gangguan Anxietas, pasien biasanya
menghadapi objek atau situasi yang merupakan penyebab munculnya anxietas
dengan rasa terancam atau bahkan menghindarinya. Dan biasanya pasien
memberikan gejala-gejala peningkatan aktifitas saraf simpatis seperti berkeringat,
tegang belakang leher, berdebar-debar, tremor, dan napas menjadi cepat.

13

14